《Discover Public Health》：Primary healthcare system readiness for the prevention and management of non-communicable diseases in Nepal
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背景：2016年，尼泊尔采纳了世界卫生组织的基本非传染性疾病干预措施包（PEN），以应对非传染性疾病（NCDs）日益加重的负担。本研究评估了初级卫生保健系统在预防和管理主要非传染性疾病（包括心血管疾病（CVDs）、糖尿病（DM）和慢性呼吸系统疾病（CRDs））
背景：2016年，尼泊尔采纳了世界卫生组织的基本非传染性疾病干预措施包（PEN），以应对非传染性疾病（NCDs）日益加重的负担。本研究评估了初级卫生保健系统在预防和管理主要非传染性疾病（包括心血管疾病（CVDs）、糖尿病（DM）和慢性呼吸系统疾病（CRDs））方面的准备度，并探讨了与NCD服务准备度相关的因素。方法：研究人员于2020年至2022年间开展了一项收敛平行混合方法研究。研究人员改编了世界卫生组织服务可用性与准备度评估（WHO-SARA）工具，并通过多阶段分层随机抽样对105家初级卫生保健机构进行了定量评估。定量数据采用调查加权描述性统计和多元线性回归进行分析。与此同时，研究人员对23名卫生管理部门负责人和47名参与PEN项目的卫生服务提供者进行了定性访谈。定性数据采用主题分析法进行分析。结果：NCD服务准备度以心血管疾病（CVDs）最高（48.4，95% CI：44.5–52.3），其次为糖尿病（DM）（40.8，95% CI：36.1–45.5）和慢性呼吸系统疾病（CRDs）（34.8，95% CI：30.8–38.9）。初级卫生保健中心（PHCCs）、位于丘陵地区的初级卫生保健机构以及收取用户费用的机构，其NCD服务准备度高于卫生站、山区初级卫生保健机构以及不收取用户费用的机构。定性研究结果揭示了通过改善基础设施、加强人员培训和社会健康保险可提高NCD服务准备度。相反，人员流动率高和物资供应短缺仍然是主要挑战，尤其是在卫生站和偏远地区。结论：尼泊尔的初级卫生保健机构缺乏设备、药品、培训合格的工作人员和NCD管理指南。因此，提高NCD服务准备度需要加强卫生人力能力建设和基本药物供应链管理。
**研究背景与现存问题**
非传染性疾病（non-communicable diseases, NCDs）占全球总死亡人数的71%（约4100万），其中77%的死亡发生在低收入和中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）。全球约80%的NCD发病负担集中于心血管疾病（cardiovascular diseases, CVDs）、慢性呼吸系统疾病（chronic respiratory diseases, CRDs）、糖尿病（diabetes mellitus, DM）和癌症四大类。在尼泊尔，30至70岁之间死于这四类NCD的概率为21.5%，高于全球平均水平（17.8%）。尼泊尔成人中高血压患病率为27.3%，2型糖尿病为8.5%，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）为11.7%。NCDs占尼泊尔伤残调整生命年（disability-adjusted life years, DALYs）的61.2%，且该国卫生系统主要依赖自付费用筹资，超过50%的自付卫生支出用于NCDs。为应对日益加重的NCD负担，尼泊尔政府于2016年采纳了世界卫生组织的基本非传染性疾病干预措施包（Package of Essential Non-Communicable Disease Interventions, PEN），旨在为资源匮乏环境提供公平的初级卫生保健框架。PEN计划涵盖通过结构化培训加强卫生人力能力，并在卫生站和初级卫生保健中心（Primary Healthcare Centers, PHCCs）等初级卫生机构中推广NCD服务。然而，在PEN计划实施后，尼泊尔尚缺乏整合混合方法研究结果、全面评估初级卫生系统内NCD服务准备度的研究。既有研究多采用定量评估，覆盖初级、二级和三级医疗机构，未能聚焦初级卫生系统并解释影响准备度的系统层面因素。这一知识缺口可能阻碍尼泊尔实现可持续发展目标3.4（到2030年将NCD过早死亡率降低三分之一）。因此，本研究旨在评估尼泊尔初级卫生保健系统对CVDs、DM和CRDs预防与管理的准备度，并探讨各NCD特异性服务相关的影响因素。
**研究内容与核心结论**
研究人员于2020年至2022年间开展了一项收敛平行混合方法研究。定量部分采用改编的世界卫生组织服务可用性与准备度评估（WHO Service Availability and Readiness Assessment, WHO-SARA）工具，通过多阶段分层随机抽样评估了105家初级卫生保健机构（71个卫生站和34个PHCCs）的NCD服务准备度；定性部分对23名卫生管理部门负责人和47名卫生服务提供者进行了深度访谈。研究发现，NCD服务准备度以CVDs最高（48.4，95% CI: 44.5–52.3），其次为DM（40.8，95% CI: 36.1–45.5）和CRDs（34.8，95% CI: 30.8–38.9），均低于推荐阈值70。PHCCs、丘陵地区机构以及收取用户费用的机构表现出更高的准备度。定性研究揭示，基础设施完善、人员培训到位和社会健康保险覆盖是促进准备度的关键因素；而人员流动率高和物资供应短缺是主要障碍。结论指出，尼泊尔初级卫生机构普遍缺乏设备、药物、培训合格人员及NCD指南，提升NCD服务准备度需要加强卫生人力能力和基本药物供应链管理。
**主要关键技术方法**
研究采用的主要方法包括：（1）基于WHO-SARA工具改编的结构化卫生机构调查问卷，用于评估人员培训与指南、设备与诊断、基本药物三个领域的示踪指标可用性；（2）调查加权多元线性回归模型，控制复杂抽样设计并识别NCD服务准备度的相关因素；（3）半结构化访谈指南，依据WHO-SARA框架编制，涵盖人力资源、指南、设备和药物四个维度；（4）归纳-演绎相结合的主题分析方法，将定性数据映射至WHO-SARA领域；（5）在解释阶段采用整合叙事方法综合定量与定性发现。研究样本来源于2018–2019年实施PEN计划的31个县中随机抽取的14个县，定量调查105家机构，定性访谈70名参与者。
**研究结果**
**定量发现**
（1）**初级卫生保健机构背景特征与运行情况**：105家机构中94.1%为卫生站；57.1%位于农村，52.4%位于低地地区；35.6%提供24小时急诊服务；仅6.8%实施社会健康保险，29.7%对部分NCD服务收取单独用户费用；84.8%的机构未接受过PEN计划的监测与督导访问。
（2）**培训人员、指南、基本诊断设备和基本药物可用性**：CVDs培训人员和指南可用性最高，分别为71.4%和18.1%；DM和CRDs的培训人员可用性均为67.1%。基础设备如血压计（96.2%）、听诊器（98.7%）和体重秤（90.1%）普及率较高，但血糖仪（43%）、血糖试纸（29.3%）、尿酮试纸（16.8%）和峰流速仪（12%）可用性较低。二甲双胍（50.2%）和氨氯地平（47.7%）约半数可得，阿托伐他汀仅10%，沙丁胺醇片剂为80.8%。
（3）**NCD服务准备度得分**：卫生站在CVDs（47.2）、DM（39.5）和CRDs（33.8）的准备度均较低；PHCCs在CVDs（67.2）、DM（62.8）和CRDs（51.8）方面显著更高。
（4）**相关因素分析**：与卫生站相比，PHCCs对CVDs（β=9.88）、DM（β=11.90）和CRDs（β=13.18）均有更高准备度；丘陵地区较山区在CVDs（β=17.63）和CRDs（β=16.43）方面准备度更高；收取用户费用的机构在CVDs（β=11.75）、DM（β=14.21）和CRDs（β=6.79）方面亦呈更高准备度。
**定性发现**
（1）**人员培训与指南**：所有机构均无专职PEN人员，平均仅1–3名受训人员且需兼顾多项规划。联邦制改革后的人员调整是造成受训人员短缺和分布不均的主因。PEN培训提升了服务提供能力，但培训名额分配不均衡，护士优先度较低。PEN手册的发放不统一，部分机构在自然灾害中丢失，纸质心血管风险评估图易遗失。
（2）**设备与诊断**：血糖仪等设备缺乏维护，试纸等耗材供应中断或过期。PHCCs设备配置优于卫生站，但峰流速仪普遍缺乏，部分机构通过收取少量用户费用维持实验室运转。缺少功能诊断设备时，患者被迫转诊至上级机构。
（3）**基本药物**：氨氯地平、二甲双胍等药物供应不规律，阿托伐他汀短缺尤为突出。PEN方案推荐的吸入制剂（如沙丁胺醇气雾剂）和雾化治疗药物未纳入基本药物清单，卫生站只能使用沙丁胺醇片剂或将患者转诊。社会健康保险改善了PHCCs的药物可得性，但覆盖不全；联邦化和COVID-19疫情进一步干扰了药品采购与供应链。偏远山区受地形限制，即使有库存也难以保证患者可及性。
**讨论总结与结论翻译**
讨论部分指出，三类NCD的服务准备度均低于70的阈值，提示初级卫生机构整体未达到最优准备状态。CRDs准备度最低，可能与其所需的专业设备和护理（如氧疗、肺康复）较难在初级层面实施有关。受训人员短缺与人员调整、培训机会有限及高流动率密切相关。NCD特异性诊断设备缺口突出，基本药物领域在所有领域中得分最低。PHCCs的较高准备度可能与其更完善的设施、转诊功能及社会健康保险覆盖相关。丘陵地区高于山区可能归因于PEN试点县（伊拉姆和凯拉利）获得的额外政策与资源支持，而山区地形导致药物运输困难和人员保留率低。收取用户费用与更高准备度之间存在正相关，但其因果方向无法由横断面数据确定，且需警惕对低收入患者可及性的潜在不利影响。结论翻译：与DM、CVDs和CRDs相关的初级卫生保健系统服务准备度显示，在培训人力资源以及指南、设备和药物可用性方面存在实质性缺陷。基本NCD药物的短缺被确定为提供NCD服务的重大障碍，卫生服务提供者持续将基本NCD药物缺货描述为NCD护理的障碍。人员流动率高在偏远初级卫生机构尤为突出，必须解决该问题以留住PEN培训人员。初级卫生机构管理NCD的准备度因地形而异（山区最低）、因机构类型而异（卫生站较差）、以及因用户收费适用性而异（未收取用户费用的机构较低）。初级卫生系统中的这些差异影响了卫生资源的分配方式和PEN计划活动的推广方式。因此，短期内应优先解决PEN培训人员、基本NCD药物和诊断设备方面的关键缺口。地方、省和联邦政府可在识别初级卫生系统缺陷和指导PEN培训与资源分配方面发挥重要作用。确保每位PEN受训人员可获取PEN手册和CVD风险评估图，可进一步支持将培训期间获得的理论知识应用于临床实践。
