好的，我将按照您的要求，依次回答这四个问题。 **1. 中文标题** 2型糖尿病中NT-proBNP与超声心动图结果的分离现象：肥胖及左心房-心室耦联的作用

《Frontiers in Endocrinology》：NT-proBNP–echocardiographic discordance in type 2 diabetes: links with adiposity and left atrioventricular coupling

　　

**背景**：NT-proBNP被广泛用于支持排除心力衰竭，但在肥胖和胰岛素抵抗的个体中，其浓度可能较低。对于2型糖尿病（T2DM）患者，NT-proBNP低于125 pg/mL是否能排除早期超声心动图异常仍不确定。
**方法**：这项回顾性横断面研究纳入了2024年5月至2025年11月期间住院的191例患有T2DM的成年人。NT-proBNP测量和超声心动图检查在48小时内完成。研究人员将NT-proBNP在125 pg/mL处进行分层，并与其与两个预先指定的超声心动图结局进行比较：第1层，基于2025年美国超声心动图学会建议并依据始终可用的变量定义的操作性舒张功能障碍；第2层，一种复合的结构性和/或舒张性异常。研究人员在NT-proBNP <125 pg/mL的参与者中评估了体重指数（BMI）和甘油三酯-葡萄糖指数（TyG）与左心房及房室耦联表型的关联。
**结果**：在191名参与者中，153人NT-proBNP <125 pg/mL。在此阈值下，NT-proBNP对第1层异常具有79.6%的总体一致性，对第2层异常具有73.3%的总体一致性。在NT-proBNP <125 pg/mL的患者中，与BMI <24 kg/m2的患者相比，BMI ≥24 kg/m2的患者表现出更高的左房室耦联指数（LACI）和左心房僵硬度指数（LASI），以及更低的左心房储备应变（LASr）。在多变量分析中，较高的BMI和TyG均与更高的LACI独立相关。TyG与较低的LASr和较高的LASI独立相关。
**结论**：在住院的T2DM成人患者中，NT-proBNP低于125 pg/mL并不能完全排除预先指定的结构性或舒张性超声心动图异常。较高的BMI与不良的左房室耦联相关，而较高的TyG指数与左心房功能表型的关联更为一致。这些发现支持在NT-proBNP浓度看似正常时，补充进行超声心动图表型分析。

**4. 论文解读**

**研究背景与目的**

2型糖尿病（T2DM）是心力衰竭特别是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的确立危险因素。在从代谢疾病向明显心力衰竭转变的过程中，通常存在一个亚临床心肌受累的时期，表现为胰岛素抵抗、脂毒性、微血管功能障碍、氧化应激和低度炎症等，这些因素可能在左心室射血分数（LVEF）保持正常时已逐渐损害心肌的松弛和顺应性。在此早期阶段，组织多普勒测量、心肌应变和左心房功能可能在典型症状或射血分数降低之前就已出现异常。因此，检测这些变化对于识别可能已存在早期心脏受累但收缩功能看似保留的T2DM患者至关重要。

N末端前B型利钠肽（NT-proBNP）是心肌细胞在室壁应力作用下释放的脑钠肽前体片段，广泛用于心力衰竭的初始评估、排除和风险分层。然而，其临床应用价值取决于循环浓度反映潜在心脏表型的程度。NT-proBNP水平受年龄、肾功能、心房颤动、节律和肥胖等因素影响，肥胖和胰岛素抵抗状态可能抑制循环利钠肽浓度。使用有创血流动力学评估的研究表明，部分肥胖相关HFpEF患者尽管静息或运动诱导的左心室充盈压升高，其NT-proBNP水平可能低于125 pg/mL。因此，低水平NT-proBNP虽然具有临床参考价值，但可能无法完全排除合并肥胖的T2DM患者中的早期结构性或舒张功能异常。

这种单一循环生物标志物的潜在局限性为补充超声心动图表型分析提供了依据。常规指标如舒张早期二尖瓣环速度（e'）、E/e'、左心房容积指数（LAVI）和左心室质量指数反映舒张功能和累积负荷。左心房储备应变（LASr）和左心房僵硬度指数（LASI）可提供关于心房顺应性和压力负担的额外信息。左房室耦联指数（LACI）通过相对容积匹配整合心房和心室重构，与包括心房颤动和HFpEF在内的不良心血管结局相关。这些指标共同捕捉早期心脏受累的不同维度，包括功能损害、心腔重构和异常的房室耦联，即使在LVEF和NT-proBNP看似正常时也能识别异常。该多模态视角与最近美国心脏协会（AHA）强调在明显症状出现前识别心力衰竭前状态的声明，以及心血管-肾脏-代谢（CKM）框架相一致。然而，在病情稳定的住院T2DM患者中，NT-proBNP与多维超声心动图异常之间的一致性，以及超重/肥胖和代谢负担与NT-proBNP <125 pg/mL患者异常房室耦联的关系，仍不确定。

**研究设计与方法**

研究人员开展了一项单中心回顾性横断面观察研究，纳入了2024年5月至2025年11月期间在贵州医科大学附属医院内分泌科住院的191例连续T2DM患者。研究方案经医院伦理委员会批准（批准号：403）。纳入标准包括符合美国糖尿病协会诊断标准的T2DM确诊记录且年龄≥18岁。排除标准包括先天性心脏病、心肌病、严重瓣膜狭窄或反流、心房颤动、其他显著心律失常、LVEF <50%、血压显著失控（收缩压>180 mmHg和/或舒张压>100 mmHg）以及超声窗差或图像质量不佳者。

研究人员从电子病历系统收集了临床基线特征、实验室结果和超声心动图参数。所有患者均接受了常规超声心动图、二维斑点追踪成像和三维超声心动图检查。计算了体重指数（BMI）、甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数和胰岛素抵抗代谢评分（METS-IR）。使用2021年无种族偏倚的慢性肾脏病流行病学合作方程计算估算肾小球滤过率（eGFR）。

超声心动图分析采用TomTec AutoStrain LV/LA/RV模块进行离线分析，获取左心室整体纵向应变、LASr、管道应变、收缩应变和右心室游离壁纵向应变。LASI计算为平均E/e'除以LASr。使用相应TomTec模块分析三维数据集，获得三维整体纵向应变、三维整体圆周应变、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积、每搏输出量、心输出量、左心房最大和最小容积、左心房排空分数、LAVI、右心室舒张末期容积和收缩末期容积。LACI计算为三维左心房最小容积除以三维LVEDV。研究人员在30名随机选择的参与者中进行了重复性评估，使用组内相关系数（ICC）和Bland-Altman分析。

在分析最终数据集之前，研究人员预先定义了双层结局框架及其阈值，并一致应用于所有参与者。第1层结局代表基于指南的舒张功能障碍，根据2025年美国超声心动图学会建议，使用该回顾性数据集中始终可用的超声心动图变量进行定义。第2层结局是复合结构性和/或舒张性异常，定义为存在第1层异常、LAVI >34 mL/m2或二维左心室质量指数（LVMI）升高。

**主要研究结果**

在191名参与者中，153人NT-proBNP <125 pg/mL。在125 pg/mL阈值下，NT-proBNP对第1层异常具有79.6%的总体一致性（Cohen κ = 0.326），对第2层异常具有73.3%的总体一致性（Cohen κ = 0.328）。这表明NT-proBNP分类与预设的超声心动图结局仅具有中度一致性。即使在NT-proBNP <125 pg/mL的患者中，仍有33人（21.6%）存在第1层异常，51人（33.3%）存在第2层异常。在63名存在第2层异常的患者中，LAVI升高是最常见的组成部分（46/63，73.0%），其次是第1层异常（33/63，52.4%）和LVMI升高（22/63，34.9%）。值得注意的是，30名（47.6%）第2层异常患者不符合第1层定义，仅通过LAVI和/或LVMI异常被识别。

在NT-proBNP <125 pg/mL的153名患者中，与BMI <24 kg/m2的患者（n=67）相比，BMI ≥24 kg/m2组（n=86）的患者表现出显著更高的平均E/e'比值[9.10 (8.00-10.37) vs 8.56 (6.98-9.62)；P=0.008]，更大的LAVI[28.4 (22.8-33.9) vs 26.3 (21.8-30.0) mL/m2；P=0.029]，更低的LASr[33.0 (26.0-39.1)% vs 37.1 (30.1-48.0)%；P=0.015]，更高的LACI[0.21 (0.17-0.26) vs 0.17 (0.14-0.19)；P<0.001]，以及更高的LASI[0.28 (0.23-0.36) vs 0.23 (0.17-0.31)；P<0.001]。两组间的eGFR、糖化血红蛋白、NT-proBNP、Simpson LVEF、纵向和圆周应变以及LVMI无显著差异。在Firth逻辑回归中，超重/肥胖与第1层异常（OR 4.34；P=0.011）和第2层异常（OR 4.99；P<0.001）均显著相关。

Spearman相关分析发现METS-IR与LACI之间存在最强的代谢-超声心动图关联（ρ=0.53；q<0.001）。METS-IR还与LASI相关（ρ=0.41；q<0.001），并与二维LASr呈负相关（ρ=?0.30；q=0.001）。BMI和TyG与LACI呈正相关（ρ=0.39和0.34；均q<0.001）。在顺序多变量线性回归中，BMI和TyG在相互调整后仍与LACI独立相关（标准化β分别为0.22和0.17；均P<0.05）。TyG与LASr的负相关（标准化β=?0.26；P=0.010）以及TyG与LASI的正相关（标准化β=0.29；P=0.003）在相互调整后依然显著，而BMI与LASr和LASI的关联在调整TyG后减弱且不再显著。在排除eGFR <60 mL/min/1.73 m2的参与者后，超重/肥胖与第2层异常之间的关联仍然稳健。

**结论与意义**

该研究结果表明，在住院的T2DM成人患者中，NT-proBNP低于125 pg/mL并不能完全排除预先指定的结构性或舒张性超声心动图异常。NT-proBNP分类与超声心动图结局之间的相关性仅为中度，提示在看似正常的利钠肽浓度下，可能仍存在早期心脏受累。研究观察到BMI与不良的左房室耦联相关，而TyG指数与左心房功能表型的关联更为一致，这表明BMI可能代表脂肪堆积和更广泛的代谢表型，而胰岛素抵抗负担可能更接近早期功能损害而非已建立的心腔重构。

这些发现支持在NT-proBNP浓度看似正常时，补充使用超声心动图表型分析，以识别可能需要更密切监测或更早干预的T2DM患者。研究结果可在心力衰竭前期和CKM框架内进行解释，提示代谢紊乱可能先于可检测的利钠肽升高并促成早期心脏重构。该研究也存在局限性，包括单中心稳定住院患者样本可能存在选择和转诊偏倚、回顾性横断面设计无法评估时间顺序和因果关系、NT-proBNP仅测量一次且未使用有创充盈压作为参考标准、药物暴露评估为横断面且缺乏剂量和持续时间信息、缺乏肌肉质量和区域脂肪分布的直接测量，以及缺乏外部验证。未来的研究需要在更大规模、多中心、前瞻性队列中验证这些阈值和关联估计。