1999—2020年美国老年人乳腺癌死亡率的趋势与差异研究

《Frontiers in Oncology》：Trends and disparities in breast cancer mortality among older adults in the United States, 1999–2020

　　

背景：乳腺癌仍是美国老年人癌症死亡的主要原因。尽管近几十年来乳腺癌总体死亡率有所下降，但这些改善在65岁及以上成年人中不同人口学和地理亚组之间的共享程度仍未得到充分表征。方法：研究人员利用CDC WONDER潜在死因数据库开展了一项基于人群的重复横断面死亡率分析，时间跨度为1999年至2020年。美国65岁及以上成年人中因乳腺癌导致的死亡使用ICD-10编码C50作为潜在死因进行定义。计算了年龄调整死亡率（age-adjusted mortality rates, AAMRs）和年龄别粗死亡率。女性特异性AAMRs作为人口学、地理、州级社会人口指数（Socio-Demographic Index, SDI）面板及描述性前沿分析的主要结局指标；男性乳腺癌死亡率作为描述性发现单独报告。采用Joinpoint回归评估时间趋势。结果：从1999年到2020年，美国65岁及以上成年人中发生了544,812例乳腺癌死亡，其中女性538,489例，男性6,323例。合并的女性特异性AAMR为每100,000名女性99.84例，而男性为每100,000名男性1.70例。在老年女性中，死亡率随年龄增长而升高，在黑人或非洲裔美国女性中最高，并在不同地区和司法管辖区之间存在显著差异。合并性别的AAMR从71.58降至每100,000人口50.83例，尽管2014年后下降速度放缓。州级分析显示女性乳腺癌死亡率存在显著的地理和社会人口学差异。结论：1999年至2020年间，美国老年人乳腺癌死亡率显著下降，但死亡绝对数量的增加以及持续的年龄、种族、民族和地理差异表明公共卫生负担仍在持续。需要采取有针对性的策略，改善筛查、及时诊断、指南一致性治疗和老年肿瘤学护理的公平可及性，以进一步降低老年人死亡率。

论文解读：1999—2020年美国老年人乳腺癌死亡率的趋势与差异

研究背景与问题

乳腺癌仍然是美国老年人群癌症死亡的重要原因。尽管过去几十年乳腺癌总体死亡率显著下降，但不同年龄、种族、民族和地理亚组间的下降幅度并不一致。老年人（65岁及以上）在乳腺癌防控中具有特殊的脆弱性：他们常伴有更高的共病负担、功能衰退、衰弱状态、竞争性死亡风险，且对治疗的耐受性和偏好与年轻患者不同。既往研究多聚焦于全人群乳腺癌死亡率趋势，针对老年人群的专门分析相对不足，尤其是缺乏州级层面的系统描述以及与州级社会人口发展水平的关联评估。此外，老年乳腺癌死亡率在不同种族、民族、居住地区和城市化状态中的差异尚未被充分阐明；州级社会人口学发展与死亡率负担之间的关系也缺乏基于社会人口指数（SDI）和前沿基准分析的系统评价。因此，本研究旨在整合分析65岁及以上美国成年人1999—2020年的乳腺癌死亡趋势与差异，特别关注人口学和地理亚组，并引入SDI面板回归和前沿分析以刻画州级层面死亡率与社会人口发展之间的关系。

研究设计与主要结论

研究人员利用CDC WONDER潜在死因数据库开展了一项基于人群的重复横断面死亡率分析，覆盖1999年至2020年。研究纳入美国65岁及以上成年人，以ICD-10编码C50作为乳腺癌潜在死因的判定标准。研究计算了年龄调整死亡率（AAMR）和年龄别粗死亡率，女性特异性AAMR作为主要结局指标，男性乳腺癌死亡率作为描述性发现单独报告。采用Joinpoint回归评估时间趋势，并通过双向固定效应面板回归和描述性前沿分析评估州级SDI与女性乳腺癌死亡率的关系。

研究期间共记录544,812例乳腺癌死亡，其中女性538,489例，男性6,323例。老年女性总体AAMR为每10万名女性99.84例，远高于男性的1.70例。联合性别AAMR从1999年的每10万人71.58例下降至2020年的50.83例，但年死亡绝对数从24,760例增至27,409例，反映出人口老龄化带来的绝对负担上升。Joinpoint分析显示，1999—2014年间显著下降（年度百分比变化APC为–1.871%，P<0.001），2014—2020年下降速度放缓，但该阶段未达统计学显著性（APC为–1.061%，P=0.074）。平均年度百分比变化（AAPC）为–1.64%（P<0.001）。女性中，2013年前显著下降，之后放缓；男性呈现稳定下降趋势。种族分析显示，黑人或非洲裔美国老年女性死亡率最高，亚洲或太平洋岛民老年女性最低。区域上，中西部和东北部女性死亡率较高，南部和西部较低。城市化状态差异不显著，但都市区和非都市区的趋势模式略有不同。州级分析显示，女性乳腺癌AAMR在夏威夷最低（每10万名女性65.95例），在哥伦比亚特区最高（123.03例）。SDI面板回归显示，在控制州和年份固定效应后，州内SDI升高与AAMR升高相关，而合并数据显示SDI与AAMR呈中等负相关，提示跨州差异和时间趋势主导了简单相关性。2020年前沿分析中，最小平滑前沿差距的州为夏威夷、北达科他、罗德岛、佛罗里达和爱达荷，最大差距的州为怀俄明、内布拉斯加、南达科他、肯塔基和印第安纳。

关键技术方法

本研究使用CDC WONDER潜在死因数据库的汇总死亡证明数据。主要方法包括：采用直接标准化法和2000年美国标准人口计算65岁及以上人群内部的AAMR；利用Joinpoint回归程序（5.4.0版）拟合分段对数线性模型，识别趋势转折点并计算APC和AAPC；从全球疾病负担研究2021年SDI数据集中提取州级年度SDI估计值，建立双向固定效应面板回归模型（以AAMR自然对数为因变量，SDI按0.10单位缩放），并采用按辖区聚类的稳健标准误；前沿分析采用两阶段描述性程序，基于自由处置原理和LOESS平滑（跨度0.30）构建2020年描述性前沿曲线，并通过1,000次辖区级自助抽样取均值获得平滑前沿AAMR，计算各辖区观测AAMR与平滑前沿的差距。数据库覆盖美国50个州和哥伦比亚特区1999—2020年的辖区-年份观测，共1,118个观测值（阿拉斯加4个观测因AAMR缺失被排除）。

研究结果

整体死亡负担与人口学差异：1999—2020年间，65岁及以上成年人中共有544,812例乳腺癌死亡。女性特异性AAMR为每10万名女性99.84例，男性为1.70例。非西班牙裔老年女性AAMR（102.46）高于西班牙裔（61.64）；黑人老年女性AAMR最高（118.42），亚洲或太平洋岛民最低（45.26）；中西部（104.29）和东北部（103.48）高于南部（97.39）和西部（95.60）。女性州级AAMR范围从夏威夷的65.95到哥伦比亚特区的123.03。

年龄别死亡率模式：年龄别粗死亡率随年龄增长而升高。2020年，65—74岁、75—84岁和85岁及以上年龄组粗死亡率分别为每10万人33.03、55.89和112.10例。各年龄组女性死亡率均高于男性，85岁及以上女性死亡率最高。

年龄调整死亡率时间趋势：总体AAMR从1999年的71.58降至2020年的50.83，联合性别AAPC为–1.64%（P<0.001）。1999—2014年显著下降（APC=–1.871%），2014—2020年下降放缓且不显著。女性APC在1999—2013年为–1.547%，2013—2020年为–0.985%（不显著）；男性全期APC为–1.163%（显著）。不同种族、城市化和区域亚组大体呈下降趋势，但幅度和显著性各异。

州级SDI和前沿分析：合并辖区-年份数据中，SDI与AAMR呈中等负秩相关。双向固定效应面板模型中，州内SDI每增加0.10个单位，AAMR平均升高（回归系数经指数化后为正向百分比变化），该方向逆转提示合并负相关主要源于州间差异和共同时间趋势。2020年前沿分析显示，夏威夷、北达科他、罗德岛、佛罗里达和爱达荷的观测死亡率最接近平滑前沿（差距较小），而怀俄明、内布拉斯加、南达科他、肯塔基和印第安纳的差距最大。

讨论与结论

讨论部分指出，1999—2020年老年乳腺癌死亡率的下降与全国趋势一致，但绝对死亡数上升反映出人口老龄化带来的持续负担。2013—2014年后下降速度放缓的原因无法从CDC WONDER汇总数据中确证，可能涉及筛查、治疗、共病和医疗可及性等多重因素，但本研究仅能提供描述性证据。种族差异不能简单归因于某一机制，死亡率反映的是发病率与诊断后生存的复合效应，黑人老年女性较高的死亡率可能涉及肿瘤亚型、分期、治疗质量和结构不平等，但缺乏个体水平数据无法确定。性别差异方面，女性占绝对多数，男性乳腺癌为罕见疾病，男性生存趋势应视为独立的描述性监测结果。年龄梯度提示老年肿瘤学框架的重要性，老年患者的筛查和治疗决策应基于预期寿命、功能状态、衰弱和共病等个体化因素，而非仅依据实际年龄。SDI分析提示，简单合并数据中的负相关可能由州间差异主导，而非州内时间上的负向关联，前沿差距只能识别值得关注的辖区，并非可预防死亡的估计。结论部分总结：1999—2020年美国65岁及以上人群乳腺癌年龄调整死亡率显著下降，但乳腺癌死亡绝对数量增加，且种族、民族、地区、州和城市化状态差异持续存在，表明进步并未在老年群体中均匀分布。这些发现支持持续监测、利用关联临床与人群数据开展进一步研究，并采取涵盖个体化筛查、竞争性风险、衰弱、治疗耐受、生存需求和公平获取高质量乳腺癌护理的老年肿瘤学-informed癌症控制策略。