18F-氟化钠PET/CT定量评估糖尿病活动性Charcot神经骨关节病

《Frontiers in Endocrinology》：Quantitative assessment of active charcot neuro-osteoarthropathy in diabetes using 18F-sodium fluoride PET/CT

　　

中文翻译：背景：目前尚无单一影像学方法能够在诊断时或临床缓解后的随访中，对足部活动性Charcot神经骨关节病（CNO）的疾病活动度进行定量评估。本研究评估18F-氟化钠正电子发射断层扫描–计算机断层扫描（18F-NaF PET/CT）在活动性CNO中的作用。方法：这项前瞻性研究纳入了80例表现为不对称足部肿胀的糖尿病患者，研究人员使用红外测温仪进行筛查。39例有症状患者被纳入（33例活动性CNO，6例非CNO），并接受了磁共振成像（MRI）和18F-NaF PET/CT检查。另外20名参与者（10例糖尿病神经病变患者和10例健康对照）接受了PET/CT，以评估糖尿病患者和正常个体的摄取情况。研究人员在基线、临床缓解期及缓解后每三个月，于患足感兴趣区（ROI）测量18F-氟化钠PET/CT的最大标准化摄取值（SUVmax）。研究人员比较了持续缓解患者与复发患者从基线至临床缓解期的SUVmax变化。研究人员进行了探索性单变量Cox回归分析，以评估SUVmax变化与复发之间的关联。结果：活动性CNO患者的中位SUVmax（基线）为55.1，非CNO患者为7.5（p<0.001）。SUVmax阈值≥10.3时，与所有对照相比，敏感性为100%（95% CI 89.4–100%），特异性为92.3%（95% CI 74.9–99.1%）（AUC 0.988，95% CI 0.965–1.000）；对有症状的非CNO患者，特异性为66.7%。29名参与者达到临床缓解，SUVmax从58.3降至19.6（下降61.9%；p<0.001）。4例活动性CNO复发患者的SUVmax下降幅度显著低于持续缓解患者（28.4% vs 64.7%，p=0.006）。在探索性分析中，从基线至临床缓解期SUVmax的更大降幅与较低的复发风险相关（每增加1%降幅，HR 0.970，95% CI 0.941–0.999）。由于仅有4个事件，这一发现仅为假设生成性质。结论：18F-NaF PET/CT有望作为糖尿病活动性CNO患者骨重塑的定量标志物。这些发现属于探索性结果，需要在大型队列中进行外部验证。

论文解读文章

一、研究背景与问题

Charcot神经骨关节病（CNO）是糖尿病严重的并发症之一，其发病率在普通糖尿病人群中约为0.07%，但在合并周围神经病变的高危人群中可高达13%。活动性CNO常以单侧足部肿胀、皮温升高等炎症表现为特征，但临床上容易误诊或漏诊，常被蜂窝织炎、软组织感染、创伤等疾病掩盖。目前推荐使用红外热成像监测CNO缓解，但即使在临床缓解后，潜在的骨破坏过程仍可能持续，导致复发和畸形风险高达12%–33%。X线对早期CNO诊断敏感性差，而MRI虽为优选影像学手段，却难以对缓解期进行定量监测或评估复发风险。核医学成像如骨显像和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）对CNO诊断的敏感性不一。18F-氟化钠（18F-NaF）对活跃骨重塑区域具有高亲和力，且可快速从软组织中清除，是评估骨代谢异常的优良示踪剂，但既往仅有3例患者的病例报告探讨其在活动性CNO中的应用。因此，亟需一种能够定量评估疾病活动度、监测治疗反应并预测复发的影像学指标。本研究旨在评估18F-NaF PET/CT在活动性CNO诊断、治疗监测及复发风险探索性评估中的作用。

二、研究设计与方法概述

这是一项在印度昌迪加尔医学教育研究生院内分泌科进行的前瞻性观察性研究，时间为2022年10月至2024年12月。研究人员对80例表现为不对称足部肿胀的糖尿病患者进行筛查，最终纳入39例有症状患者（33例活动性CNO，6例非CNO），另纳入20名对照（10例糖尿病神经病变患者、10例健康受试者）。活动性CNO的诊断依据预设标准：临床表现为温暖、肿胀的足部，两足间皮温差>2°C，合并周围神经病变，并由MRI证实在特征性分布区域存在骨髓水肿，且无窦道或溃疡。研究人员采用红外测温仪进行皮温测定，使用3T MRI扫描仪采集T1加权、T2加权、弥散加权成像（DWI）和表观弥散系数（ADC）序列。18F-NaF PET/CT在基线、临床缓解期和缓解后3个月时进行，测量患足ROI的SUVmax，并计算从基线至缓解期的SUVmax变化百分比（Delta SUVmax）。治疗采用不可拆卸的膝下玻璃纤维全接触石膏（TCC），临床缓解定义为炎症体征消失且两足间皮温差<2°C（间隔1个月两次记录）。临床复发定义为间隔1个月连续两次测得两足间皮温差>2°C。统计方法包括Mann-Whitney U检验、Wilcoxon符号秩检验、受试者工作特征（ROC）曲线分析、Bootstrap内部验证和探索性单变量Cox回归分析。

三、主要研究结果

（一）SUVmax基线值及诊断效能
活动性CNO组中位SUVmax为55.1，显著高于非CNO组的7.5（p<0.001）。糖尿病神经病变对照组中位SUVmax为6.4，健康对照组为2.4。ROC分析显示，SUVmax≥10.3阈值时，对所有对照（26例）的敏感性为100%，特异性为92.3%，AUC为0.988。对于有症状非CNO患者（6例），特异性降至66.7%，其中两例假阳性均发生在存在骨结构损伤的患者（应力性骨折和足部创伤），而4例纯软组织病变患者SUVmax均低于阈值。内部验证显示，乐观校正后敏感性为98.9%，留一法交叉验证敏感性为97.0%，但在35.9%的Bootstrap重采样中该阈值可能漏诊至少1例CNO病例。

（二）临床缓解期SUVmax变化
33例活动性CNO患者中，3例失访，30例中有29例达到临床缓解，1例未缓解。达到临床缓解的中位时间为20周。29例缓解患者SUVmax从基线中位数58.3降至缓解期19.6，降幅达61.9%（p<0.001）。

（三）复发风险探索性分析
中位随访12个月后，29例中有4例（13.8%）在临床缓解后3个月出现复发。持续缓解组（A1，n=25）的Delta SUVmax降幅为64.7%，复发组（A2，n=4）仅为28.4%（p=0.006）。单变量Cox回归分析显示，基线至临床缓解期SUVmax每增加1%的降幅与复发风险降低相关（HR 0.970，95% CI 0.941–0.999）。SUVmax比值（SUVmax(R)）变化与Delta SUVmax高度相关（r=0.91），其HR为0.904（95% CI 0.818–0.999）。由于仅4个事件，该结果仅作为假设生成。

（四）非CNO组临床特征
6例有症状非CNO患者包括3例蜂窝织炎、1例软组织感染、1例足部创伤和1例应力性骨折。

（五）复发亚组基线比较
复发组患者糖尿病病程较短（中位5年 vs 15年），且年龄较轻，但由于事件数极少，无法进行多变量调整，该差异可能为偶然因素。

四、结论与讨论

本研究首次系统评估了18F-NaF PET/CT在活动性CNO中的定量价值。研究发现，基线SUVmax≥10.3对活动性CNO具有高敏感性，特异性因比较人群而异，对软组织类模仿者的鉴别能力优于对骨损伤类模仿者，这符合18F-NaF示踪剂选择性聚集于活跃骨重塑区域的生物学特性。临床缓解时SUVmax显著下降，但缓解期SUVmax仍存在较宽范围，提示临床缓解定义（皮温差<2°C）背后可能存在不同程度的残余骨重塑活动。Delta SUVmax降幅较大与复发风险降低存在探索性关联，且影像测量先于临床事件发生，具有时间合理性。

研究结论为：18F-NaF PET/CT能够为糖尿病合并单侧活动性CNO患者提供骨重塑的定量指标，有助于评估疾病活动度；基线至临床缓解期SUVmax的更大降幅与更低的复发风险相关。但该诊断阈值来源于单一研究队列，预后发现基于少量事件，均需在独立前瞻性队列中验证后方可考虑临床应用。此外，研究存在复发事件少、无法进行多变量分析、单中心、双PET/CT系统间绝对SUV差异、单读者测量等局限性，18F-NaF PET/CT应作为临床评估和MRI的补充工具而非替代，其在CNO诊断路径中的定位是高灵敏度定量辅助手段。