利妥昔单抗联合低剂量糖皮质激素治疗难治性膜性肾病：一项前瞻性单中心队列研究

《Frontiers in Pharmacology》：Rituximab with low-dose glucocorticoids for treating refractory membranous nephropathy: a prospective single-center cohort study

　　

中文翻译：

**摘要**

背景：利妥昔单抗（Rituximab, RTX）是原发性膜性肾病（primary membranous nephropathy, pMN）的一线治疗药物，然而约三分之一的患者表现为难治性疾病。支持RTX联合低剂量糖皮质激素治疗难治性pMN的证据仍有限。本研究旨在评估该联合方案在未接受过利妥昔单抗治疗的难治性队列中的疗效与安全性。

方法：36例成人难治性pMN患者接受利妥昔单抗联合低剂量糖皮质激素（泼尼松等效剂量）治疗。主要终点为24个月时的临床缓解，在意向性治疗（intention-to-treat, ITT，n = 36）和符合方案（per-protocol, PP，n = 22）人群中分别进行分析。敏感性分析包括最坏情况情景（假设所有失访者均为未缓解者）。

结果：35例患者具有可评估的12个月结局，其中26例达到缓解（74.3%，其中完全缓解25.7%，部分缓解48.6%）。至24个月时，符合方案分析中的缓解率为95.5%（21/22），意向性治疗分析中为91.67%，而最坏情况情景中为58.3%（21/36）。研究人员发现血清PLA2R阳性组与阴性组之间，以及肾组织PLA2R阳性组与阴性组之间的累积缓解率均无统计学显著差异。所有25例抗PLA2R抗体阳性患者的抗体水平在治疗后均呈下降趋势，其中80.0%（20/25）实现抗体完全清除（抗体滴度<20 RU/mL）。不良事件发生于37.1%（13/35）的患者，11.4%（4/35）的患者发生严重感染。研究期间未报告严重恶性事件或死亡事件。

结论：在该难治性pMN患者队列中，利妥昔单抗联合低剂量糖皮质激素获得了较高的短期缓解率，且未观察到妨碍进一步研究的安全信号。然而，鉴于非对照的研究设计、重复RTX给药以及既往免疫抑制治疗带来的残余混杂效应，研究人员无法就加用糖皮质激素相较于利妥昔单抗单药治疗是否能带来额外获益得出确切结论。本研究中观察到的高缓解率也可能归因于重复利妥昔单抗暴露和既往免疫抑制治疗的残余效应。此外，该经验性联合方案并非为检验糖皮质激素是否具有直接的相加或协同作用而设计。因此，需要更大规模的随机对照试验来证实这些发现。

利妥昔单抗联合低剂量糖皮质激素治疗难治性膜性肾病：一项前瞻性单中心队列研究——论文解读

**一、研究背景与目的**

膜性肾病（membranous nephropathy, MN）是成人肾病综合征的首要病因，近年来在中国人群中发病率显著上升，预计可能很快超越IgA肾病成为最常见的肾小球疾病。约三分之一的MN患者可实现自发缓解，但40%–50%持续存在肾病综合征的患者，特别是难治性患者，面临10–15年内进展至终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）的风险。环孢素联合糖皮质激素虽可短期缓解病情，但停药后复发率高达40%–50%；吗替麦考酚酯的随机对照试验未显示明确疗效优势，且严重不良反应发生率仍较高。利妥昔单抗（rituximab, RTX）作为一线抗CD20单克隆抗体，已被2021年KDIGO指南列为中高危进展风险原发性膜性肾病（primary membranous nephropathy, pMN）患者的一线治疗，但仍有20%–40%的患者对RTX耐药。既往关于RTX联合糖皮质激素的证据存在异质性：有荟萃分析提示联合治疗可能较单药治疗具有疗效优势；有研究报道暴露优化的RTX策略联合结构化泼尼松减量可实现更高、更早的缓解和更低的复发率；然而一项大型回顾性队列研究（n = 154）未发现RTX单药与联合方案之间存在显著临床结局差异。这些不一致的发现凸显了在未接受过RTX的难治性人群中开展前瞻性研究以评估RTX联合低剂量糖皮质激素的必要性。因此，本研究旨在评估RTX联合低剂量糖皮质激素治疗难治性膜性肾病的疗效与安全性。

**二、研究设计与技术方法**

本研究为前瞻性单中心队列研究，连续纳入2019年8月至2023年8月间就诊于中山大学附属第一医院肾内科、经肾活检确诊为原发性膜性肾病且符合难治性定义的36例成人患者。难治性pMN定义为：经足量一线免疫抑制治疗（钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、雷公藤多苷或来氟米特）超过6个月后，仍持续存在肾病综合征且血清抗PLA2R抗体水平不降或升高。排除继发性MN、利妥昔单抗难治性MN、严重肾功能不全（肌酐清除率<30 mL/min/1.73 m2）等患者。研究主要采用以下关键技术方法：（1）血清抗磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor, PLA2R）抗体定量检测：采用商业ELISA试剂盒（EUROIMMUN AG），以人重组M型PLA2R为抗原，通过五点校准曲线计算抗体滴度（RU/mL），基线血清阳性定义为≥20 RU/mL；（2）治疗方案：RTX以每次1000 mg、间隔2周、共2次静脉输注给药；若第6个月时存在持续性蛋白尿或抗PLA2R抗体持续升高，则接受第二疗程RTX；低剂量糖皮质激素以泼尼松等效剂量0.25–0.5 mg/kg/天起始，根据临床反应逐渐减量，总疗程不超过1年；（3）统计分析方法：采用线性混合效应模型（linear mixed-effects model, LMM）结合限制最大似然（restricted maximum likelihood, REML）估计分析纵向变化，采用Benjamini–Hochberg错误发现率（false discovery rate, FDR）校正多重比较；疗效分析在意向性治疗（intention-to-treat, ITT）、符合方案（per-protocol, PP）和最坏情况敏感性分析人群中分别进行；Kaplan-Meier法估计缓解与复发的累积事件率。

**三、主要研究结果**

**基线特征**：最终分析纳入35例患者（1例于第7个月失访被排除），中位年龄52岁，男性占71.4%，中位病程24个月。97.1%的患者有糖皮质激素使用史，68.6%在入组前3个月内接受过免疫抑制治疗。既往治疗以钙调磷酸酶抑制剂为主（80.0%），其中他克莫司22例（中位剂量2.0 mg/d，中位洗脱期4.0周）、环孢素18例（中位剂量175 mg/d，中位洗脱期11.0周）。基线中位蛋白尿为6.7 g/24h，血清白蛋白20.6 g/L，eGFR 77.2 mL/min/1.73 m2。25例（71.4%）血清抗PLA2R抗体阳性（>20 RU/mL），30例送检肾组织PLA2R的阳性率为85.7%。与获得临床缓解者相比，未缓解者的总胆固醇、LDL-c和HDL-c显著升高，血清IgG水平显著降低。

**24个月临床参数的纵向变化**：12个月时，血清白蛋白由20.6 g/L显著升至37.9 g/L，IgG由3.99 g/L升至7.52 g/L，总胆固醇、甘油三酯和24小时尿蛋白均显著下降，eGFR保持稳定。线性混合效应模型经FDR校正后进一步证实，除甘油三酯外，上述改善在24个月时仍具有统计学显著性（pFDR <0.02）。整个24个月观察期内，抗PLA2R抗体滴度从中位60.0 RU/mL降至5.0 RU/mL，24小时尿蛋白从6.7 g降至1.3 g，CD19+ B细胞绝对计数持续降低，血清白蛋白稳步升高。

**疗效评估**：35例可评估患者中，12个月临床缓解率为74.3%（完全缓解25.7%，部分缓解48.6%）。ITT分析（n = 36，失访者视为未缓解）的总缓解率为72.2%。22例完成24个月随访的患者中，21例（95.5%）进入缓解（完全缓解11例，50.0%；部分缓解10例，45.5%）。Kaplan-Meier法估计的24个月ITT缓解概率为91.67%，最坏情况敏感性分析为58.3%。23例患者在第6个月接受第二疗程RTX，其12个月缓解率显著高于仅接受单疗程者（87.0% vs. 50.0%，P = 0.037）。仅1例（2.9%）在完全缓解后18个月复发，再次RTX治疗后再次缓解。25例基线抗PLA2R抗体阳性患者治疗后抗体滴度显著下降，80.0%实现抗体清除（<20 RU/mL），16.0%实现完全免疫学缓解（连续两次<2 RU/mL）。血清抗体阳性组与阴性组的临床缓解率（84% vs. 80%，P = 0.944）和完全缓解率（44% vs. 50%，P = 0.446）均无显著差异；肾组织PLA2R阳性组与阴性组的缓解率也无显著差异（83.3% vs. 60.0%，P = 0.559）。

**亚组分析**：既往接受不同免疫抑制剂的患者之间缓解率总体相似：环孢素（66.7% vs. 70.6%）、他克莫司（72.7% vs. 61.5%）、环磷酰胺（77.8% vs. 69.2%）、吗替麦考酚酯（50.0% vs. 64.5%），差异均无统计学意义。入组前3个月内接受免疫抑制治疗者与洗脱期较长者的缓解率亦无显著差异（66.7% vs. 72.7%）。事后亚组分析显示，因经济原因拒绝第二疗程RTX的患者（n = 6）与接受第二疗程者（n = 23）12个月总缓解率相近（83.3% vs. 78.3%），但在完成24个月随访者中，拒绝再治疗者仅50.0%（2/4）维持缓解，而再治疗组为94.4%（17/18）。

**不良事件**：37.1%的患者报告不良事件（AEs），11.4%（4/35）发生严重不良事件（SAEs），均为感染相关，包括1例巨细胞病毒感染和3例肺部感染。尽管实施了标准化预防措施（HBcAb阳性者恩替卡韦预防、复方磺胺甲噁唑预防耶氏肺孢子菌肺炎、高危人群定期监测IgG和CMV-DNA），感染事件仍发生。4例SAE患者住院时间分别为8、8、9和10天，均经针对性治疗完全康复。输注相关反应通过减慢输注速度或暂停输注得到有效控制。未观察到糖皮质激素所致精神病、消化性溃疡或缺血性骨坏死，也未报告恶性或死亡事件。

**四、讨论与结论总结**

讨论部分指出，本研究中RTX联合低剂量糖皮质激素治疗难治性pMN的12个月缓解率为74.3%，24个月升至95.5%，高于既往RTX单药治疗研究报告的缓解率（如Wang等回顾性研究中难治性MN的12个月缓解率仅为41.7%）。但研究人员强调，由于缺乏同期RTX单药治疗对照组，无法得出糖皮质激素具有增量获益的因果结论。观察到的较高缓解率可能归因于以下因素：标准化两剂RTX方案、三分之二患者入组前3个月内接受过免疫抑制治疗带来的残余效应、基线eGFR>30 mL/min提示肾功能相对保留，以及治疗后蛋白尿和尿IgG丢失迅速减少可能有助于维持有效RTX暴露。抗体动力学方面，基线抗PLA2R抗体绝对水平不能预测疗效，抗体滴度的动态变化趋势较基线值更具预测价值；抗体清除通常先于蛋白尿改善数个月，提示延迟缓解反映足细胞恢复所需时间而非真正的治疗抵抗。重复B细胞耗竭对巩固治疗反应和实现长期疾病控制可能至关重要，但再治疗决策的非随机化（主要由经济因素驱动）使该分析存在选择偏倚。安全性方面，低剂量糖皮质激素联合RTX总体耐受性良好，AE发生率（37.1%）低于既往文献报道的50%–80%范围，SAE发生率（11.4%）在既往0%–17%范围内，但4例SAE均为感染相关，提示联合用药时需密切监测感染。

研究结论为：在这组难治性原发性膜性肾病患者中，利妥昔单抗联合低剂量糖皮质激素获得了较高的短期缓解率，且未观察到妨碍进一步研究的安全信号。然而，由于样本量较小、感染相关严重不良事件、缺乏系统性的糖皮质激素毒性分级以及随访时间有限，应审慎解读这些结果。这些假设生成性发现需要在未来大规模、多中心对照试验中验证，并纳入B细胞引导治疗、生活质量评估以及体重增加和骨质疏松等长期并发症的系统性监测。