角膜屈光微透镜取出术的楔形技术

《JCRS Online Case Reports》：Wedge technique for keratorefractive lenticule extraction

　　

角膜屈光透镜取出术是屈光手术领域的最新进展。透镜分离过程中遇到的困难及相关并发症，如透镜撕裂、切口过度延伸、盖瓣撕裂或残余透镜碎片等，在初学者的操作或较薄的透镜中发生率可能增加。通过优化设备能量参数并确认透镜完全分离后再进行取出，可以避免这些并发症。我们描述了一种透镜分离技术，以促进完全分离和顺利取出。在完成前部层间分离后，在后部透镜分离过程中会保留一小块组织楔未被分离。这提供了足够的反向阻力，使得在后续手术操作期间能够固定透镜，避免非预期的移动。该技术不需要额外的学习曲线，在初学者操作和薄透镜中同样有效。

角膜屈光透镜取出术是屈光医生武器库中的最新工具。多项出版物报告了其安全性、有效性和屈光结果的可预测性与飞秒激光辅助激光原位角膜磨镶术相当。手术过程包括飞秒激光照射以在基质层内形成透镜，随后将其与周围基质分离，并通过角膜切口取出。透镜的手动取出必须极其小心，因为操作不当可能导致并发症。人们已描述了不同的手术技术改良，以简化透镜分离和取出的过程。我们描述了另一种透镜分离技术，以促进完全分离和顺利取出。

手术技术：本干预研究在南印度的一家三级眼科医院进行。根据《赫尔辛基宣言》原则，征得所有参与者的书面知情同意，并获得伦理委员会批准（注册号：ECR/934/Inst/TN/2017）。

研究纳入年龄大于18岁且屈光不正稳定的患者（1年内显性屈光球镜等效变化不超过0.25D），接受角膜屈光透镜取出术矫正近视或近视性散光。

排除标准如下：术前角膜厚度不足（小于500 μm）或透镜取出后残余基质床厚度低于280 μm的眼；角膜地形图异常，包括圆锥角膜或透明边缘变性；角膜瘢痕；妊娠期；以及眼部合并症。

术前和术后6周随访时进行以下检查：未矫正远距离视力和矫正远距离视力测量、主观验光、裂隙灯生物显微镜检查、眼底评估和角膜地形图检查。进行角膜地形图检查前1周和3周分别停用软性接触镜和硬性接触镜。

手术使用以下两种飞秒激光平台之一进行：小切口透镜取出术在Visumax 500激光系统上进行；角膜透镜取出术用于高级屈光矫正在Femto LDV Z8上进行。手术由7位屈光医生进行，他们对角膜屈光透镜取出术经验较少或无经验，在一名有超过10年经验的资深屈光医生监督下进行。

手术在表面麻醉下，采取无菌预防措施进行。在适当对接和精确居中后，飞秒激光创建了劈裂平面，包括后部透镜切口、透镜侧切口、前部透镜切口和切口切口。此外，在CLEAR平台上还创建了后部和前部角膜排气切口。

打开切口后，依次确定前部和后部透镜平面。停止标志允许通过注意到已分离和未分离部分交界处对侧向移动的阻力来正确识别平面。扩大前部劈裂平面，完成前部透镜表面从头到尾的分离。楔形分离技术使后部透镜平面的分离更为容易。将分离器引入后部劈裂平面，在下方完成分离（以右眼为参考，从270度到180度以及270度到330度）。保留一小块楔形区域未分离（330度到30度），随后在两侧完成上方分离（30度到90度以及180度到90度）。

未分离的楔形部分作为锚定点，在分离上半部分（180度到90度）时允许手术操作产生反向牵引力。这防止了自由分离区域滚动或折叠，从而通常会妨碍进一步的分离过程。最后分离楔形部分，然后用显微镊取出已分离的透镜。评估透镜的完整性，以排除囊袋内是否有残余碎片。

术中对手术分离和随后取出的难易程度，以及手术操作过程中透镜非预期移动的发生率进行了评估。记录了透镜局部附着点或残余透镜碎片的存在情况。

术后用药方案包括：激素眼药水（L- pred 0.5%）递减剂量使用1个月，左氧氟沙星0.5%眼药水每天4次使用1周，润滑眼药水每天4次使用3个月。

结果：129名患者的250只眼接受了角膜屈光透镜取出术，采用楔形分离技术（60名患者的115只眼接受CLEAR，69名患者的135只眼接受SMILE）。平均矫正球镜等效为?2.35 ± 0.65 D，平均透镜厚度为54.65 ± 12.10 μm。分离过程中未报告透镜折叠或滚动。5只眼在透镜取出时出现初期困难，因为尝试取出前楔形部分的分离未完全完成。然而，一旦分离了透镜的局部附着点，便实现了自由透镜取出。未观察到残余透镜碎片，取出时确认了透镜完全取出。所有医生均未遇到手术技术方面的困难。

讨论：角膜屈光透镜取出术允许在无瓣膜结构的情况下进行屈光矫正，从而提供更高的生物力学稳定性并降低干眼发生率。然而，学习曲线较长，已描述了与透镜取出相关的独特并发症。人们已描述了多种用于高效透镜取出和改善手术结果的技术。

Chung的摆动技术和透镜成形术显示，特别是在低度近视矫正和较薄组织中，存在透镜分离不完全和透镜碎片撕裂的发生率。Jacob等人描述的顺序分段终端透镜侧切口分离技术涉及中央分离后部平面，同时保留一条薄的周边缘至最后。然而，在某些情况下使用透镜成形术技术进行最后一段分离存在困难。完整的最后一段包括位于角膜侧切口下方的右上缘。

我们的技术通过更理想的位置（对于右手法师，位于中央左象限）放置楔形部分来克服这一局限性，使手术操作更加简便。此外，创建并随后分离单个未分离楔形部分，相比于多个分段，会花费更少的时间且更容易操作。完整的楔形部分允许在直到最后时刻固定透镜而不产生非预期移动，从而实现光滑完整的分离过程。对于右手法师，楔形部分位于左侧，反之亦然。此外，放置沿水平平面，而非Jacob所描述技术中的切口下方。这两个因素共同贡献了手术操作时更大的简便性。楔形部分的宽度为2个时钟小时，即使在可能沿劈裂线自发分离的薄透镜中也能提供足够的锚定。此外，它也不会过大，从而在最后一步需要过度的分离和操作，导致已分离透镜产生非预期移动。

本研究存在一定局限性，包括研究设计。如果采用对侧对照设计，即一只眼采用传统方法分离，另一只眼采用楔形分离技术的角膜屈光透镜取出术，将能提供更宝贵的结果。此外，所有手术均由对角膜屈光透镜取出术经验很少或无经验的医生进行。来自经验丰富的医生的额外输入，以确定相对于传统分离的真实优势，将更为可靠。

随着全球范围内透镜取出手术发生率的增加，一种定义明确的透镜分离技术能够提供更加一致的结果，特别是在培训初学者时。避免视光显著并发症，如残留透镜碎片或因过度手术操作导致的视力恢复延迟。总之，楔形分离技术用于透镜分离，对所有屈光度矫正均有效，即使在初学者手中也能实现安全的手术取出。

已知内容：角膜屈光透镜取出术因其无瓣膜方法，学习曲线比激光原位角膜磨镶术更陡峭。对于初学者和较薄透镜，正确识别透镜平面并进行后续分离是具有挑战性的步骤。

本文新增内容：我们描述了一种透镜分离技术，不会产生透镜位移或未分离透镜的折叠。这允许对所有屈光度矫正进行安全的透镜取出。