《Discover Public Health》：Current gaps and the way forward for obstetric fistula in Nigeria
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产科瘘（Obstetric Fistula）是一种毁灭性的孕产妇健康问题，每年仍影响全球数百万女性。该疾病与严重的身体、心理、社会及经济后果相关，使其成为持续存在的公共卫生挑战，尤其在资源匮乏地区尤为突出。尽管既往研究已识别出众多与产科瘘相关的风险因素，但在预
产科瘘（Obstetric Fistula）是一种毁灭性的孕产妇健康问题，每年仍影响全球数百万女性。该疾病与严重的身体、心理、社会及经济后果相关，使其成为持续存在的公共卫生挑战，尤其在资源匮乏地区尤为突出。尽管既往研究已识别出众多与产科瘘相关的风险因素，但在预防、治疗与护理方面的未满足需求，以及干预措施最亟需部署的地区（尤其是尼日利亚），仍存在重要的认知缺口。此外，鲜有研究运用概念框架（Conceptual Framework）系统性地审视导致产科瘘的多重环境、社会文化、卫生保健及个体因素，并识别贯穿照护连续体（Continuum of Care）的干预机会。在本非系统性叙述性综述（Non-systematic Narrative Review）中，研究人员采用所提出的概念框架，对与产科瘘相关的因素进行归类，识别未满足的需求，并指出现有干预措施中的缺口。研究结果表明，当前的预防策略未能充分应对产科瘘的若干关键决定因素，凸显了制定更全面、更具情境特异性的干预措施的必要性。强化预防性教育、改善可负担且高质量的产科服务的可及性，以及解决影响孕产妇健康的更广泛社会决定因素，对于加速在尼日利亚消除产科瘘至关重要。
主体内容总结
1 引言
产科瘘（Obstetric Fistula）是一种因分娩并发症导致的严重盆底损伤，表现为产道与泌尿道（输尿管、膀胱及尿道）或直肠之间形成异常通道，导致尿液和粪便不受控制地从阴道漏出，并伴随恶臭。该疾病在尼日利亚较为常见，发病率约为每1000次分娩3.2例。产科瘘需与医源性瘘（Iatrogenic Fistula）相鉴别，后者源于剖宫产或子宫切除术等外科手术中的意外损伤，而非产程延长所致。全球范围内，约有200万女性饱受未经治疗的产科瘘困扰，其全球发病率为每1000次分娩2例。在北美和欧洲，由于产科护理的重大进步，包括熟练接生人员可及性的提升、及时的急诊产科服务以及孕产妇卫生系统的强化，产科瘘的负担已大幅下降。相比之下，产科瘘在尼日利亚仍是重大公共卫生挑战，其负担不成比例地集中于农村社区，主要归因于熟练产科护理可及性有限、转诊与治疗延迟以及卫生系统薄弱。受影响的女性常面临社会与心理创伤，包括被配偶遗弃或离婚、因异味被家庭和社区排斥、婴儿死亡所导致的心理压力、焦虑甚至自杀倾向，以及外阴损伤、神经损伤、不孕、继发性闭经和尿道缺失等并发症。此外，公众对该疾病认知不足，存在将其归因于性传播疾病或经期性交等错误观念。
2 拟议的概念框架：产科瘘的决定因素
该综述提出了一个概念框架，用以阐明远端、中间及近端决定因素相互作用导致产科瘘的路径。在尼日利亚，产科瘘的直接原因主要是长期被忽视的梗阻性分娩（Obstructed Labor）及产科并发症。年轻妊娠（≤18岁）是梗阻性分娩的主要风险因素，因青少年骨盆尚未完全成熟，难以承受分娩的生理需求。研究表明，93%发生梗阻性分娩的患者年龄不超过18岁，其中约84%最终发展为产科瘘。童婚（Child Marriage）是导致早孕的最主要驱动因素，文化习俗、宗教信仰和贫困均促使女性早婚。营养不良会损害骨盆发育，使其脆弱而无法承受分娩压力；身高低于150厘米的女性发生梗阻性分娩的风险也更高。有限的优质产科护理可及性、产科服务费用高昂、不安全流产、以及北方豪萨族（Hausa）中实施的女性生殖器切割（Female Genital Mutilation）——“yankan gishiri”习俗，均增加产科瘘风险。剖宫产并发症（即医源性损伤）约占总病例的25%。文盲、失业和农村居住地等人口学因素也与产科瘘相关。现有预防策略包括使用产程图（Partograph）监测产程进展、联合国人口基金（UNFPA）开展的提高认知及提供手术物资与培训的干预措施，以及成功率约为90%的外科修复手术。然而，由于人力与财政资源有限、经济约束及认知不足，这些措施尚未完全消除产科瘘。
3 未满足的需求
尽管早育被广泛认为是产科瘘的主要风险因素，但导致早孕的重要潜在路径，如强奸和青少年早期性行为，在文献中受到的关注相对较少。许多性与生殖健康教育项目未将产科瘘列为早孕的潜在后果，这是预防教育的重要缺口。关于产科瘘的首要病因仍存在争议，部分研究者强调早育，另一些则主张剖宫产操作不当及高质量产科护理可及性有限同样重要。产科瘘发生率的可靠数据尚未建立，世界卫生组织（WHO）估计的超过200万受影响女性仅基于寻求治疗者，实际患病率可能被严重低估。关于城乡患病率的分布存在矛盾证据。此外，基于自我报告的调查可能将尿失禁（Urinary Incontinence）误诊为产科瘘，且因害怕被污名化，部分病例未被上报。现有研究大多未区分初产妇与经产妇的产科瘘，而两者风险因素各异，如初产妇可能因骨盆狭小而患病，经产妇则可能因胎位异常而患病。关于手术成功率的评估多局限于物理指标（如是否仍漏尿），未充分纳入心理创伤及污名化等整体康复维度。
4 从概念模型和未满足需求中得出的假设/关系
梗阻性分娩和产科并发症是产科瘘的直接原因。概念模型表明，早期性行为等行为因素可能增加在骨盆完全发育前妊娠的风险，从而提高梗阻性分娩及后续产科瘘的可能性。社会文化习俗，包括早婚和女性割礼，是使女性易患该病的重要因素。产科服务虽可获取，但并非对所有有需求的女性都可负担和可及。现有的社区参与和教育举措可能未能充分应对概念模型所识别的相互关联的多重因素。因此，可以假设：制定针对概念模型所识别因素的更全面教育干预措施，同时提升尼日利亚产科护理的质量、可负担性和可及性，可大幅降低产科瘘的负担。
5 前进方向
产科瘘在美国等国家的近乎消除证明该病在很大程度上是可预防的。然而，在发达国家成功的干预策略因经济资源、卫生基础设施和社会文化背景的差异，可能无法直接移植至尼日利亚，因此需要开展情境特异性研究。鉴于产科瘘对女性及其家庭造成的深远身心、社会和经济后果，消除该病应成为尼日利亚的重大公共卫生优先事项。外科修复虽可及，但因其高度专业化且费用高昂，许多来自农村、教育程度低、社会经济背景差的年轻女性无力负担。因此，应更重视预防，同时扩大可负担的高质量治疗的可及性。预防策略应针对增加梗阻性分娩和产科瘘风险的环境、社会文化及个体因素，包括强化青少年性与生殖健康教育、预防童婚、消除女性生殖器切割这一风险因素、改善产前及急诊产科护理的可及性，以及提高公众对熟练接生重要性的认知。此外，尼日利亚政府应投资培训更多瘘管修复外科专业人员，并扩大治疗的经济支持，以确保弱势背景的女性能够获得照护。基于本综述，梗阻性分娩和产科并发症仍是产科瘘的直接原因，有效的干预必须解决导致这些并发症的更广泛决定因素。
6 结论
产科瘘是一种毁灭性的分娩损伤，每年仍影响全球数百万女性的生活。其在许多高收入国家的消除证明，通过及时、高质量的产科护理和有效的公共卫生干预，该病在很大程度上是可预防的。然而，概念模型所识别的关键因素在现有预防项目中仍未得到充分应对。扩展干预措施以覆盖这些被忽视的环境、社会文化和个体决定因素，可能进一步降低产科瘘的发生率。此外，需要更大的政府投入，以改善产科护理和瘘管治疗的可负担性与可及性，特别是针对弱势社区的女性。通过全面的预防策略、强化的卫生系统和持续的政策承诺，在尼日利亚及其他受影响地区消除产科瘘是一个可实现的公共卫生目标。
