《Frontiers in Nutrition》：Elevated blood urea nitrogen-to-albumin ratio is associated with incident sepsis-associated delirium: evidence from a weighted competing-risk analysis in a multicenter cohort study
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背景：脓毒症相关性谵妄（sepsis-associated delirium, SAD）是脓毒症中急性脑功能障碍的常见表现。尽管血尿素氮/白蛋白比值（blood urea nitrogen-to-albumin ratio, BAR）已被证实与危重症患者的预后
背景：脓毒症相关性谵妄（sepsis-associated delirium, SAD）是脓毒症中急性脑功能障碍的常见表现。尽管血尿素氮/白蛋白比值（blood urea nitrogen-to-albumin ratio, BAR）已被证实与危重症患者的预后相关，但其与SAD发生风险的关系仍不明确。研究人员评估了早期BAR与SAD发生之间的关联。方法：这项多中心回顾性队列研究纳入了MIMIC-IV中的脓毒症患者作为主要队列，并将eICU-CRD作为独立验证队列。BAR由指数时间后24小时内的合格血尿素氮和白蛋白检测值计算得出。主要结局为7天内新发谵妄；同时在MIMIC-IV队列中评估了3天内谵妄。谵妄前死亡被视为竞争事件。协变量通过Boruta算法和LASSO回归进行筛选；采用基于协变量平衡倾向评分（covariate balancing propensity score, CBPS）的逆概率加权和Fine-Gray竞争风险回归，并进行了限制性立方样条、亚组及探索性XGBoost/SHAP分析。结果：共纳入10,565例患者（MIMIC-IV 9,612例；eICU-CRD 953例）。在MIMIC-IV队列中，与最低四分位数相比，最高BAR四分位数与7天谵妄的更高次分布风险相关（充分校正后sHR 1.36，95% CI 1.13–1.64；P = 0.001；趋势P = 0.002）。连续BAR也与7天谵妄相关（每增加1个单位sHR 1.00，95% CI 1.00–1.01；P = 0.013），3天谵妄结果类似。在eICU-CRD中，最高BAR四分位数同样与7天谵妄相关（sHR 2.20，95% CI 1.13–4.29；P = 0.020；趋势P = 0.012），但连续关联未达统计学显著性（sHR 1.01，95% CI 1.00–1.02；P = 0.075）。限制性立方样条分析提示存在潜在非线性关联，尤其在MIMIC-IV队列中。探索性SHAP分析显示，在两个队列中BAR均位居最具影响力的模型预测因子之列。结论：早期BAR升高，尤其是处于最高四分位数时，与SAD发生风险的次分布风险增加相关，且最高四分位数的关联在eICU-CRD中得到了独立验证。BAR可能作为一种简易的风险相关标志物，用于识别发生谵妄风险较高的脓毒症患者。
脓毒症相关性谵妄（SAD）是脓毒症期间最常见的急性脑功能障碍表现之一，与机械通气时间延长、重症监护病房（ICU）及住院时间延长、病死率升高以及远期认知损害密切相关。然而，由于SAD涉及全身炎症、代谢应激、多器官功能障碍和脑稳态失衡等多种机制，早期识别高风险脓毒症患者一直是临床难题。既往研究表明，营养不良、高分解代谢及代谢紊乱与危重症患者谵妄显著相关，而反映营养-炎症状态与肾-代谢应激的简易复合指标——血尿素氮/白蛋白比值（BAR），已被证实与脓毒症、脓毒性急性肾损伤及肺炎等危重疾病的预后相关，但其与SAD发生风险的关联尚不明确。此外，不同BAR水平的患者往往在疾病严重程度、合并症及治疗暴露方面存在显著基线不均衡，且谵妄前的死亡会阻碍谵妄评估，应在分析中作为竞争事件处理。为克服上述方法学挑战，研究人员利用MIMIC-IV（主要队列）和eICU-CRD（独立验证队列）两个大型重症数据库，开展了一项多中心回顾性队列研究，系统评估了脓毒症患者早期BAR水平与7天内新发谵妄的关联。
研究人员共纳入10,565例脓毒症患者，其中主要队列MIMIC-IV含9,612例，验证队列eICU-CRD含953例。BAR由指数时间后24小时内可用的血尿素氮和白蛋白检测值计算，主要结局为7天内新发谵妄，3天谵妄作为次要结局在MIMIC-IV中评估，谵妄前死亡作为竞争事件。研究采用Boruta算法联合最小绝对收缩和选择算子（LASSO）回归筛选协变量，使用协变量平衡倾向评分（CBPS）估计逆概率加权（IPTW）权重以均衡BAR四分位数间的基线差异，并通过Fine-Gray竞争风险回归、限制性立方样条（RCS）、亚组分析以及探索性极端梯度提升（XGBoost）与SHAP可解释性分析，全面刻画BAR与SAD的关联。在MIMIC-IV队列中，经协变量筛选并控制潜在混杂因素后，最高BAR四分位数（Q4）相对最低四分位数（Q1）的7天谵妄次分布风险比（sHR）为1.36（95% CI 1.13–1.64；P = 0.001），趋势检验显著（P = 0.002）；连续BAR每增加1个单位仍与7天谵妄风险相关（sHR 1.00，95% CI 1.00–1.01；P = 0.013）。在eICU-CRD验证队列中，Q4相对Q1的sHR为2.20（95% CI 1.13–4.29；P = 0.020），趋势检验亦显著（P = 0.012），但连续BAR关联未达统计学显著性（sHR 1.01，95% CI 1.00–1.02；P = 0.075）。RCS分析显示BAR与谵妄风险呈正向关联，且在MIMIC-IV中存在非线性特征，而在eICU-CRD中未观察到显著的非线性偏离。XGBoost结合SHAP分析进一步显示，BAR在MIMIC-IV中排名第三、在eICU-CRD中排名第二，均属最具影响力的预测因子。亚组分析未发现年龄、性别、SOFA评分、GCS评分、慢性肾脏病、心力衰竭或COPD等存在显著交互作用。组分分析表明，BAR的关联较单独的血尿素氮或白蛋白更稳定，提示BAR作为整合性指标能够更全面地反映脓毒症患者的系统性易感状态。
在讨论部分，研究人员指出，BAR升高可能通过低白蛋白所反映的营养不良、炎症相关的毛细血管渗漏及生理储备下降，高血尿素氮所反映的分解代谢增强、肾灌注不足及代谢负荷增加，共同构成一个综合性的易感表型。这些机制与SAD的多因素病理生理学特征相符，但本研究为观察性设计，不能据此推断因果关系。该研究的主要优势在于使用两个独立ICU数据库进行交叉验证，并通过CBPS加权、Fine-Gray竞争风险模型等严格方法学手段控制了混杂和竞争偏倚；BAR作为基于常规实验室指标的简易、低成本标志物，具有较好的临床应用转化潜力。研究局限性包括回顾性设计、谵妄评估依赖常规护理记录可能导致低活动性谵妄漏诊、BAR仅反映早期水平而未动态监测、以及eICU-CRD样本量较小导致统计精度受限等。研究结论认为，早期BAR升高尤其是最高四分位数水平与脓毒症患者新发谵妄的次分布风险增加相关，且该关联在eICU-CRD中得到独立验证；BAR可能作为识别高谵妄风险脓毒症患者的简易风险相关标志物，但尚需前瞻性研究进一步评估其临床应用价值。
