退行性二尖瓣关闭不全合并左心室扩大患者二尖瓣修复与置换的短期及中期预后比较

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Short- and mid-term outcomes of mitral valve repair vs. replacement in degenerative mitral regurgitation with left ventricular enlargement

　　

目的：本研究评估退行性二尖瓣关闭不全（degenerative mitral regurgitation, DMR）合并显著左心室扩大（left ventricular dilatation, LVD）患者接受二尖瓣修复（mitral valve repair, MVP）与二尖瓣置换（mitral valve replacement, MVR）后的短期至中期结局。方法：研究人员进行了一项回顾性分析，纳入150例诊断为DMR且伴有严重LVD并接受MVP或MVR的患者。临床随访中位时间为55.5（21.0）个月。采用倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM）以消除组间基线差异。绘制Kaplan–Meier生存曲线以评估短期和中期全因生存率。结果：在150例合并明显左心室扩大的DMR患者中，56.67%接受了MVR，43.33%接受了MVP。队列中位年龄为59（17）岁，女性患者占23.3%。术前心房颤动发生率为15.33%，92.05%的患者存在严重的基线二尖瓣反流（mitral valve regurgitation, MR）。PSM前后分析均显示两组术后左心室舒张末期径（left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD）和纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级相似。术后MR（P=0.017）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）（P=0.005）和整体纵向应变（global longitudinal strain, GLS）（P=0.023）检测到显著的组间差异。Kaplan–Meier曲线显示，无论匹配前（log-rank P=0.175）还是PSM匹配后（log-rank P=0.497），MVP与MVR患者的术后生存率均相当。结论：在伴有左心室扩大（≥6.0 cm）的DMR患者中，MVR与长期口服抗凝相关的术后出血发生率更高，而MVP则带来更高的MR复发风险。两组术后死亡率相当；然而，MVP组保留的左心室亚临床收缩功能（GLS和LVEF）提示其可能具有长期心肌获益，这需要进一步的前瞻性研究加以验证。

论文解读：退行性二尖瓣关闭不全合并左心室扩大患者二尖瓣修复与置换的短期及中期预后比较

一、研究背景与目的

退行性二尖瓣关闭不全（degenerative mitral regurgitation, DMR）是二尖瓣装置结构退行性变导致瓣叶对合不良、收缩期反流的一类疾病，其引起的慢性容量超负荷可促进左心室重塑，表现为严重左心室扩大（left ventricular dilatation, LVD）、左心房扩大、肺动脉高压及心力衰竭。随着人口增长和不健康生活方式流行，DMR疾病负担显著上升，近二十年来患病率增加约70%，2017年估计已达1810万例。现行指南推荐对症状性重度DMR行手术治疗，且优先选择二尖瓣修复（mitral valve repair, MVP），因其能更好保留左心室功能并改善生存。MVP保留自体瓣膜组织，有利于维持左心室功能和逆向重塑，且可避免终身抗凝，显著降低出血和血栓栓塞风险。与二尖瓣置换（mitral valve replacement, MVR）相比，MVP总体生存率更高、手术死亡率更低、瓣膜相关并发症更少。然而，在已存在明显左心室扩大的年轻患者中，MVR与MVP的相对疗效尚缺乏系统证据。此外，该人群中MVR通常需要终身口服抗凝，带来大出血风险，而MVP则有更高的二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）复发风险，两种风险之间的最优平衡仍未明确。DMR合并明显左心室扩大时，复杂重塑所致的解剖缺陷是术后MR复发的重要预测因素。为澄清这一临床不确定性，研究人员对所在中心接受手术的DMR合并晚期左心室扩张患者进行了回顾性分析。

二、研究设计与方法

本研究为单中心回顾性分析，纳入安徽医科大学第一附属医院2017年10月至2023年1月期间收治的150例DMR且左心室舒张末期径（left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD）≥6.0 cm并接受MVP或MVR的连续患者。排除非退行性病因、合并主动脉瓣手术、再次手术或冠状动脉旁路移植术者。主要终点为全因死亡率，次要终点包括围手术期不良事件、瓣膜相关再次手术及大出血等主要并发症。研究人员根据手术方式将患者分为MVP组和MVR组，并采用倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM）控制混杂因素，匹配变量包括性别、年龄、体重指数、高血压、纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级、心房颤动以及术前超声参数（左心房内径、LVEDD、左心室射血分数[LVEF]、左心室每搏量、左心室短轴缩短率、MR和三尖瓣反流严重程度）。术前通过经胸超声心动图确诊DMR，最终手术策略由经验丰富的多学科心脏团队术中根据瓣叶病理、解剖可行性和左心室重塑程度决定：技术上可实现持久修复时优先选择MVP，尤其是单纯后叶脱垂或局限性瓣叶病变；而广泛瓣叶破坏、严重钙化、复杂双叶或前叶脱垂难以修复或严重瓣叶栓系时则选择MVR。MVP组根据瓣叶病理采用三角或矩形瓣叶切除、人工腱索植入、交界闭合及人工瓣环成形术，对严重心室扩张患者常规将瓣环缩小1–2个尺寸以优化瓣叶对合；MVR组在可行时保留瓣下装置。术前匹配前MVP组中位成形环尺寸为30（2）mm，MVR组中位人工瓣膜尺寸为27（1）mm；匹配后分别为30（3）mm和27（2）mm。机械瓣植入56例（65.88%），生物瓣29例（34.12%）。术中常规使用经食管超声心动图评估修复或置换效果。MVR机械瓣患者接受终身华法林抗凝，目标国际标准化比值（international normalized ratio, INR）2.0–3.0；生物瓣或MVP患者术后口服华法林3个月（目标INR 1.5–2.5），窦性心律者后续改为抗血小板或不用抗栓治疗。出血事件根据出血学术研究联合会（Bleeding Academic Research Consortium, BARC）标准定义为≥2级出血。随访超声心动图参数来自数据提取时每位患者最近一次门诊超声。统计分析采用SPSS 26.0、R 4.4.2和RStudio（2024.12.1 Build 563），正态性用Shapiro–Wilk检验；正态连续变量以均数±标准差表示，组间比较用Student’s t检验；非正态连续变量以中位数（四分位距）表示，用Mann–Whitney U检验；分类变量用χ2或Fisher精确检验。PSM采用1:1最近邻匹配，卡钳值0.02。生存分析采用Kaplan–Meier曲线和log-rank检验。为排除随访差异导致的偏倚，还进行了固定窗口（landmark）log-rank检验和限制平均生存时间（restricted mean survival time, RMST）敏感性分析。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

三、研究结果

（一）基线特征

研究共纳入150例患者，MVR组85例（56.7%），MVP组65例（43.3%），中位年龄59（17）岁，女性占23.3%。所有患者均存在明显左心室扩大，92.05%为重度MR。PSM前，两组在性别（P=0.005）、体重指数（P=0.001）、左心房内径（P=0.004）、LVEF（P=0.016）和三尖瓣反流（P=0.039）方面存在显著差异；PSM后所有基线特征均达到平衡。

（二）围手术期特征与出院超声参数

PSM前，出院时左心房内径（P=0.008）和LVEF（P=0.020）组间差异显著；PSM后出院时超声参数均无显著差异。匹配后住院时间、通气时间、ICU停留时间在组间仍有统计学差异，但心肺转流时间和主动脉阻断时间相匹配。

（三）全因死亡与随访时长

Kaplan–Meier分析显示，无论匹配前（log-rank P=0.175）还是匹配后（log-rank P=0.497），MVR组与MVP组术后生存率均无显著差异。MVR组死亡人数多于MVP组（匹配前8例 vs. 1例；匹配后4例 vs. 1例），但这些死亡主要归因于出血和血栓栓塞原因，无围手术期死亡。MVR组临床随访时间显著长于MVP组（匹配前59.0[24.0] vs. 52.0[22.0]个月，P<0.001；匹配后55.0[20.2] vs. 48.5[25.5]个月，P=0.019），因此观察到的生存等效对MVR而言是保守的，并非信息性删失所致。敏感性分析显示，48和60个月固定窗口log-rank检验均无显著差异（匹配前P=0.504和0.260；匹配后P=0.658），60个月RMST差异也极小且无统计学意义，证实生存无效结果不受组间随访不平衡影响。

（四）出血与再次手术

MVP组无出血事件发生。MVR组记录到BARC≥2级大出血事件（匹配前8例[10.39%]，匹配后6例[18.75%]；P=0.020和0.024），表现为消化道出血/便血或严重鼻出血，与长期华法林抗凝密切相关。再次手术方面，MVP组2例因重度反流复发需再次手术，MVR组无再次手术（匹配前P=0.204；匹配后P=0.493）。

（五）随访超声参数

术后超声显示MVP组MR严重程度持续较高，LVEF和GLS组间差异显著，但未转化为NYHA心功能分级的差异。因死亡或失访有9例患者未能获得完整随访超声数据，最终TTE分析样本量为匹配前141例和匹配后67例。随访中MVP组LVEF和GLS数值优于MVR组（匹配后LVEF：60[7]% vs. 57[9]%，P=0.005；GLS：?18.44[1.88]% vs. ?17.43[1.67]%，P=0.023），提示MVP对左心室亚临床收缩功能保留更好。

四、讨论与结论

讨论部分指出，既往未调整分析中MVP似乎具有生存优势，但通过PSM调整基线差异后该优势减弱。本研究中DMR合并晚期左心室扩大的队列在匹配前后均未显示MVP与MVR术后生存的显著差异。MVP保留自体瓣膜组织，但DMR本身是由黏液样或纤维弹力样变性驱动的进行性疾病，即使修复技术成功，原发瓣膜病理仍可能继续进展，导致反流复发风险高于MVR；本研究证实MVP术后MR显著重于MVR，但两组总体死亡率和瓣膜相关再次手术率无统计学差异。另一方面，抗凝相关出血是MVR的主要代价，本研究中所有大出血事件均发生在MVR组，且机械瓣需终身华法林治疗（占MVR组65.88%），而MVP组因术后抗凝期短暂而未见大出血。因此，对于严重左心室扩大患者，临床医师需权衡MVR（尤其机械瓣）的出血风险与MVP后MR复发风险，个体化选择瓣膜类型、严格监测INR并充分进行患者教育至关重要。LVEF和GLS组间差异方面，GLS比LVEF更敏感地检测亚临床心功能不全，MVP组GLS和LVEF较高提示其左心室心肌保护更好，可能带来长期预后获益；但由于生存差异未达统计学意义、晚期事件数有限且这些超声终点为探索性性质，该解读应视为假说生成性的，需前瞻性研究验证。

研究结论：MVP与MR复发率较高相关，而MVR与口服抗凝相关的术后出血并发症风险更大。虽然两组术后LVEDD、NYHA分级和中期总生存率无显著差异，但MVP可能更优地保留左心室亚临床收缩功能（LVEF和GLS）。这些发现提示，在解剖条件允许时MVP仍是优选策略，但仍需长期临床试验验证。