《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Cardiac remodeling and subclinical myocardial dysfunction in patients with chronic kidney disease undergoing maintenance hemodialysis: a retrospective echocardiographic study
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中文摘要翻译：背景：慢性肾脏病（CKD）是维持性血液透析患者的主要心血管负担，传统上以左心室肥厚（LVH）为特征。然而，越来越多的证据表明，心肌功能障碍和矿物质代谢异常可能与超逾单纯肥厚的心脏重构相关。本研究旨在回顾性队列中综合评估长期血液透析患者的心脏结构与
中文摘要翻译：背景：慢性肾脏病（CKD）是维持性血液透析患者的主要心血管负担，传统上以左心室肥厚（LVH）为特征。然而，越来越多的证据表明，心肌功能障碍和矿物质代谢异常可能与超逾单纯肥厚的心脏重构相关。本研究旨在回顾性队列中综合评估长期血液透析患者的心脏结构与功能改变及其临床-生化相关性。方法：研究人员回顾性纳入120例维持性血液透析患者和60例健康对照者。分析包括斑点追踪在内的综合经胸超声心动图，以评估心脏结构、心肌力学和舒张功能。提取包括血红蛋白和磷酸盐在内的实验室数据。进行相关性和多变量回归分析，以评估临床-生化变量与心脏重构之间的关联。结果：血液透析患者表现出显著的心脏重构，其特征为左心室质量指数（LVMI）升高、左心房增大和异常的心室几何构型。68.3%的患者存在LVH，同时呈现向心性和离心性肥厚模式。尽管Teichholz法衍生的左心室射血分数相对保留，但整体纵向应变显著受损，并伴有高患病率的舒张功能障碍。透析龄、收缩压、磷酸盐和血红蛋白与LVMI升高显著相关。结论：接受维持性血液透析的患者表现出多维度的心脏重构模式，涉及结构异常、亚临床心肌功能障碍和矿物质代谢紊乱。在血液透析队列中，较高的LVMI与较长的透析龄、较高的收缩压和磷酸盐水平以及较低的血红蛋白水平相关。心肌应变的显著受损凸显了心肌形变成像在该人群中表征心脏功能障碍的潜在价值。整合的结构、功能和生化评估可能改善CKD相关心肌病的早期心血管风险分层。
论文解读文章：维持性血液透析慢性肾脏病患者心脏重构的多维度评估：结构、功能与生化特征的整合分析
一、研究背景与目的
慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是全球范围内的重要公共卫生问题，其晚期阶段需要依赖维持性血液透析延续生命。然而，透析治疗虽然有效替代了肾脏的清除功能，却无法消除尿毒症环境对心血管系统造成的深远负担。心血管疾病仍然是该人群的首要死亡原因，占全球死亡原因的40%–50%。CKD相关心肌病日益被认为是一种异质性临床综合征，而非单一的实体性疾病，其特征包括左心室肥厚（left ventricular hypertrophy, LVH）、舒张功能障碍和亚临床收缩功能受损，其驱动因素涵盖血流动力学超负荷、贫血、炎症以及CKD相关矿物质代谢紊乱。
传统观点认为，终末期肾病的心脏重构主要体现为对慢性高血压和后负荷增加的反应性肥厚。然而，这一传统认知可能低估了长期血液透析患者心肌损伤的复杂性。除压力超负荷外，心肌持续面临反复的容量波动、慢性炎症、肾性贫血、氧化应激和矿物质代谢的严重紊乱等多重病理生理 stressors。因此，CKD相关心肌病不应仅被视为单纯肥厚性疾病，而应被理解为动态的多维度重构过程。此外，持续性高磷血症和全身性炎症与心肌纤维化、心室僵硬和舒张功能受损的风险增加相关，但这些生化异常如何与长期血液透析中的结构重构和心肌功能障碍相互作用仍不完全清楚。基于此，本研究旨在定量评估维持性血液透析患者的心脏结构与功能改变，并探索其与临床和生化参数的关联，从而为CKD相关心肌病提供更整合的表征。
二、研究方法概述
该研究为单中心回顾性研究，在河北医科大学第四医院进行，时间范围为2022年1月至2024年12月。研究纳入了120例维持性血液透析患者，并从医院健康体检数据库中经性别和10岁年龄间隔分层随机抽样筛选出60例健康对照者。血液透析患者均接受常规碳酸氢盐-based高通量合成膜透析，每周3次，每次约4小时，透析充分性以单室Kt/V≥1.2为达标标准。研究提取了包括年龄、性别、体重指数（body mass index, BMI）、透析龄、合并症、血压在内的临床数据，以及血红蛋白、血清白蛋白、血清磷酸盐和C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）等实验室指标。心脏评估采用飞利浦EPIQ 7C超声系统进行综合经胸超声心动图检查，包含二维斑点追踪技术。结构参数包括左心室质量指数（left ventricular mass index, LVMI）、室间隔厚度（interventricular septal thickness, IVST）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness, LVPWT）、左心房内径及左心房容积指数（left atrial volume index, LAVI）等；功能参数包括Teichholz法左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、整体纵向应变（global longitudinal strain, GLS）、E/e′比值、左心房储备应变（left atrial reservoir strain, LASr）和三尖瓣反流峰值速度。舒张功能分级依据美国超声心动图学会推荐标准。统计分析采用独立样本t检验、Mann–Whitney U检验、卡方检验、Pearson相关分析和多变量线性回归。可重复性分析通过组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）评估，所有ICC值大于0.85。
三、主要研究结果
基线临床特征：血液透析组与对照组在年龄、性别分布和BMI方面无显著差异。血液透析患者的收缩压、磷酸盐和CRP显著升高，而血红蛋白和白蛋白水平显著降低（均P<0.001），表明长期透析患者存在显著的血流动力学应激、慢性炎症、矿物质代谢紊乱和肾性贫血。
超声心动图结构参数：与健康对照相比，维持性血液透析患者的LVMI、IVST、LVPWT、左心室舒张末期内径、相对室壁厚度和LAVI均显著升高（均P<0.001）。在120例血液透析患者中，LVH患病率为68.3%（82/120），其中向心性肥厚38.3%（46例），离心性肥厚30.0%（36例），此外11.7%存在向心性重构，仅20%为正常几何构型。这一结果表明，长期维持性血液透析患者中不良心室重构极为常见，且肥厚模式呈现异质性。
超声心动图功能参数：两组间Teichholz法LVEF无显著差异（P=0.08），但血液透析患者GLS显著降低（?15.1% ± 2.8% vs ?20.4% ± 2.3%，P<0.001），E/e′比值显著升高（16.3 ± 4.8 vs 8.7 ± 2.1，P<0.001），LASr显著降低（22.4% ± 7.3% vs 38.6% ± 6.5%，P<0.001）。舒张功能障碍患病率为72.5%（87/120），其中I级（松弛受损）48例（55.2%）、II级（假性正常化充盈）28例（32.2%）、III级（限制性充盈）11例（12.6%）。LASr与E/e′呈显著负相关（r=?0.59，P<0.001），提示左心房功能受损与左心室充盈压升高密切相关。
按LVH状态的分层分析：在血液透析队列中，伴有LVH的患者（n=82）较无LVH者（n=38）表现出更大的左心房增大（LAVI 45.5 ± 8.2 vs 36.9 ± 6.5 mL/m2，P<0.001）、更差的GLS（?14.3% ± 2.7% vs ?16.9% ± 2.5%，P<0.001）和更高的E/e′比值（17.8 ± 4.7 vs 13.1 ± 3.6，P<0.001），且舒张功能障碍患病率显著更高（81.7% vs 52.6%，P=0.002）。这表明LVH在维持性血液透析中不仅代表心肌质量的孤立增加，更与结构重构和亚临床心肌功能障碍相关。
相关性分析：LVMI与透析龄（r=0.56，P<0.001）、收缩压（r=0.47，P<0.001）、血清磷酸盐（r=0.43，P<0.001）呈显著正相关，与血红蛋白（r=?0.38，P<0.001）和LASr（r=?0.41，P<0.001）呈显著负相关。E/e′比值与血清磷酸盐（r=0.52，P<0.001）显著相关。
多变量回归分析：以LVMI为因变量的多变量线性回归分析（调整年龄、性别、BMI、糖尿病和冠心病史后）显示，透析龄（标准化β=0.41，95% CI：0.28–0.55，P<0.001）、收缩压（标准化β=0.32，95% CI：0.17–0.47，P<0.001）和血清磷酸盐（标准化β=0.29，95% CI：0.11–0.46，P=0.002）仍与LVMI独立正相关，而血红蛋白与LVMI独立负相关（标准化β=?0.27，95% CI：?0.41至?0.13，P=0.001）。模型R2=0.42，即该模型解释了LVMI变异的42%。
四、讨论与结论
本研究提供了维持性血液透析CKD患者心脏结构及功能异常的整合表征。研究表明，CKD相关心脏重构超越了单纯LVH的范畴，呈现向心性与离心性肥厚共存的异质性模式。GLS的显著受损表明心肌力学异常可在LVEF保留阶段即已存在，凸显了心肌形变成像在检测早期心肌损伤中的价值。左心房储备应变的降低及其与E/e′的相关性提示，舒张功能损害既涉及被动血流动力学改变，也涉及心房主动心肌病变。在临床-生化关联方面，透析龄、收缩压、磷酸盐和血红蛋白与LVMI的独立关联支持了多因素交互作用的框架，即CKD-矿物质骨异常、贫血-炎症负担和血流动力学超负荷共同参与心肌重构进程。
研究结论：接受维持性血液透析的患者表现出多维度的心脏异常，涉及结构重构、心肌力学受损和代谢紊乱。在血液透析队列中，透析龄、收缩压、磷酸盐和血红蛋白与LVMI相关联，支持了该人群心脏重构的多因素本质。整合的结构、功能和生化评估可能为CKD相关心肌病的早期心血管风险分层提供更全面的方法。
