《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Triglyceride-glucose index trajectories and in-hospital mortality in heart failure: a retrospective cohort study
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**背景：** 高甘油三酯-葡萄糖指数水平与心力衰竭人群的不良预后相关。然而，现有研究主要依赖静态基线测量，动态TyG指数轨迹与重症心力衰竭患者结局之间的关联仍不明确。本研究旨在识别重症心力衰竭患者中的TyG指数轨迹，并评估其与住院死亡率的相关性。
**背景：** 高甘油三酯-葡萄糖指数水平与心力衰竭人群的不良预后相关。然而，现有研究主要依赖静态基线测量，动态TyG指数轨迹与重症心力衰竭患者结局之间的关联仍不明确。本研究旨在识别重症心力衰竭患者中的TyG指数轨迹，并评估其与住院死亡率的相关性。
**方法：** 本回顾性研究采用MIMIC-IV（v3.1）作为推导队列，eICU-CRD（v2.0）作为外部验证队列。研究纳入入住重症监护室的心力衰竭患者。研究人员应用群组轨迹建模识别入住ICU后7天内不同的TyG指数轨迹。采用多因素逻辑回归计算TyG轨迹与住院死亡率之间关联的比值比（OR）和95%可信区间（CI）。敏感性分析包括完整病例分析、Cox回归和E值计算。
**结果：** 该分析纳入MIMIC-IV队列2，180例患者和eICU-CRD队列1，433例患者。群组轨迹建模识别出三种不同的TyG轨迹：类型1（低水平）、类型2（中水平）和类型3（高水平）。高水平轨迹（类型3）在两个队列中均表现出最高的住院死亡率。经充分校正后，与类型1相比，类型3的死亡率显著增加（MIMIC-IV：OR=1.62，95%CI：1.13–2.31；eICU-CRD：OR=2.73，95%CI：1.59–4.67）。类型2的关联较弱且不显著（MIMIC-IV：OR=1.17，95%CI：0.87–1.58；eICU-CRD：OR=1.45，95%CI：0.97–2.17）。敏感性分析显示总体趋势一致。
**结论：** 在重症心力衰竭患者中，高水平TyG轨迹与住院死亡率增加独立相关，且在两个独立队列中呈现水平依赖性梯度。
**论文解读：**
**研究背景与问题**
心力衰竭（HF）是全球性的重大健康挑战，其患病率持续上升并伴随高致残率。需入住重症监护室（ICU）的HF患者尤其脆弱，临床情况复杂且死亡率高。传统上，血流动力学不稳定被视为核心问题，但目前HF日益被视为一种复杂的心脏代谢综合征，其中胰岛素抵抗（IR）处于关键地位。危重症状态下，急性应激反应加剧IR，形成恶性循环，加速多器官衰竭并恶化预后。然而，在重症监护环境中，准确量化IR面临挑战。高胰岛素正葡萄糖钳夹技术等金标准方法具有侵入性且操作繁琐，而基于胰岛素的替代指标如稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）常因应激性高血糖和外源性胰岛素使用而不可靠。在此背景下，甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数被广泛验证为IR的有效替代指标。尽管观察性研究和荟萃分析已证实TyG水平升高与HF不良结局相关，但这些研究多基于单一基线测量。静态测量可能无法反映ICU早期阶段的持续代谢负荷。纵向轨迹建模可表征患者层面的时间模式，识别静态指标可能遗漏的TyG轨迹特征。虽然TyG轨迹与脓毒症和心房颤动的不良结局相关，但在重症HF患者中其与死亡率的关系尚不清楚。为克服单中心研究的局限性并确保普适性，本研究采用推导-验证设计，利用两个独立的重症监护数据库（MIMIC-IV和eICU-CRD），应用群组轨迹建模（GBTM）描绘ICU早期TyG指数的纵向表型，并评估其与住院死亡率的关联。
**研究内容与结论**
研究人员从MIMIC-IV（推导队列）和eICU-CRD（验证队列）中筛选出2 180例和1 433例HF患者。采用群组轨迹模型（GBTM）识别出三种不同的TyG轨迹：低水平组（类型1）、中水平组（类型2）和高水平组（类型3）。在基线特征上，类型3患者更年轻、体重更高，糖尿病（64.1% vs 21.3%）和慢性肾脏病患病率更高，APACHE II评分更高（中位数22.0 vs 17.0），治疗强度（胰岛素、血管活性药物、有创机械通气、肾脏替代治疗）和生化异常（白细胞、肌酐、尿素氮）也更显著。未校正的住院死亡率在类型3最高（MIMIC-IV：27.5%；eICU-CRD：25.2%）。多因素logistic回归显示，以类型1为参照，类型3在充分校正后仍与住院死亡率显著相关（MIMIC-IV：OR=1.62，95%CI：1.13–2.31；eICU-CRD：OR=2.73，95%CI：1.59–4.67），而类型2的关联较弱且不显著。亚组分析显示，该关联在大多数预设亚组中保持稳定，未发现显著的交互作用。敏感性分析（完整病例分析、Cox回归、E值计算）结果一致。E值分别为2.62（MIMIC-IV）和4.90（eICU-CRD），提示未测量混杂因素影响的可能性较低。
**核心技术方法**
本研究采用了以下关键技术方法：（1）从MIMIC-IV（v3.1）和eICU-CRD（v2.0）两个电子重症监护数据库提取数据，通过结构化查询语言（SQL）脚本获取基线变量和生命体征；（2）对于纵向TyG计算，以每24小时窗口的葡萄糖均值与对应窗口的甘油三酯测量值配对，采用公式ln[甘油三酯(mg/dL)×葡萄糖(mg/dL)/2]计算；（3）群组轨迹建模（GBTM）采用R软件的lcmm包，以二阶多项式（线性+二次项）拟合轨迹，通过最大似然估计参数，依据AIC、BIC、SABIC和平均后验概率（AvePP）选择最佳模型（AvePP>0.70且最小类别比例>5%）；（4）多因素logistic回归构建四个分层模型（未调整、模型1、模型2、模型3）评估关联，并通过多重插补处理缺失数据，利用E值和Cox回归进行敏感性分析。样本队列来源于美国两个数据库：MIMIC-IV（贝斯以色列女执事医疗中心，2008-2022年）和eICU-CRD（208家美国医院，2014-2015年）。
**研究结果**
**1. 研究人群与轨迹建模**：从初始筛选的24 942例HF患者中，排除再入院、纵向数据不足或缺乏甘油三酯测量者后，最终纳入MIMIC-IV 2 180例和eICU-CRD 1 433例。通过GBTM确定三轨迹模型为最优解（AIC、BIC、SABIC较低，AvePP>0.70），分别命名为低水平（类型1）、中水平（类型2）和高水平（类型3），组间比例分别为40.1%/39.5%/20.3%（MIMIC-IV）和39.7%/49.2%/11.1%（eICU-CRD）。
**2. 基线特征差异**：与低水平组相比，高水平组患者更年轻（66.7岁 vs 73.8岁），体重更高，糖尿病（64.1% vs 21.3%）和慢性肾脏病（37.7% vs 28.3%）更普遍，APACHE II评分更高（22.0 vs 17.0）。在治疗方面，胰岛素使用（73.4% vs 42.9%）、血管活性药物（51.9% vs 33.4%）、有创机械通气（64.1% vs 31.7%）和肾脏替代治疗（12.2% vs 4.6%）的使用比例均显著升高。生化指标方面，白细胞计数、肌酐和尿素氮显著升高。未调整的住院死亡率分别从低水平的13.3%（MIMIC-IV）增至中水平的17.4%和高水平的27.5%（eICU-CRD中对应为11.1%/18.7%/25.2%）。
**3. 主要关联分析**：在MIMIC-IV队列中，未调整模型中类型3的住院死亡OR值为2.49（95%CI：1.87–3.31），调整全部混杂因素后仍为1.62（95%CI：1.13–2.31）；类型2的OR为1.17（95%CI：0.87–1.58，不显著）。在eICU-CRD验证队列中，类型3的完全调整OR为2.73（95%CI：1.59–4.67），类型2为1.45（95%CI：0.97–2.17，不显著）。这提示TyG轨迹与死亡率呈水平依赖性梯度。
**4. 亚组分析**：按年龄（<65岁 vs ≥65岁）、性别、高血压、糖尿病、慢性肾脏病和心房颤动进行分层，类型3的关联在所有亚组中保持一致，交互作用的P值均>0.05（其中糖尿病患者交互P=0.06，但未达显著性）。这表明该关联具有较强的一致性。
**5. 敏感性分析**：完整病例分析中，类型3的OR值在MIMIC-IV为1.68（95%CI：1.14–2.48），eICU-CRD为3.02（95%CI：1.51–6.01），与主分析一致。Cox回归以住院时长为时间变量，eICU-CRD的类型3风险比（HR）为2.09（95%CI：1.30–3.36），MIMIC-IV的HR为1.23（95%CI：0.92–1.65，未达显著性）。E值分析表明未被测量的混杂因素在MIMIC-IV需达到2.62、eICU-CRD需达到4.90才可能推翻主要效应，提示未测量混杂影响可能性较低。
**讨论与结论**
研究讨论指出，先前研究如Liao等在3 026例危重症患者中报道TyG指数与全因死亡率相关，Zheng等在脓毒症患者中证实其预测价值，Xiao等在危重症HF患者中探讨了入院时TyG指数与短期死亡率的关系，但均依赖单次基线测量。本研究通过轨迹分析捕捉动态变化，并在外部验证队列中验证了结果。高水平TyG轨迹患者显示出更严重的胰岛素抵抗和代谢紊乱，这种持续的高水平可能反映了因ICU应激反应（儿茶酚胺、皮质醇、炎症因子升高）导致的持续性代谢失调，从而加剧心肌脂毒性损害，促进心衰恶化。鉴于TyG指数可从常规测定的血糖和甘油三酯计算，无需额外费用，轨迹分析可能有助于早期识别高危患者。该研究的局限性包括回顾性设计无法建立因果联系，排除测量不足患者可能引入生存偏倚，以及研究对象均来自美国的重症监护环境等。结论明确指出：在重症HF患者中，ICU早期的高水平TyG轨迹与住院死亡率增加独立相关，且呈水平依赖性梯度，提示持续高TyG水平是一种特殊的高风险代谢特征。未来仍需开展前瞻性研究，以确定轨迹引导的代谢管理策略是否能改善预后。
