《Frontiers in Neurology》：Clinical efficacy evaluation of combined central and peripheral repetitive transcranial magnetic stimulation for elbow flexor (biceps Brachii) spasticity and upper limb motor function after stroke
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目的：本随机对照试验旨在评估一种联合中枢（M1区）与外周（Erb点）磁刺激方案结合常规康复治疗对脑卒中后肘屈肌痉挛及运动功能的疗效和时相动态。方法：将100例伴上肢痉挛的合格脑卒中患者随机分为A组（n=50）和B组（n=50）。采用6周延迟启动设计，A组在第1
目的：本随机对照试验旨在评估一种联合中枢（M1区）与外周（Erb点）磁刺激方案结合常规康复治疗对脑卒中后肘屈肌痉挛及运动功能的疗效和时相动态。方法：将100例伴上肢痉挛的合格脑卒中患者随机分为A组（n=50）和B组（n=50）。采用6周延迟启动设计，A组在第1–3周接受主动联合中枢和外周磁刺激，B组在第4–6周接受该刺激。两组均在整个研究期间接受同步常规康复。主要结局指标包括改良Ashworth量表（MAS）评估痉挛和Fugl-Meyer上肢运动功能量表（FMA-UE）评估运动功能；次要神经电生理指标包括运动诱发电位（MEP）振幅和肱二头肌肌电的均方根（RMS）。在基线、3周和6周时进行评估。结果：观察到明确的时相特异性效应。3周时，A组较B组在MAS评分上显著降低（2(2,3)对3(2,3)，p<0.001），FMA-UE评分显著改善（22.2±5.63对19.2±5.53，p=0.010）。在神经电生理方面，A组表现出更早的RMS下降（20.14±6.71 μV对27.48±7.29 μV，p<0.001），以及3周时对侧半球MEP振幅的一过性降低。在B组接受延迟干预后，这些组间差异在6周时缩小，提示延迟主动刺激也可能带来获益，尽管自发恢复和同步康复可能促进了这种趋同。此外，患侧半球的MEP引出率在联合中枢和外周磁刺激治疗后增加更为显著，提示患侧半球皮质兴奋性显著增强。结论：将联合中枢和外周rTMS方案整合入常规康复治疗，对于缓解脑卒中后肘屈肌痉挛和改善运动功能有效。延迟启动设计支持所观察到的获益归因于rTMS干预，但不能完全排除残余安慰剂效应。其效应具有时相特异性，运动改善在6周时得以维持，而痉挛减轻则呈现复杂的时程模式，其机制可能涉及调节皮质兴奋性和脊髓运动神经元池活动。
**研究背景与目的**
脑卒中后上肢痉挛和运动障碍是常见且严重的后遗症，源于皮质-网状脊髓通路内兴奋性与抑制性信号失衡，导致脊髓α运动神经元池过度兴奋。传统治疗方法（如物理治疗和药物）效果有限或短暂，亟需基于机制的干预。重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种非侵入性神经调控手段，通过高频刺激患侧初级运动皮层（M1）可调节半球间抑制并促进皮质可塑性，但传统单靶点刺激对痉挛的疗效不稳定。既往研究提示，联合中枢（M1）和外周（如Erb点）磁刺激可能协同调节皮质和脊髓两个层面的痉挛环路，从而获得更强的治疗效果。然而，现有证据有限，且常规假刺激对照设计难以排除背景康复训练的混杂影响。为此，研究人员采用随机、评估者盲的延迟启动设计，旨在评价联合M1与Erb点rTMS方案对脑卒中后肘屈肌痉挛和上肢运动功能的疗效、神经电生理效应及疗效时程。
**研究方法与关键技术**
研究招募2023年6月至2025年12月于安徽医科大学第四附属医院康复医学科收治的100例脑卒中后上肢痉挛患者（病程<6个月，年龄45–65岁），随机分为A组（n=50）和B组（n=50）。采用6周延迟启动设计：A组在第1–3周接受主动联合中枢（M1，10 Hz rTMS）与外周（Erb点，1 Hz rPMS）刺激，B组在同一时期接受假刺激；第4–6周两组角色互换。所有患者在整个研究期间同步接受常规康复训练。主要结局为改良Ashworth量表（MAS）和Fugl-Meyer上肢运动功能量表（FMA-UE）；次要结局包括患侧肱二头肌表面肌电均方根（RMS）、健侧MEP振幅及患侧MEP引出率。统计分析采用协方差分析（ANCOVA）、线性混合模型（LMM）和广义估计方程（GEE）等方法。
**研究结果**
**基线特征**：两组患者的年龄、性别、诊断、病程、MEP、RMS、FMA-UE及MAS评分基线均无显著差异，表明随机化成功且组间可比。
**MAS评分比较**：3周时A组MAS显著低于B组，且A组中达到临床意义痉挛减轻（≥1级）的患者比例显著更高（74.0%对42.0%）；6周时B组接受延迟干预后，组间差异消失，提示延迟刺激亦有效。A组在3周和6周均较基线显著改善，而B组在假刺激期无变化，接受主动刺激后显著改善。
**FMA-UE评分比较**：3周时A组改善幅度显著大于B组（+8.12对+4.76，超过最小临床重要差异5分阈值）；6周时两组均进一步改善且无组间差异，表明运动功能的改善在主动刺激期被加速，且效应维持至观察终点。
**MEP振幅比较**：3周时A组健侧MEP振幅较基线显著降低且低于B组，而B组无变化；6周时B组在延迟刺激后亦出现显著下降，而A组保持稳定。这种一过性调制提示联合刺激可能短暂调节半球间兴奋性平衡。
**RMS比较**：3周时A组RMS显著降低且低于B组；6周时B组在接受延迟刺激后也显著下降。RMS的早期下降提示脊髓运动神经元池兴奋性的调节早于假刺激加常规康复。
**MEP引出率比较**：主动刺激后患侧MEP引出率显著提高，GEE模型显示3周时组×时间交互项显著（OR=3.88, 95%CI: 1.58–9.57, p=0.003），即早期干预使3周时MEP引出几率提高近4倍；6周时两组引出率趋同，延迟干预同样改善了引出率，提示患侧皮质兴奋性增强。
**线性混合模型结果**：校正基线后，3周时两组在所有结局指标上均有显著差异（均p<0.01）；6周时差异缩小且无统计学意义。A组在停止主动刺激后（3–6周）无显著恶化，B组在延迟刺激后显著改善，整体轨迹与刺激时期精确对应，支持联合刺激的因果有效性。
**讨论与结论**
讨论部分强调，延迟启动设计有利于排除自发恢复和常规康复的混杂，A组3周时的FMA-UE改善超过公认的MCID，而B组未达，进一步支持主动刺激的增量价值。神经电生理结果提示，联合刺激可能通过增强患侧皮质兴奋性（MEP引出率上升）和上调下行皮质脊髓驱动，从而调节脊髓运动神经元兴奋性；健侧MEP振幅的暂时下降与半球间抑制再平衡的假设一致，但研究人员同时指出，这些间接指标可能存在注意、疲劳等因素的影响，确切的机制仍需配对脉冲TMS等直接测量验证。研究局限性包括回顾性注册、盲法未正式评估、外周刺激难以完全掩盖、观察期较短等。结论认为，将中枢联合外周磁刺激作为常规康复的辅助手段，可在脑卒中后肘屈肌恢复中提供额外的临床获益，但需要更大样本、严格对照和长期随访的研究来确立最终推荐。研究人员总结，该干预策略有望成为临床康复的候选神经调控方案，未来应关注参数优化和个体化生物标志物。
