《The Lancet Primary Care》：Effectiveness of the Responses to Illness Severity Quantification (RISQ) system versus standardised malnutrition treatment on mortality in acutely malnourished children treated in a community-based nutrition programme in Ngouri, Chad (CRIMSON): a multicentre, cluster-randomised trial
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背景：在资源有限的环境中，参与社区营养计划的受试者死亡率较高。基于证据的决策支持可能改善结局。疾病严重程度量化响应（Responses to Illness Severity Quantification, RISQ）系统包括一个疾病严重程度评分
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背景：在资源有限的环境中，参与社区营养计划的受试者死亡率较高。基于证据的决策支持可能改善结局。疾病严重程度量化响应（Responses to Illness Severity Quantification, RISQ）系统包括一个疾病严重程度评分和护理建议，以补充常规护理。本研究旨在评估RISQ对死亡率及护理过程的影响。
方法：在这项多中心、整群随机对照试验中，乍得Ngouri地区参与国家营养计划的34个符合条件的社区卫生中心被按单层随机分配（1:1）至RISQ组或常规护理组。无法实施盲法。符合条件的受试者为6–59月龄、患有急性营养不良（中上臂围<125 mm或水肿或两者兼有）且获得父母或照护者同意的儿童。主要结局为60天计划内死亡率，定义为参与营养计划期间以及计划出院或入组后60天二者中较早时间点之前发生的死亡。预设的主要分析为采用最小信息先验的改良意向性治疗贝叶斯分析，纳入所有已知主要结局状态的计划入组记录。该模型调整了12个月基线期各群组的特异性死亡率，并估计了调整后比值比（adjusted odds ratio, aOR）、其95%可信区间（credible interval, CrI）及获益的后验概率。本研究已在ClinicalTrials.gov注册（NCT06123390），且已完成。
结果：34个群组中，17个被分配至RISQ组，17个至常规护理组。2023年9月11日至2024年9月10日期间，共纳入10 846名受试者的14 677次计划入组（7178次入组来自常规护理群组，7501次来自RISQ群组），较预期的20 000次计划入组低26.6%。14 671次计划入组（8308次[56.6%]为女性，6363次[43.4%]为男性；无缺失数据）对应的10 839名受试者接受了分配的干预。入组时受试者平均年龄为17.1个月（标准差9.2），中位随访及计划内持续时间均为29天（四分位距29–43）。主要结局数据来自14 665次（99.9%）入组，其中RISQ群组的7494次入组中发生35例（0.5%）死亡，常规护理群组的7171次入组中发生59例（0.8%）死亡。主要分析估计RISQ组较常规护理组死亡率更低的后验概率为96.2%（aOR 0.58 [95% CrI 0.30–1.06]）。
解释：在该社区营养计划中，RISQ系统显示出降低死亡率的高概率。需进一步评估以确认其普适性。
资助：增强学习与研究人道主义援助（Enhancing Learning and Research for Humanitarian Assistance）。
论文解读
一、研究背景与问题
在资源有限的环境中，急性营养不良是儿童死亡的重要危险因素，住院死亡率常超过5%，且近半数死亡发生在入院后48小时内。世界卫生组织（WHO）倡导通过改善监测和及时转诊来降低此类死亡，但现有工具如WHO儿童疾病综合管理（Integrated Management of Childhood Illness, IMCI）危险征象在社区层面的随机对照试验中未显示明确的死亡率获益。其他严重程度评分工具多用于住院或特定疾病场景，且缺乏随机试验验证。在此背景下，研究人员开发了疾病严重程度量化响应（RISQ）系统，该系统包含一个由心率、呼吸频率、呼吸用力、血氧饱和度、氧输送、体温和意识水平七项组成的评分（范围0–28分），并配套评分匹配的护理建议和记录表单。鉴于乍得5岁以下儿童死亡率高达10%，人道主义医疗组织ALIMA与当地合作实施了优化急性营养不良治疗（OptiMA）计划。为评估RISQ系统在社区卫生中心这一首诊场景中对死亡率及护理过程的影响，研究团队开展了CRIMSON整群随机对照试验。
二、研究设计与主要技术方法
本研究为多中心、整群随机对照试验，在乍得Ngouri地区的34个社区卫生中心开展，按1:1随机分配至RISQ干预组或常规护理组。研究包含12个月基线期、2个月导入期和12个月干预期三个阶段。主要技术方法包括：使用多模态脉搏血氧仪（Rad-G；Masimo）统一测量生命体征；基于贝叶斯统计框架的改良意向性治疗分析，采用最小信息先验，以计划入组为分析单位，模型纳入群组随机截距并调整基线期群组特异性死亡率；采用Weibull生存模型、混合效应逻辑回归和泊松回归分析次要结局；通过社区追踪程序补充失访受试者的生命状态信息。样本队列来源于ALIMA运营的OptiMA营养计划中的社区卫生中心，受试者为6–59月龄急性营养不良儿童。
三、研究结果
主要结局：主要结局为60天计划内死亡率。在14 665次（99.9%）已知主要结局的计划入组中，RISQ群组发生35例（0.5%）死亡，常规护理群组发生59例（0.8%）死亡。主要分析估计RISQ组死亡率更低的后验概率为96.2%（aOR 0.58 [95% CrI 0.30–1.06]），未调整分析的后验概率为97.3%（未调整OR 0.51 [95% CrI 0.25–1.01]）。
次要结局：住院后48小时内死亡在RISQ群组发生9例（1.2‰），常规护理群组发生17例（2.4‰），对应95.7%的获益后验概率（aOR 0.54 [95% CrI 0.21–1.10]）。住院率方面，RISQ群组住院293次（39.1‰），常规护理群组住院430次（59.9‰），获益后验概率为95.7%（aOR 0.66 [95% CrI 0.39–1.07]）。事后分析显示，住院死亡率在RISQ群组为18例（2.4‰），常规护理群组为40例（5.6‰），获益后验概率达99.5%（aOR 0.41 [95% CrI 0.16–0.80]）。
亚组分析：按性别、中上臂围（MUAC）和入院类型分组未发现交互作用（贝叶斯因子<3），但年龄亚组显示RISQ在1岁及以上儿童中获益更显著（后验概率98.6%）。
护理过程与实施保真度：RISQ群组重复评估发生252次（3.0%），常规护理群组仅4次（<0.1%）；RISQ群组转诊至医院159次（1.9%），常规护理群组213次（2.6%）。RISQ表单评分计算依从性为99.9%（8534/8541），评分计算错误率仅为2.8%（171/6066）。未发生与研究相关的严重不良事件。
四、讨论与结论
研究人员认为，RISQ系统的作用机制可能在于改善临床医生对患病与健康儿童的鉴别能力，从而更准确地识别有恶化风险的儿童并及时转诊，同时做出安全的出院决策。这一假设得到住院率降低这一发现的支持。研究存在若干局限性：无法实施盲法可能造成污染并低估效应；实际入组数较预期低26.6%降低了估计精度；60天计划内死亡率的结局定义较为务实；部分基线变量（如性别、种族）未记录，慢性疾病状态在组间不平衡；主要结局的95% CrI包含1，但后验概率达96.2%，这一表面矛盾在既往类似试验中亦有出现。研究优势包括均衡的随机化、群组间地理分隔减少污染、近乎完整的随访、基线死亡率调整以及高实施保真度。结论为：RISQ系统在该社区营养计划中显示出降低死亡率的高概率，在该场景下每治疗282名受试者即可挽救一条生命。需进一步评估以确认其在其他门诊场景及住院治疗中的普适性。
