《Frontiers in Tropical Diseases》：Temporal trends in dengue incidence and mortality across surveillance case classifications: a 13-year analysis from Davao City, Philippines
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**摘要**
**引言：** 登革热仍是菲律宾面临的重大公共卫生挑战，该国常规监测系统将报告病例分为疑似、可能或确诊三类。尽管这些分类被广泛用于监测疾病负担，但其对长期流行病学趋势和死亡模式解读的影响仍不明确。本研究考察了菲律宾达沃市13年间不同监测病例分类
**摘要**
**引言：** 登革热仍是菲律宾面临的重大公共卫生挑战，该国常规监测系统将报告病例分为疑似、可能或确诊三类。尽管这些分类被广泛用于监测疾病负担，但其对长期流行病学趋势和死亡模式解读的影响仍不明确。本研究考察了菲律宾达沃市13年间不同监测病例分类下登革热发病率与死亡率的时间趋势。
**方法：** 本研究为回顾性观察性研究，使用2012年1月至2024年12月期间从菲律宾综合疾病监测与应对系统（PIDSR）收集的登革热监测数据。报告病例根据国家监测定义分为疑似、可能或确诊三类。年度登革热发病率与死亡率按每10万人口计算，时间趋势采用Mann–Kendall趋势检验进行评估。
**结果：** 研究期间共报告81,075例登革热病例，其中疑似59,021例，可能20,559例，确诊1,495例。确诊登革热发病率随时间呈显著上升趋势（p = 0.003），而可能病例（p = 0.855）和疑似病例（p = 0.059）的发病率无显著时间趋势。确诊登革热发病率上升趋势在各国会选区、年龄组和性别中均一致观察到。各监测分类下的登革热死亡率均无显著时间趋势（疑似p = 0.089，可能p = 0.242，确诊p = 0.282）。报告的登革热死亡病例多数发生在可能和疑似病例中，其中可能病例的累计病死率最高（0.89%）。
**结论：** 监测分类捕捉了登革热发病率与死亡率的不同流行病学模式。在低中等收入国家（LMIC）环境中，监测系统在不同诊断确定性水平下运行，纳入可能和疑似病例分类可为监测趋势和死亡模式提供超越实验室确诊病例的额外洞察。
**达沃市登革热监测分类与时间趋势解读：一项为期13年的城市流行病学分析**
**一、研究背景与问题提出**
登革热是一种经蚊媒传播的病毒性疾病，在全球热带和亚热带地区构成重大公共卫生威胁，其临床谱从自限性发热性疾病到伴有血浆渗漏、出血、器官功能障碍乃至死亡的严重疾病不等。近几十年来，受城市化、人口增长、气候变率和蚊媒栖息地扩展等因素驱动，登革热负担显著增加。仅2024年，全球报告了超过1,300万例登革热病例和8,700余例死亡。菲律宾是东南亚受登革热影响最为严重的国家之一，周期性暴发给医疗和公共卫生系统带来巨大压力。达沃市作为菲律宾最大且城市化进程最快的城市之一，全年均存在登革热持续传播，并在雨季出现周期性增加。
在菲律宾，登革热被列为国家法定报告传染病，符合国家监测定义的病例须通过菲律宾综合疾病监测与应对系统（PIDSR）上报。达沃市PIDSR接收来自公立和私立医疗机构的报告，并依据既定的临床、流行病学和实验室标准将病例分为疑似、可能和确诊三类。尽管这些监测分类在疾病监测和报告中发挥重要作用，但其长期时间模式及其与死亡率的关联尚未在较长的监测周期内得到全面考察。
既往研究虽已描述菲律宾登革热的流行病学特征，包括时间趋势、疾病负担和死亡模式，但以监测数据为基础的研究主要聚焦于描述监测趋势和疾病负担，对不同监测病例分类如何影响长期时间趋势和死亡率解读的讨论有限。鉴于疑似、可能和确诊三类病例代表不同的诊断确定性水平，分别考察这些监测分类可为常规登革热监测数据的解读提供额外信息。因此，研究人员利用达沃市2012年至2024年共13年间的81,075例PIDSR系统报告数据，旨在描述不同监测病例分类下登革热发病率的时间趋势、人口学和地理分布特征，并考察监测系统内的死亡模式。
**二、研究设计与核心发现**
研究人员开展了一项回顾性观察性研究，纳入2012年1月1日至2024年12月31日期间达沃市PIDSR数据库中的登革热监测记录。该数据库最初包含81,192条报告，经数据清理排除117条关键变量严重缺失的记录后，最终分析数据集包含81,075条通知。作为达沃市官方城市监测数据库，该数据集代表了覆盖全市医疗体系的常规登革热监测结果。研究变量包括监测病例分类、年龄组（<15岁或≥15岁）、性别、居住国会选区、住院状态及临床结局（存活或死亡）。值得注意的是，超过90%的各分类报告病例均有住院记录，表明不同分类患者接受了相近水平的临床关注。
核心分析结果显示，确诊登革热发病率在研究期间呈显著上升趋势（Mann–Kendall检验，p = 0.003），而可能病例（p = 0.855）和疑似病例（p = 0.059）无显著时间趋势。这一确诊发病率的上升在三个国会选区、两个年龄组和两个性别亚组中得到一致性验证。死亡率方面，各监测分类的登革热死亡率均无显著时间趋势。累计病死率（CFR）分析显示，可能病例的CFR最高（0.85%），其次为确诊（0.67%）和疑似病例（0.26%）。然而由于疑似和可能病例在总报告病例中占绝大比例，监测系统内记录的大多数登革热死亡发生在疑似和可能病例中。这一发现表明，仅关注实验室确诊数据可能低估常规监测系统内记录的不良结局。
**三、主要关键技术方法**
本研究的主要方法包括：其一，依托达沃市PIDSR常规被动监测系统获取2012–2024年全量报告数据，该数据由市流行病学与监测部门（CESU）协调汇集辖区内所有注册疾病报告单位的通知；其二，采用Mann–Kendall非参数趋势检验评估年度发病率与死亡率的时间趋势，该方法不要求正态性假设，适用于流行病学率的时间序列分析；其三，计算各监测分类的累计病死率以刻画死亡率特征，并依据住院状态进行分层分析。所有统计分析使用R version 4.4.1完成。
**四、研究结果详解**
**4.1 按监测病例分类的登革热报告特征**
2012年至2024年间，达沃市共报告81,075例登革热通知，其中疑似59,021例，可能20,559例，确诊1,495例，疑似病例占监测期绝大多数通报。所有监测分类中，15岁以下个体占报告病例的59.4%–62.7%，男性略多于女性（占51.2%–52.2%）。地理分布上，第一国会选区贡献了最大比例的疑似（42.5%）和可能（43.6%）通报，而确诊通报在三个国会选区中的分布相对均匀。各监测分类的住院率均超过90%。
**4.2 按监测病例分类的登革热发病率时间趋势**
Mann–Kendall检验显示，全市确诊登革热发病率在研究期间显著上升（p = 0.003），可能病例发病率保持稳定（p = 0.855），疑似病例呈下降倾向但未达统计学显著性（p = 0.059）。这一结果明确表明，不同监测分类的发病率呈现截然不同的时间模式。
**4.3 确诊登革热发病率的选区特定趋势**
由于确诊登革热是唯一呈现显著全市时间趋势的分类，后续分析聚焦其地理分布。三个国会选区的确诊登革热发病率均呈显著上升趋势：第一选区（p = 0.005）、第二选区（p = 0.016）和第三选区（p = 0.002），表明全市确诊发病率的上升并非局限于特定区域，而是具有广泛的地理一致性。
**4.4 确诊登革热发病率的年龄和性别趋势**
确诊登革热发病率在<15岁（p = 0.005）和≥15岁（p = 0.014）年龄组中均显著上升；在女性（p = 0.005）和男性（p = 0.003）中也均显著上升。这种跨年龄和性别分层的一致性提示，观察到的发病增长广泛存在于整个人群，而非局限于特定人口学亚群。
**4.5 登革热死亡率时间趋势**
研究期间各监测分类的登革热死亡率均无显著时间趋势（疑似p = 0.089，可能p = 0.242，确诊p = 0.282）。尽管疑似病例死亡率呈下降倾向，但未达到统计学显著性。然而，按年分布的死亡构成在各监测分类间存在差异：多数年份中，可能和疑似病例占据死亡的大多数，而确诊病例在报告的登革热死亡中所占比例始终较小。
**4.6 按监测病例分类的累计病死率**
全研究期间累计病死率（CFR）显示，可能病例的CFR最高（0.85%），其次为确诊（0.67%）和疑似（0.26%）病例。按住院状态分层后，住院患者中各分类CFR依次为可能0.89%、确诊0.72%、疑似0.29%；非住院患者各分类CFR均较低，且非住院确诊通报无死亡记录。几乎所有死亡均发生在住院患者中。
**五、讨论总结与结论翻译**
**讨论部分总结：** 研究人员指出，确诊登革热发病率的显著上升可能综合反映了传播动态变化、诊断检测可及性扩大、实验室能力提升及监测实践加强等因素。2024年国家登革热监测指南正式认可NS1抗原阳性作为实验室确诊标准之一，由于该更新发生在研究期末段，对13年长期趋势的影响可能有限，但可能对末年的分类分布有所贡献。COVID-19大流行期间的登革热通报下降与流动限制、停学、就医行为改变及监测服务中断有关，而随后发病上升可能反映疫后人群流动性恢复和病例检出改善；但确诊发病率的长期上升趋势在大流行期后依然存在，提示该模式难以仅用大流行效应解释。可能病例在死亡中的显著贡献值得关注——在确诊检测可及性不均的登革热流行环境中，可能病例分类可捕获实验室确诊数据中代表性不足的临床相容登革热病例。然而，常规监测系统固有的分类偏倚和验证偏倚需要被认识到：重症患者可能更易接受确诊检测而被归为可能或确诊，轻症或检测受限者则保持疑似分类，这些因素可能同时影响观察到的趋势和病死率差异。本研究受限于被动监测数据的既有缺陷，包括低报、迟报和错分，且缺乏详细临床信息，无法对死亡病例进行临床验证或评估替代诊断。尽管如此，纳入13年间全部报告病例的整体设计为大型城市流行区的登革热监测格局提供了全面评估。
**结论翻译：** 监测病例分类在常规登革热监测系统中捕捉到了不同的流行病学模式。在低中等收入国家（LMIC）环境中，监测系统在不同诊断确定性水平下运行，纳入可能和疑似病例分类可为监测趋势和死亡模式提供超越仅依赖实验室确诊病例的额外洞察。这些发现强调了在监测病例分类和不同诊断确定性水平的背景下解读登革热监测数据的重要性。
