全髋关节翻修术中的混合与匹配策略：技术与疗效综述

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Mix and match strategies in revision total hip arthroplasty: a review of techniques and outcomes

　　

目的：本综述评估了六种靶向组件保留策略在全髋关节翻修术（revision total hip arthroplasty, THA）中的临床适应证、手术原理及疗效，旨在降低手术并发症并保留宿主骨量。 方法：本文为叙述性综述。研究人员对PubMed/MEDLINE和Scopus数据库进行了结构化但非系统性的检索，以获取当代临床队列、关节登记系统数据及生物力学分析，证据按髋臼侧和股骨侧依次整理。 结果：在髋臼侧，保留稳定的金属对金属（metal-on-metal, MoM）外壳并采用双活动度（dual-mobility）轴承可最大限度减少手术创伤，脱位率极低（0%至4%）。将高交联聚乙烯（highly cross-linked polyethylene, XLPE）或双活动度内衬骨水泥固定于牢固或翻修臼杯内，可成功将生物固定与对线解耦，确保良好的中期生存率。在股骨侧，锥形适配器套筒可在单纯轴承更换过程中保护头颈连接，10年生存率可靠（85%）。对于必须取出柄体但骨水泥鞘完好的病例，骨水泥-骨水泥（cement-in-cement）翻修提供了快速路径；采用高抗疲劳性的钴铬合金（cobalt-chromium, CoCr）替代不锈钢，可在结构上降低罕见的悬臂柄体断裂风险。最后，对于无包容性骨缺损或严重骨质减少的病例，加长骨水泥柄及同种异体骨-柄复合体可绕过重大缺损，提供即刻的生物及机械稳定性。 结论：在经适当选择的患者中，靶向组件保留似乎是全量假体取出的一种保骨替代方案，尽管支持证据主要为观察性研究。

主体内容总结

引言

全髋关节翻修术（revision total hip arthroplasty, THA）的首要目标是确切解决假体失效模式，同时最大限度降低手术并发症并防止再次翻修。与初次置换相比，翻修THA围手术期并发症风险更高，患者报告结局指标（patient-reported outcome measures, PROMs）也相对较差。为弥合这一差距，现代翻修策略常采用对固定良好的组件进行靶向保留，将保留稳定宿主假体与现代模块化或骨水泥适配相结合。本综述评估了六种在无菌性失效翻修中保留组件的成熟技术，包括保留金属对金属（metal-on-metal, MoM）外壳并采用双活动度轴承、将新轴承骨水泥固定于现有翻修臼杯、利用锥形适配器保留柄体、实施骨水泥-骨水泥股骨翻修、使用加长骨水泥柄以及构建同种异体骨-柄复合体。这些技术均遵循共同原则，即优先保留固定良好的组件或完整骨水泥鞘而非将其取出，且均有已发表的结局系列支持。

检索策略

研究人员检索了PubMed/MEDLINE和Scopus数据库，纳入截至2026年7月发表的与翻修THA组件保留相关的临床研究、登记系统报告、系统综述及生物力学分析。检索词组合包括“revision total hip arthroplasty”与“component retention”“dual mobility”“cemented liner”“cement-in-cement”“trunnion adapter”“head-neck adapter”“long cemented stem”“cortical strut allograft”等。纳入标准为报告相关技术临床结局、生存率或力学性能的英文文献，排除单例病例报告，并对纳入文献的参考文献列表进行手工检索。该过程为结构化但非系统性，本文应视为叙述性综合而非系统综述。

保留MoM外壳并采用双活动度轴承

取出固定良好的MoM髋臼假体技术要求高、并发症显著，常导致大量骨量丢失，使后续重建困难。保留外壳并实施单组件或轴承更换翻修，可绕过臼杯取出的并发症，尤其适用于骨质良好的年轻活跃患者。该方法的适应证包括：保留的髋臼假体必须固定良好、位置适当（外展角小于60°），且内部几何形态无锐利边缘或宏观表面损伤。该方法亦适用于特定机械失效，如表面置换假体的股骨颈骨折，可在保留稳定髋臼的同时将失效股骨侧安全转换为全髋关节置换。Colacchio等人的直接对比研究显示，正式臼杯翻修的主要并发症发生率为20%、再翻修率为16%，而转换为双活动度构型的相关再手术率降低近五倍。Fishley等人评估了在保留固定良好的Birmingham MoM髋臼假体的同时，将金属头更换为解剖型双活动度（ADM）或模块化双活动度（MDM）聚乙烯轴承，结果显示保留外壳组手术时间显著缩短（68.4分钟对101.5分钟），术后失血量减少，住院时间缩短（1.8天对2.4天），且患者术后可立即完全负重。Fishley队列中双活动度保留组的脱位率仅为1.9%，Figueras等人的早期研究亦证实，在保留的整体式外壳内将MoM关节面转换为双活动度头可恢复髋关节稳定性、降低金属离子水平并保留骨量，术后无脱位发生。中期随访未见无菌性松动、假体移位或聚乙烯加速磨损的影像学征象。其他小型系列同样报告了极低脱位率（0%至4%）和良好的中期生存率。

向翻修臼杯内骨水泥固定轴承

当标准模块化组件匹配不可行时，将新轴承直接骨水泥固定于牢固臼杯或现有骨水泥包膜内提供了替代方案。该策略包括将内衬骨水泥固定于保留的金属外壳、在现有骨水泥鞘内实施骨水泥-骨水泥翻修，或将双活动度内衬骨水泥固定于新置入的多孔翻修臼杯。将高交联聚乙烯（XLPE）内衬骨水泥固定于保留金属外壳，适用于无可匹配模块化内衬或原锁定机制损坏的情况。为增强固定，通常用高速磨钻在内衬背面以蛛网状图案进行纹理化处理，以改善与骨水泥的机械嵌合。Cho等人报告了平均随访14年时93.3%的无再翻修假体生存率，内衬-骨水泥界面零脱粘，主要失效原因为预置金属外壳的无菌性松动。Xue等人报告平均随访7.7年时88.7%的无再翻修生存率，多因素分析显示既往翻修史是后续失效的显著危险因素，因不稳定而翻修的患者术后脱位风险更高。对于初次骨水泥固定髋臼假体的翻修，可采用骨水泥-骨水泥技术，保留牢固的骨水泥鞘并将新假体骨水泥固定于现有空腔内。Brogan等人报告了60例髋臼骨水泥-骨水泥翻修，平均随访8.5年，以无菌性松动为终点的五年生存率为100%。手术技术包括用连续髋臼磨钻磨除旧聚乙烯内衬，同时保持保留的骨水泥鞘完好、清洁、干燥，以确保足够的界面剪切强度后再注入新骨水泥。另一种变体是将双活动度内衬骨水泥固定于多孔翻修臼杯，以优化构型几何。Asaju等人评估了47例翻修THA，突出其在Paprosky 2型和3型缺损等结构挑战性场景中的临床价值。通过将初次生物固定与结构对线解耦，术者可优化外杯的骨接触和初始稳定性，同时独立控制内层轴承的外展、前倾及整体方向。末次随访时该队列无术后脱位或影像学松动，平均牛津髋关节评分（Oxford Hip Score）从术前24分改善至术后42分。

利用锥形适配器保留柄体

当需要单纯轴承更换时，取出固定良好的股骨柄手术负担大，存在皮质骨丢失、手术时间延长及医源性骨折等风险。为绕过这些并发症并安全保留柄体，可对莫氏锥度连接进行改动；然而，将新陶瓷头直接置于已使用的锥面上，存在因既有机械或腐蚀性锥面损伤导致应力集中的风险，可能引发陶瓷头碎裂、机械辅助缝隙腐蚀或加速微动磨损。置入钛合金适配器套筒可降低该风险。Roberts等人回顾了516例翻修THA，在保留柄体上使用第四代陶瓷头配钛合金套筒，平均随访四年时陶瓷头碎裂、锥面腐蚀或组件脱离事件为零，10年无再翻修生存率为85%。Seah等人报告了316例翻修，平均随访7.7年无头颈连接失效，即使在因不良局部组织反应而翻修的病例中，套筒陶瓷头亦安全。涉及1127例保留锥面的登记系统数据进一步表明，适配器套筒可促进安全的头部更换，且不影响后续再翻修率。除锥面保护外，专用头颈适配器（如德国Merete Medical公司的BioBall通用适配器）还可独立纠正生物力学缺陷。Garabadi等人报告，在老年队列中恢复偏置和关节张力成功解决了不稳定问题，仅报告一例复发性脱位，适配器构型生存率为98%，患者遗忘关节评分（Forgotten Joint Score）高。然而，适配器尺寸选择可能受限，需精确的术前规划，且若现有柄体存在严重对线不良则属禁忌。Pardo等人的登记系统分析显示354例翻修中适配器五年生存率为87.9%，无适配器或陶瓷头断裂；Hoberg等人报告95例连续病例8.2年生存率为92.8%。Novoa等人的系统综述则提醒，证据等级为IV级，且以复发性脱位为指征时再翻修率更高。

骨水泥-骨水泥股骨翻修

当柄体取出不可避免但骨-骨水泥界面完好时，在现有骨水泥基质内更换假体提供了保骨替代方案。骨水泥-骨水泥技术涉及取出股骨柄并将新假体骨水泥固定于现有完整骨水泥空腔内，可减轻完全骨水泥取出的并发症，包括失血、手术时间延长及医源性皮质穿孔或假体周围骨折风险。该方法的首要前提是骨水泥-骨连接牢固，若所有Gruen分区均显示严重脱粘则严格禁忌。保留骨水泥鞘的制备常规需高速磨钻或超声设备选择性重塑内部骨水泥包膜，以确保新柄精确就位及新骨水泥的最佳嵌合。Malahias等人的系统综述显示，在骨水泥鞘结构完好的无菌性翻修中，假体生存率高且机械失效发生率低。采用专门设计的短翻修柄（如Exeter 44/00/125）可进一步优化手术，平均随访8.6年时无菌性松动免于发生率为95.8%。然而，假体柄断裂的罕见但关键风险仍然存在，当短小柄体被骨水泥固定于保留骨水泥鞘内，且患者年轻、体重较大、缺乏足够近端骨支撑时，会形成悬臂弯曲力矩。为降低该结构风险，建议采用力学阈值更高的组件，如钴铬合金（CoCr）替代传统不锈钢；生物力学及有限元模型表明，CoCr在承受严重循环悬臂力时具有显著更高的屈服强度和更优的疲劳耐久极限。除无菌性松动和组件位置不良外，骨水泥-骨水泥技术还可应用于骨水泥柄周围假体周围骨折，即柄体在骨水泥鞘内松动但骨水泥-骨界面完好，对应Vancouver B2型骨折。其原理是利用完整骨水泥鞘和周围皮质作为模板，解剖复位骨折并通常以环扎缆线临时固定，然后将较长翻修柄骨水泥固定于保留骨水泥鞘内，使其跨越骨折部位起内固定夹板作用。因保留原始骨水泥鞘，可直接重现骨折前的版本、偏置和腿长，避免骨水泥取出及其皮质穿孔风险，缩短手术时间和失血量。加压前必须封闭骨折线，因新骨水泥挤入骨折部位是公认的不愈合原因。Briant-Evans等人报告23例Vancouver B型骨折经该法治疗后所有存活病例均达影像学愈合；Klasan等人发现骨水泥内翻修与骨水泥型柄周围B2骨折的非骨水泥模块化柄翻修在五年假体生存率上无差异，骨水泥内组平均节省45分钟手术时间。

加长骨水泥柄

当近端骨缺损或结构损伤过于广泛而无法行局部骨水泥-骨水泥翻修，且严重骨质减少妨碍标准非骨水泥干骺端固定时，将新骨水泥构型向远端延伸提供了替代方案。尽管非骨水泥干骺端贴合型假体现已占主导，加长骨水泥柄在需要即刻可靠固定且无法获得非骨水泥把持时仍是可行的重建选择，尤其适用于严重骨质减少的老年患者。通过绕过主要干骺端缺损，该长柄构型可实现即刻稳定性。te Stroet等人报告了37例平均年龄76岁的连续脆弱患者，平均随访九年时全因再翻修生存率为96.3%，无菌性松动所致失效为零。复合梁式柄体与骨水泥鞘紧密结合作为单一结构单元，在老年人群中具有独特优势。与传统锥形滑动设计相比，复合梁式股骨假体通过将机械负荷均匀分布至受损皮质骨，显著降低术后假体周围骨折率。此外，该结构刚度允许术后即刻负重，对降低老年人群围手术期死亡率、促进功能恢复至关重要。除机械稳定性外，就位加长骨水泥柄所需的大量骨水泥可作为局部高剂量抗生素储库，在翻修有假体周围关节感染史或免疫功能低下需最大感染预防的患者时具有独特临床优势。

同种异体骨与柄复合体

当结构性骨缺损过于严重而无法仅靠延长假体处理时，使用贴附式皮质异体骨板进行生物重建提供了纯机械绕行的替代方案。该策略增强受损皮质壳的同时保留剩余宿主骨量，通常分为两种构型：异体骨板联合骨水泥长柄，或联合非骨水泥模块化锥形开槽钛（tapered fluted titanium, TFT）柄。贴附式皮质异体骨板联合骨水泥股骨柄主要适用于严重骨质减少或髓腔扩张、管壁菲薄的老年患者。该构型中，内部骨水泥柄在髓腔内实现即刻机械稳定，而塑形后的外部异体骨板以缆线紧密固定于股骨，发挥生物钢板作用。纵向数据显示，这些异体骨板通过部分吸收和再血管化逐渐与宿主骨骼整合，从而恢复近端骨量并随时间降低构型应变。另一种方案是将皮质异体骨板与非骨水泥假体联合，用于处理严重近端股骨缺损及相关假体周围骨折。Head等人使用近端多孔涂层钛柄评估该技术，报告98%的异体骨愈合率及影像学上牢固的宿主-移植物整合。其研究强调，翻修假体本身必须在有活力的宿主骨上实现刚性初始稳定，外部异体骨仅起结构增强而非主要假体支撑作用。现代应用采用带棱纹的模块化TFT柄在远端干骺端实现划痕贴合稳定，同时外部皮质异体骨板跨越近端股骨以中和旋转力并跨越模块化连接，保护硬件免于高应力界面点的疲劳断裂。通过提供与宿主皮质融合的生物支架，该技术可实现进行性近端应力分布，减少远端应力遮挡并保留骨量。