《Frontiers in Neurology》：Non-pharmacological interventions for cognitive function improvement in patients with Alzheimer's disease: a best evidence summary
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目的：本研究旨在系统检索、分析和综合关于改善阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）患者整体认知功能的非药物干预证据，为选择和优化这些干预措施提供循证依据。
方法：本综述遵循PRISMA-ScR指南和JBI范围综述框架。研究人员采用PI
目的：本研究旨在系统检索、分析和综合关于改善阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）患者整体认知功能的非药物干预证据，为选择和优化这些干预措施提供循证依据。
方法：本综述遵循PRISMA-ScR指南和JBI范围综述框架。研究人员采用PIPOST框架构建循证问题。采用“5S”模型系统检索了从建库至2026年1月30日的数据库和专业平台。对纳入研究进行质量评价；提取、综合、分级符合标准的证据，并确定推荐级别。
结果：经过严格的文献筛选策略，共纳入15项研究，包括1项指南、7项专家共识、6项系统评价和1项随机对照试验。共总结出18条最佳证据，分为六个维度：认知训练（cognitive training, CT）与数字疗法、神经调控技术、运动干预、生活方式与怀旧疗法干预、音乐与感觉刺激、针刺与联合干预。
结论：本研究整合了改善阿尔茨海默病患者整体认知功能的非药物干预最佳证据，为临床实践提供了参考。临床医务人员应根据实际临床场景和患者个体情况选择合适的干预措施，并在实施过程中加强质量控制。
2 材料与方法
2.1 研究问题构建
本研究采用JBI循证卫生保健中心的PIPOST模型构建循证问题。P（Population）为确诊为阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）的患者；I（Intervention）为改善整体认知功能的方法，包括经颅直流电或磁刺激、运动、认知干预、数字疗法、饮食、心理社会干预、音乐、怀旧疗法、中医药疗法、针刺等；P（Professional）为参与AD患者照护与康复的医生、护士、康复治疗师、神经心理测评师及社会工作者；O（Outcome）以简明精神状态量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）、蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）和阿尔茨海默病评定量表-认知分量表（Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale, ADAS-Cog）作为结局指标；S（Setting）包括医院、社区医疗机构及居家养老场所；T（Type of Evidence）涵盖临床指南、专家共识、最佳实践、证据总结、Meta分析、系统评价及随机对照试验。
2.2 检索策略
本研究基于Alper和Xing提出的“5S”模型，按照“自上而下”原则分层检索。检索范围包括四类权威资源：国际临床指南与专业学会平台（如BMJ Best Practice、UpToDate、GIN、NICE、RNAO、ADI、JBI）；国际学术数据库（PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、Web of Science）；中文指南平台（医脉通）；中文文献数据库（CNKI、万方、维普、CBM）。此外，通过Cochrane CENTRAL和Google Scholar检索灰色文献，并对纳入研究的参考文献进行滚雪球检索。检索时限为建库至2026年1月30日。检索词由双语研究人员共同制定，结合主题词与自由词，并依据各数据库标引特点进行调整。以PubMed为例，针对人群、干预和文献类型分别构建检索式，最终用AND连接。
2.3 纳入与排除标准
纳入标准包括：（1）处于痴呆阶段的AD患者，或从混合人群中提取的AD痴呆亚组数据；（2）符合NINCDS-ADRDA或修订版NIA-AA诊断标准，优先支持生物标志物证据；（3）结局指标包括MMSE、MoCA、ADAS-Cog等国际公认的整体认知评定量表；（4）证据类型包括指南、共识、最佳实践、证据总结、Meta分析、系统评价和随机对照试验。排除标准包括：存在严重方法学缺陷、信息不完整或重复发表、过时版本或指南解读、非中英文文献、无法获取全文或干预及结局指标的研究。
2.4 证据质量评价
由两名研究人员独立评价纳入研究质量，并在讨论或咨询第三方后解决分歧。指南采用AGREE II工具评价，依据六个领域标准化百分比评定A级、B级或C级，组内相关系数（ICC）用于评估评价者间信度。专家共识采用JBI相应评价工具。系统评价采用AMSTAR-2工具，包含16个项目，其中7个为关键条目，结果可信度分为高、中、低、极低。随机对照试验采用Cochrane手册偏倚风险评估工具，对各条目判定为低风险、高风险或不清楚。
2.5 数据提取
按照PRISMA-ScR指南（条目11），采用结构化数据提取表，提取内容包括文献基本特征（第一作者或机构、发表年份、证据来源）、证据类型、研究人群与临床状况、干预类型与实施细节、实施场所。所有推断和简化数据均明确记录，以确保数据一致性和完整性。
2.6 证据综合与分级
数据提取完成后，由第一作者和第二作者交叉核对并整合证据。对于多源证据，若结论相同则采用最专业简洁的意见；若内容重叠或互补则合并为统一描述；若矛盾则依据预先设定的评价工具，优先选择方法学质量最高者，其次选择权威期刊的最新发表。证据等级按JBI 2014预分级系统分为1～5级，其中1级最高，5级最低。
2.7 推荐意见形成
推荐强度并非仅由证据等级决定，而是依据JBI FAME结构，从可行性（Feasibility）、适宜性（Appropriateness）、有意义性（Meaningfulness）和有效性（Effectiveness）四个维度综合判断，并结合利益与风险、资源成本、患者偏好和本地临床情境。最终确定A级（强推荐）或B级（弱推荐）。2026年3月举行专家论证会，由7名成员（5名核心研究成员、1名资深临床护士、1名神经科背景副主任护师）参与。专家独立对每条证据按1～5分评分，采用Kendall协和系数（W）检验评分一致性，并计算各条目通过率。对于存在分歧或资源受限的条目，根据医院人员配置、信息化基础、患者数字技能及科室工作流程进行调整；若讨论后仍未达成共识，由组长结合证据等级与临床需求作出决定。
3 结果
3.1 检索结果与纳入文献基本特征
初步检索获得2235条记录，经两阶段独立筛选后，分别保留1504篇和766篇，两阶段Kappa值分别为0.991和0.915，一致性良好。手工补充3篇后，最终纳入15篇文献，其中1篇指南、7篇专家共识、6篇系统评价、1篇随机对照试验。文献来源包括UpToDate、CNKI、万方、PubMed等。
3.2 纳入文献质量评价
1篇指南（日本神经学会，2017）的ICC为0.920（95% CI 0.813～0.966），六个领域标准化百分比均≥60%，总体质量为A级。7篇专家共识中，1篇所有条目均评价为“是”，其余6篇仅条目6（是否与既往文献存在不一致）评价为“不清楚”，其余均为“是”。6篇系统评价质量差异较大：2篇为高质量（Li等、Zhang等），1篇为中等质量（Xue等），其余3篇为低或极低质量，主要问题包括未预先制定研究方案、未评估偏倚影响、未充分解释异质性等。1篇随机对照试验因非药物干预特征难以对参与者实施盲法，判定为高风险；分配隐藏描述不足，判定为不清楚；其余条目均为低风险。
3.3 临床评价与推荐结果
最终纳入15篇文献，共提取7项1级证据和11项5级证据，综合形成18条证据。基于FAME框架及专家组审议，确定10条A级推荐，8条B级推荐。Kendall协和系数W为0.562（P<0.001），表明专家评分基本一致。证据2和证据7通过率为85.71%，其余均为100%。部分证据因设备可及性、患者接受度或方法学缺陷被降级，但仍保留并注明适用范围。
3.4 最终证据描述与综合
研究形成18条最佳证据，涵盖六个维度：认知训练与数字疗法（证据1～4）、神经调控技术（证据5～8）、运动干预（证据9～11）、生活方式与怀旧干预（证据12～13）、音乐与感觉刺激（证据14～15）、针刺与综合干预（证据16～18）。每条证据均标注证据等级和推荐级别。例如，认知训练和认知刺激为A级推荐；数字疗法因证据等级较低且需验证列为B级；rTMS为A级推荐；tDCS不建议单一使用，列为B级；γ-tACS（40 Hz）可作为家庭干预，列为B级；针刺相关证据中，单纯针刺为B级，联合头腹针也因偏倚风险列为B级。
4 讨论
4.1 认知靶向干预是改善AD患者认知功能的核心
认知训练和数字疗法是基础干预方法。证据1～4表明，这些方法对AD患者整体认知具有显著非药物效应，主要针对记忆、执行功能、注意和社会认知等核心受损领域。干预形式包括认知训练（CT）、认知数字疗法、计算机辅助认知康复（CACR）和认知刺激疗法（CST）。其潜在机制可能涉及微生物-肠-脑轴、脑功能连接增强和可塑性增强等。数字疗法通过多领域自适应训练改善整体及特定认知域功能；CACR可在家庭或社区场景中利用电子设备提供个性化训练，并能与针刺结合提高效果。认知训练和认知刺激分别通过针对性训练和团体活动改善认知。上述干预适用于多种场景，但认知数字疗法目前仅有专家共识支持，仍需高质量临床试验和客观影像学指标进一步验证。神经调控技术是核心非侵入干预，主要包括重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）和40 Hz伽马经颅交流电刺激（γ-tACS）。三者均被证实可有效改善AD整体认知。其中rTMS是AD痴呆期首选非侵入干预，适用于60岁以上轻中度AD患者，以左或双侧背外侧前额叶（DLPFC）为首选靶点，通常采用高频刺激。tDCS通常采用左侧DLPFC阳极刺激，但不推荐单独应用。40 Hz γ-tACS可减少Aβ和tau蛋白沉积并修复胆碱能传递，适合家庭使用。目前相关研究仍有限，未来需加强家庭监督和远程监管。
4.2 运动与生活方式干预是改善和维持AD患者认知功能的重要支持
运动干预是基础措施。证据9～11表明，中等强度有氧运动、力量训练、太极拳和瑜伽可改善AD整体认知并延缓衰退。中等强度有氧运动通过增加脑源性神经营养因子表达和减轻炎症反应来改善认知；6个月的中等强度有氧运动方案在轻中度AD患者中证据最为充分。力量训练可同时改善认知、肌肉废用综合征、平衡和情绪。此外，结构化多模式运动可改善MMSE和MoCA评分，但对ADAS-Cog评估的认知功能改善不明显，仍为整体认知改善提供了高质量证据。建议每周超过150分钟有氧运动，结合抗阻和平衡训练，至少持续12周。生活方式与怀旧干预对长期维持认知功能重要。证据12～13总结了多模式生活方式干预和怀旧干预。多模式生活方式干预包括运动、心理挑战、社会交往和饮食调节，易于实施且依从性好，适合家庭和社区推广。怀旧干预建议连续实施8～12周，每周1～2次，由家属和照护者协同参与。但本研究未发现饮食干预直接改善AD整体认知的文献，仅发现饮食在预防中可能通过降低全身炎症和调节肠道菌群发挥作用，因此生活方式干预的证据强度相对薄弱。
4.3 分层协同干预是改善AD患者认知功能的重要补充与优化
音乐与感觉刺激是分层认知干预的重要补充。证据14～15明确了音乐和感觉刺激干预形式及分层实施原则。根据AD患者轻、中、重度分级，选择适宜的舞蹈、园艺和感觉活动。舞蹈运动疗法可同时激活记忆、情感和运动相关神经通路，通过音乐、运动和社交的协同效应改善轻中度AD患者的认知、运动功能和心理状态。但不同舞蹈形式（团体舞、健身舞、民族舞、交谊舞等）的疗效差异仍需进一步阐明。建议基于AD分期，整合主动和被动感觉体验形式，明确不同感觉刺激干预的疗效差异，最终制定覆盖AD全病程的分层干预体系。针刺与综合干预是重要的协同优化手段。证据16～18总结了单纯针刺、针药结合、头腹针联合以及多疗法协同干预。研究表明针刺是多靶点、不良反应少的疗法，其机制可能涉及调节小胶质细胞活性、减轻神经炎症、清除Aβ斑块及神经元保护，或促进小胶质细胞从M1向M2表型极化。然而，目前针刺研究存在方法学异质性、区域文化特点、高质量RCT缺乏盲法以及疗效受药物影响等问题，其独立临床获益尚待确认。因此，本研究将针药结合和多疗法协同定位为“协同优化”而非核心推荐。分层协同干预实施复杂，需基于认知水平制定简明决策方案，以提高基层应用可行性和规范性。
5 局限性
本研究虽然严格遵循循证设计并采用定性综合方法，但推荐强度受纳入证据质量的制约。各项研究的干预方案和结局测量存在明显异质性（如干预差异显著），限制了定量Meta分析和效应量精确报告的可能性。此外，虽然检索时采用自由词补充以减少过滤器遗漏风险，仍可能存在潜在漏检。不同系统评价中原始数据部分重叠，且不良事件缺乏统一定义，可能对完整证据总结造成障碍。未来需开展多中心、高标准的随机对照试验，以补充并进一步验证该方案的长期效果。
6 结论
本研究基于“5S”资源分布模型，总结了6个维度的18条最佳证据，构建了“核心干预—基础保障—协同优化”三级干预体系。核心干预层面：优先推荐证据等级最高的rTMS作为AD痴呆期首选非侵入干预；认知训练方法可根据临床场景（家庭、社区、机构）选择；tDCS不应单独处方，仅作辅助。基础保障层面：强烈推荐轻中度AD患者采用中等强度有氧运动和力量训练作为基础常规干预；怀旧干预易于实施且接受度高，建议纳入轻中度患者常规方案，重度患者可调整为简化回忆活动。分层协同优化层面：轻中度AD患者可结合头腹针方案与多模式干预以增效；感觉刺激干预（音乐、园艺、舞蹈等）应根据患者认知水平分层实施，重度患者以被动体验和感觉刺激为主。临床实践可遵循“基线分层评估—分级处方干预—随访动态调整”的循证应用逻辑，基于患者病程、照护条件和实施场景制定个体化方案。未来可通过德尔菲专家函询进一步制定标准化临床护理路径。
