非药物干预对卒中后下肢运动功能恢复效果的系统评价与Meta分析

《Frontiers in Human Neuroscience》：Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of non-pharmacological interventions in restoring lower limb motor function after stroke

　　

目的：基于随机对照试验的系统评价与Meta分析，评估非药物干预在改善卒中患者下肢运动功能方面的有效性。方法：研究人员系统检索了PubMed（MEDLINE）、Scopus及Cochrane Library数据库，并辅以参考文献目录人工筛检。纳入比较非药物干预与常规康复的成人卒中患者随机对照试验。主要结局指标为采用下肢Fugl-Meyer量表（FMA-LE）评估的下肢运动功能。本系统评价遵循PRISMA 2020指南进行。采用Cochrane偏倚风险工具2（RoB 2）评估偏倚风险。应用随机效应模型计算合并均数差（MD）及其95%置信区间（CI）。结果：系统评价共纳入15项随机对照试验，其中14项研究（623名参与者）纳入定量合成。与常规康复相比，非药物干预显著改善了下肢运动功能（MD = 3.06，95% CI 1.97–4.16；Z = 5.48，p < 0.00001），但存在显著异质性（I² = 60%）。亚组分析显示，机器人/机械化康复干预具有显著正向效应（MD = 3.00，95% CI 1.66–4.33；I² = 57%），其他非药物干预同样显著（MD = 3.15，95% CI 0.94–5.35；I² = 68%）。两亚组间差异无统计学意义（p = 0.91；I² = 0%）。结论：与常规康复相比，非药物康复干预与卒中后下肢运动功能的统计学显著改善相关。纳入研究间存在显著异质性，提示需开展更多采用标准化干预方案及更长随访周期的高质量随机对照试验。系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251154919。

1 引言
卒中仍是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一。尽管急性医疗救治取得进展，生存率有所提高，但卒中后残疾患病率依然较高，给医疗系统和社会带来沉重负担。相当比例的卒中幸存者因运动障碍而出现持续性功能受限，降低日常生活独立性并阻碍社会再融入。下肢运动功能损害是卒中后重要的功能障碍之一，具体表现为肌力下降、协调障碍、痉挛和步态不稳，这些损害显著限制功能独立性，增加跌倒风险并降低生活质量。当前康复方法涵盖多种手段，常规治疗包括治疗性运动、物理治疗和作业治疗。近年来，技术辅助康复方法逐渐引入，旨在增强训练强度、标准化程度和可重复性，包括机器人步态训练系统、外骨骼及体重支持下的机械化跑台干预。此类技术被认为可促进神经可塑性及运动恢复，但相关临床试验证据异质性较大。下肢Fugl-Meyer量表（FMA-LE）是卒中后运动恢复量化评估中应用最广泛的验证工具之一。使用标准化结局指标可实现可靠的数据整合，并更准确地评估干预效果。本研究旨在通过FMA-LE量表定量评估现代康复技术在恢复卒中患者下肢运动功能方面的有效性，其新颖之处在于采用标准化的临床结局指标对随机对照试验数据进行定量合成，从而更客观地评估现代康复技术的效果。
2 方法
2.1 信息源与检索策略
研究人员系统检索了三个电子数据库：PubMed（MEDLINE）、Scopus和Cochrane Library，并通过人工筛选纳入文献及既往系统评价的参考文献目录以降低漏检风险。检索策略结合主题词（MeSH）及关键词，覆盖人群（卒中）、下肢运动功能与步态、康复干预和随机对照试验。检索限定于2015年至2025年间发表的成人（≥18岁）人体研究。
2.2 纳入排除标准
依据PICO框架制定纳入标准。纳入对象为存在下肢运动功能损害的成人卒中患者，不限恢复阶段；干预措施为旨在改善下肢运动功能的非药物康复方法，包括机器人及机械化康复、外骨骼辅助治疗、跑台训练、水疗法、神经刺激、重复经颅磁刺激和平衡训练；对照组为常规康复、标准护理或主动对照干预；主要结局为采用FMA-LE评估的下肢运动功能。排除非随机对照试验、纳入18岁以下参与者或未报告相关下肢运动功能结局的研究。
2.3 研究选择
研究选择分两阶段进行：首先通过标题和摘要筛除明显不相关文献，随后对全文进行资格评估。筛选和全文评估由两名研究人员独立完成，分歧通过与第三名研究人员讨论解决。
2.4 数据提取
提取数据包括：作者和发表年份、国家、干预组与对照组样本量、干预和对照治疗特征、康复项目持续时间以及FMA-LE测量的下肢运动功能结局（均值和标准差）。当报告多个时间点数据时，选择干预后FMA-LE数据进行主要定量合成。
2.5 偏倚风险评估
采用Cochrane偏倚风险工具2（RoB 2）对纳入定量合成的随机对照试验进行评估，涵盖五个领域：随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和报告结果选择性。评估由两名研究人员独立完成。
2.6 统计分析
统计分析使用Review Manager（RevMan）5.4版（Cochrane协作网）进行。主要结局为FMA-LE评估的下肢运动功能。因所有纳入研究均使用相同FMA-LE量表评估同一结局，故计算均数差（MD）及95%置信区间（CI）。采用随机效应模型以处理预期的临床和方法学异质性。统计学异质性通过Cochran's Q检验和I²统计量评估，I²值判读为低（≤25%）、中度（25–50%）、显著（50–75%）和高（>75%）。研究间方差（τ²）采用DerSimonian–Laird法估算。按干预类型进行亚组分析，比较机器人及机械化康复技术与其他非药物康复方法。采用逐篇排除法进行敏感性分析以评估合并估计值的稳健性。
2.7 证据确定性
采用GRADE方法评估主要结局（FMA-LE）的证据确定性，评估领域包括偏倚风险、不一致性、间接性和不精确性。因所有纳入研究均为随机对照试验，初始证据等级视为高级，并根据发现的局限性进行降级。
3 结果
3.1 研究选择
通过数据库检索和参考文献筛检，经筛选和全文资格评估后，15项随机对照试验符合预先设定的纳入标准并进入系统评价。其中14项研究（623名参与者）纳入定量合成。一项符合条件的研究因报告FMA-LE协同亚评分而非预设的总分，仅纳入定性合成。
3.2 纳入研究特征
定量合成的14项研究评估了机器人及机械化康复技术以及其他非药物康复方法。干预周期为2至8周。研究多数在中国和韩国开展。所有14项研究均提供了FMA-LE数据用于主要定量合成。
3.3 偏倚风险评估
在定量合成的14项随机对照试验中，12项（85.7%）被判定为存在一定偏倚风险担忧，2项（14.3%）被判定为高总体偏倚风险，无研究被判定为低总体偏倚风险。主要担忧涉及随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据和报告结果选择性。
3.4 Meta分析结果
随机效应模型显示，干预组FMA-LE评分较常规康复组有统计学显著改善（MD = 3.06；95% CI 1.97–4.16；p < 0.001）。研究间存在显著异质性（I² = 59.8%）。按干预类型进行的亚组分析中，机器人及机械化康复技术亚组显示显著正向效应（MD = 3.00；95% CI 1.66–4.33；I² = 57%），其他非药物干预亚组同样显示显著改善（MD = 3.15；95% CI 0.94–5.35；I² = 68%）。两亚组间差异无统计学意义（χ² = 0.01，df = 1，p = 0.91；I² = 0%）。
3.5 敏感性分析
逐篇排除每项研究的留一法敏感性分析显示，排除任何单项研究后合并效应仍保持统计学显著且方向不变。合并MD范围为2.81至3.29（主要分析为3.06，95% CI 1.97–4.16），I²值范围为52%至63%，表明总体结果稳健，不受单一研究（包括最大规模试验）的过度驱动。
3.6 证据确定性
根据GRADE方法，主要结局（FMA-LE）的总体证据确定性评为中等。因纳入研究间存在显著统计学异质性（I² = 60%），证据确定性因不一致性降级一级。尽管两项研究被判定为高总体偏倚风险，但因其在总体证据中占比较小，且敏感性分析显示将其排除未实质性改变合并效应的方向或统计学显著性，故未因偏倚风险降级。
4 讨论
本系统评价与Meta分析表明，非药物康复干预与成人卒中后下肢运动功能（FMA-LE评估）的统计学显著改善相关。14项随机对照试验的合并效应支持干预组优于常规康复组（MD = 3.06；95% CI 1.97–4.16），但存在显著研究间异质性（I² = 60%）。亚组分析显示机器人及机械化康复技术和其他非药物干预均产生显著改善，但两亚组间差异无统计学意义。因此，当前结果不支持机器人或机械化技术优于其他非药物干预的结论，反而提示不同康复策略相较于常规康复均可能对下肢运动功能产生有益作用。机器人康复的益处可能与其提供重复、任务导向且可控的运动训练相关，机械化方法亦可提供结构化的重复训练。其他非药物干预（包括水疗、外周刺激、重复经颅磁刺激和平衡康复）也显示显著改善，但其亚组置信区间较宽且异质性较高，可能反映机制、强度、患者特征及方案的差异。证据确定性为中等，因不一致性降级一级。局限性包括：检索数据库有限，可能遗漏其他数据库中相关研究；部分试验样本量较小；干预机制、方案、强度和持续时间存在异质性；多数研究仅评估短期干预后结局；一项符合条件的研究因报告亚评分未纳入定量合成。敏感性分析为结果稳健性提供了额外支持。临床意义方面，非药物干预可作为常规康复的有益补充，干预选择不应仅依据机器人技术具有优越性的假设，尚需考虑患者特征、恢复阶段、设备可用性、人员专业知识、治疗强度、可行性和资源要求。未来研究应开展充分把握度的多中心随机对照试验，采用标准化干预方案，明确描述随机化和分配程序，延长随访时间，报告具有临床可解释性的FMA-LE变化，并进行不同技术间的直接比较以及成本效果评估。
5 结论
本系统评价与Meta分析证明，针对卒中后下肢运动功能的非药物康复干预与FMA-LE评分的统计学显著改善相关（MD = 3.06；95% CI 1.97–4.16），存在显著研究间异质性（I² = 60%），证据确定性为中等。机器人及机械化康复技术和其他非药物康复方法均显示出下肢运动功能的显著改善，但干预亚组间差异无统计学意义。这些发现支持非药物康复作为卒中后常规康复辅助手段的应用，干预选择应综合考虑患者特征、康复目标、可用资源和临床可行性。