《Frontiers in Endocrinology》：Beyond endometrial thickness: platelet-rich plasma and reproductive outcomes in recurrent implantation failure following euploid embryo transfer
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背景：整倍体胚胎移植后的反复种植失败（recurrent implantation failure, RIF）提示，子宫内膜容受性而非仅胚胎能力可能是妊娠的限速步骤。自体富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）已被提议作为改善生殖结局
背景：整倍体胚胎移植后的反复种植失败（recurrent implantation failure, RIF）提示，子宫内膜容受性而非仅胚胎能力可能是妊娠的限速步骤。自体富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）已被提议作为改善生殖结局的生物性辅助手段，但在内膜厚度正常的女性中证据仍有限。研究人员研究了宫腔内PRP输注是否与接受单枚整倍体囊胚移植的RIF且内膜厚度正常女性中更高的种植率相关。
方法：研究为前瞻性观察性队列研究，纳入230名反复种植失败女性（110名接受富血小板血浆，120名为对照组），在单一生殖中心开展；入组与移植时间为2023年12月至2024年12月，生殖结局随访持续至2025年12月。纳入年龄18–45岁、子宫内膜厚度>7 mm并接受单枚整倍体囊胚移植的女性。富血小板血浆在移植前36–72小时以单次输注方式注入宫腔。研究人员估计了风险比（risk ratio, RR）和绝对风险差（absolute risk difference, ARD），并使用倾向评分重叠加权改良泊松回归对测量到的混杂因素进行校正。由于PRP组2名患者不孕持续时间缺失，倾向评分分析限制在228例完整病例中。
结果：与对照组相比，富血小板血浆组的临床妊娠率（在该单胚胎移植设计中等同于种植率）更高（71.8% vs 40.8%；粗略风险比1.76，95%置信区间1.38–2.25；P<0.001）。β-hCG阳性率、持续妊娠率和活产率也更高。经倾向评分重叠加权校正混杂因素后，富血小板血浆仍与临床妊娠相关（校正风险比1.86，95%置信区间1.44–2.39；P<0.001），并与其他三个主要结局相关。
结论：在接受整倍体胚胎移植且内膜厚度正常的反复种植失败女性中，宫腔内富血小板血浆与更高的种植率和妊娠率相关。由于分组基于患者自身决定而非随机化，这些发现不能确立因果关系，需在随机对照试验中加以证实。
**论文解读：富血小板血浆在整倍体胚胎移植反复种植失败中的应用——超越内膜厚度的探索**
**1. 研究背景与问题提出**
随着植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing for aneuploidy, PGT-A）在辅助生殖技术中的广泛应用，染色体正常胚胎的筛选能力显著提高，整倍体胚胎具有更高的种植潜能和更低的流产率。然而，即便移植经PGT-A确认的整倍体胚胎，部分女性仍反复出现种植失败。这一现象说明，成功种植不仅依赖胚胎活力，也依赖足够的子宫内膜容受性。当胚胎非整倍体因素被最小化后，子宫内膜能力可能成为妊娠的主要限速环节。反复种植失败（recurrent implantation failure, RIF）因此逐渐被视为胚胎—子宫内膜相互作用的紊乱，而非单纯胚胎质量差所致。
自体富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）作为一种生物辅助手段受到关注，其通过提供浓缩的生长因子和细胞因子，参与血管生成、组织修复和免疫调节，可能促进内膜再生和容受性。既往多数研究集中于薄型子宫内膜患者，PRP主要用于增加内膜厚度；对于内膜厚度正常但可能存在功能性容受性缺陷的RIF女性，PRP是否获益仍不清楚。此外，RIF诊断标准的不统一也限制了研究间的可比性。因此，研究人员开展了一项前瞻性观察性队列研究，在严格定义的RIF且内膜厚度正常的女性中，评估宫腔内自体PRP输注与整倍体单囊胚移植后生殖结局的关联，旨在减少胚胎因素混杂，聚焦子宫内膜容受性这一主要研究因素。
**2. 研究设计与技术方法**
该研究为单中心前瞻性观察性队列研究，在意大利罗马Grimaldi Medical Group（Clinica Villa Mafalda生殖医学中心）进行。入组和移植时间为2023年12月11日至2024年12月27日，生殖结局随访至2025年12月。研究对象为年龄18–45岁、内膜厚度>7 mm、计划移植单枚整倍体囊胚的RIF女性（操作定义为至少2次既往整倍体囊胚移植失败）。排除严重男方因素不育、宫腔异常、慢性子宫内膜炎、血栓形成倾向、甲状腺功能异常、抗磷脂综合征及父母染色体异常者。所有符合条件者均在常规临床实践中被提供PRP，由患者自行决定接受（PRP组，n=110）或拒绝（对照组，n=120）。主要结局为临床妊娠（在单胚胎移植设计中等同于种植率），次要结局包括阳性β-hCG、持续妊娠和活产率。
PRP制备采用RegenKit? BCT系统，采集约20 mL外周静脉血，经一次离心获得白细胞减少的PRP，血小板浓度约为全血的1.6倍。在移植前36–72小时，以固定0.5 mL体积经细管注入宫腔。子宫内膜准备采用激素替代治疗（HRT）方案，阴道孕酮支持5天后进行超声引导下单囊胚移植。胚胎活检及PGT-A采用新一代测序（Next Generation Sequencing, NGS）进行。统计方法包括未调整比较（t检验、Mann–Whitney U检验、χ2或Fisher精确检验）和倾向评分重叠加权修正泊松回归校正混杂，并计算E值评估未测量混杂的稳健性。
**3. 主要研究结果**
**3.1 基线特征与胚胎学结局**
共评估386名女性，239名符合条件，最终分析队列230人（PRP组110人，对照组120人）。两组基线特征大多相似，但PRP组平均体质指数较低（21.95 ± 3.38 vs 22.87 ± 3.53 kg/m2；p=0.047）。年龄、内膜厚度、不孕持续时间、AMH、既往整倍体移植失败次数、流产史等差异无统计学意义。胚胎学参数（获卵数、第3天胚胎数、第5天囊胚数、囊胚形态、整倍体囊胚数）在两组间无显著差异。内膜厚度在前次失败周期与研究周期间的变化：PRP组基本稳定（变化?0.02 mm，95% CI ?0.29至0.26），对照组显著下降（?0.46 mm，95% CI ?0.76至?0.16），组间差异为+0.44 mm（p=0.031），但经协方差调整后不显著。
**3.2 PRP对生殖结局的影响**
PRP组临床妊娠率显著高于对照组（71.8% vs 40.8%；粗略RR 1.76，95% CI 1.38–2.25；ARD 31.0个百分点）。阳性β-hCG率（83.6% vs 48.3%；RR 1.73）、持续妊娠率（50.9% vs 33.3%；RR 1.53）和活产率（45.5% vs 30.0%；RR 1.52）均显著更高。总体妊娠丢失率（从阳性β-hCG到非活产结局）在PRP组为45.7%，对照组为37.9%（RR 1.20，p=0.36）；早期流产（临床妊娠至持续妊娠之间）在PRP组数值更高（29.1% vs 18.4%，RR 1.59，p=0.19），但未达统计学显著。在有临床妊娠的女性中，PRP组活产率低于对照组（63.3% vs 73.5%；RR 0.86，95% CI 0.68–1.09），表明PRP的关联从β-hCG阳性到活产逐步减弱，减弱的环节发生在种植之后。
**3.3 重叠加权校正分析**
经倾向评分重叠加权校正后，PRP仍与全部四个主要结局相关：阳性β-hCG（校正RR 1.81，95% CI 1.46–2.23）、临床妊娠（校正RR 1.86，95% CI 1.44–2.39）、持续妊娠（校正RR 1.60，95% CI 1.16–2.21）和活产（校正RR 1.61，95% CI 1.13–2.28）。加权后所有协变量的绝对标准化平均差均低于0.001，有效样本量为214.9。将移植囊胚特征（扩张分级、形态质量、活检日、卵母细胞来源周期）加入倾向评分模型后，估计值变化极小（相对变化≤0.3%）。未测量混杂的E值分析显示，要解释临床妊娠的校正RR，未测量混杂需与暴露和结局均相关且RR至少为3.12；而活产结局的E值较低（2.59），提示较弱的未测量混杂即可能削弱该关联。
**3.4 产科与围产期结局**
PRP组50例活产与对照组36例活产相比，分娩孕周（38.56 ± 1.88 vs 38.67 ± 1.66周）、出生体重（3631.4 ± 677.1 vs 3663.9 ± 710.9 g）差异无统计学意义。早产<37周在PRP组数值较高（10.0% vs 5.6%；RR 1.80），但置信区间宽且不显著（95% CI 0.37–8.76）。极早产、低出生体重、新生儿重症监护室（NICU）入院率两组相近。这些结果为探索性安全性分析。
**4. 讨论总结与结论**
研究人员将PRP组和对照组的结局与同期同一中心非RIF女性的整倍体移植基准数据进行了比较。非RIF基准人群的阳性β-hCG率为75.5%、临床妊娠率62.8%、活产率54.4%。本研究中对照组三项结局均显著低于基准（RR分别为0.64、0.65和0.55），符合严格定义RIF人群预后更差的预期；而PRP组的阳性β-hCG和临床妊娠率略高于基准（RR 1.11和1.14），但活产率低于基准（RR 0.84）。这种早期妊娠率增高而后活产率减弱的模式，提示种植后阶段可能存在安全性信号，应谨慎解读早期妊娠结局为治疗获益。
研究人员指出，该研究为观察性非随机设计，PRP组与对照组的分配取决于患者自身决定而非随机化，存在选择偏倚和残余混杂的可能。但研究限制于PGT-A确认的整倍体胚胎移植，减少了胚胎非整倍体这一强混杂因素。PRP组内膜厚度并未较前次失败周期显著增加，提示PRP的获益可能并非通过结构性内膜增厚实现，而涉及功能性容受性调节。PRP含有高浓度血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子等生物活性分子，可能通过促进血管生成、免疫调节（如减少CD8? T细胞、CD56? NK细胞、Th1及炎症因子）和影响子宫内膜间质细胞信号通路等机制发挥作用，但这些机制证据多为间接性。既往随机试验荟萃分析显示PRP对临床妊娠和活产的获益集中在≥3次种植失败及囊胚期移植的女性中，而本队列平均既往失败次数为2.07±0.26，与上述亚组并不一致，这一差异需谨慎权衡。此外，对照组缺乏假手术（如生理盐水灌注或置管），不能排除导管机械刺激对结局的影响。
研究结论：在子宫内膜厚度正常且接受单枚整倍体囊胚移植的反复种植失败女性中，宫腔内富血小板血浆与更高的临床妊娠率、持续妊娠率和活产率相关。然而，这些发现属于观察性关联，不能作为因果证据；在推荐PRP常规临床应用前，需开展使用标准化PRP制备方法并系统报告妊娠及围产期结局的随机对照试验加以证实。
