带血管蒂股骨内侧髁骨瓣重建桡骨远端后的迟发性结构失效：两例报告

《Journal of Hand Surgery Global Online》：Delayed Structural Failure Following Medial Femoral Condyle Flap Reconstruction of the Distal Radius: A Report of Two Cases

　　

带血管蒂的股骨内侧髁（medial femoral condyle，MFC）骨瓣移植是一种可用于重建难治性桡骨远端骨不连的技术。尽管骨愈合率高，但该骨瓣提供的皮质骨较薄，需要坚固内固定。MFC骨瓣的长期强化及结构完整性仍未得到充分研究。研究人员描述了两例桡骨远端MFC重建术后发生迟发性结构失效的病例。两名患者均接受了以带血管蒂的皮质-松质骨MFC骨瓣重建桡骨远端，并以跨越式固定角度掌侧钢板进行固定。两例均获得影像学骨愈合。研究人员对低能量损伤后的临床记录和影像学资料进行了回顾性分析。晚期失效分别发生在骨瓣整合后7年和9年，表现为MFC骨段内的畸形。跨越式钢板发生弯曲，但无螺钉松动或内固定物失效的证据。这些病例凸显了MFC重建术后迟发性结构失效的一种罕见模式。仅凭影像学骨愈合可能无法预测长期的结构耐久性。刚性固定角度内固定可能影响载荷分布和适应性骨重塑。

论文解读：带血管蒂股骨内侧髁骨瓣重建桡骨远端后的迟发性结构失效

一、研究背景与目的

桡骨远端骨不连，尤其是伴有节段性骨缺损、感染或既往手术失败者，是手外科领域公认的治疗难题。带血管蒂的股骨内侧髁（medial femoral condyle，MFC）骨瓣因其丰富的骨膜和骨内膜双重血供，被广泛用于挽救此类难治性上肢骨不连。MFC骨瓣属于皮质-松质骨瓣，其皮质成分薄且可塑性强，便于在萎缩性骨不连区域塑形，但这也意味着其本身不具备结构性支撑能力。在现代固定角度内固定装置问世之前，嵌入性骨缺损的修复依赖于传统内固定与骨瓣/骨移植物自身结构稳定性的结合。而随着锁定螺钉技术的发展，术者越来越多地依赖钢板结构提供稳定性，从而在既往需要结构性骨瓣（如腓骨瓣）的情况下选择非结构性的MFC骨瓣。

尽管MFC骨瓣的骨愈合率很高，但其长期的结构强化和完整性尚未得到充分研究。刚性固定角度掌侧钢板的弹性模量远高于天然骨，在提供早期稳定性的同时，可能将生理性载荷从骨瓣-宿主骨界面转移开，从而限制长期适应性骨重塑所需的力学刺激。既往研究已证实，掌侧钢板取出后皮质骨重塑可持续一年以上，皮质厚度增加52%，轴向刚度增加24%；然而，松质骨区域的微结构损伤可能持续存在。这提示长期应力遮挡下的松质骨区域即使在内固定物取出后仍可能存在力学脆弱性。基于此，研究人员报告了两例在MFC骨瓣成功重建桡骨远端并获得影像学骨愈合后，于数年后发生迟发性结构失效的病例，旨在探讨影像学愈合与长期力学耐久性之间的关系。

二、研究设计与方法

本研究为回顾性病例报告，共纳入两例患者。第一例为44岁女性，2014年因18年前骨折后遗留的桡骨远端畸形愈合接受矫形截骨术，术后7个月确诊骨不连，遂采用约2.5 cm × 2 cm × 2 cm的带血管蒂MFC骨瓣进行翻修重建，以长不锈钢掌侧锁定钢板跨越缺损固定，MFC皮质面置于桡骨桡侧柱，与钢板垂直。第二例为73岁女性，2010年因左桡骨远端感染性骨不连（慢性骨髓炎）接受分期重建，清创后形成4.8 cm节段性骨缺损，以带血管蒂皮质-松质骨MFC骨瓣联合股骨远端自体松质骨移植及12 cm不锈钢掌侧钢板重建，MFC皮质成分置于背侧。两例患者术后均经X线及计算机断层扫描（computed tomography，CT）确认骨瓣整合及骨愈合。研究人员通过回顾性分析临床记录和影像学资料，观察低能量损伤后的远期失效模式。

三、研究结果

1. 1.
   病例1：术后7年迟发性失效

44岁女性患者于MFC骨瓣重建术后7年（51岁时）因冰面平地跌倒受伤。X线显示骨折线位于原MFC骨瓣节段内，为关节外桡骨远端骨折，呈顶点向掌侧成角畸形，掌侧钢板发生形变，但无螺钉松动或内固定物断裂。术中见内固定物与骨质牢固附着，骨折断面新鲜，远近端松质骨质量良好，无既往骨不连特征。术中观察到背侧皮质薄，提示有限的皮质重塑可能导致了局部力学脆弱性。翻修手术采用骨对骨直接对合及翻修固定角度掌侧钢板固定，并行尺骨远端切除以促进桡骨短缩和加压，骨折周围填充松质骨。术后骨折顺利愈合。术后一年双能X线吸收测定法（dual x-ray absorptiometry，DXA）显示腰椎T值为?2.5，股骨颈T值为?2.1，提示骨质疏松。

1. 2.
   病例2：术后9年迟发性失效

73岁女性患者于MFC骨瓣重建术后9年（82岁时）因平地跌倒受伤，重建节段出现肉眼可见畸形，但腕关节活动度保留。X线显示桡骨远端背侧成角，掌侧钢板及螺钉保持完整，与掌侧皮质骨接触，无松动迹象。骨与钢板均出现形变，提示载荷通过重建节段传导而非单纯的内固定物失效。鉴于患者症状轻微且功能保留，采取保守治疗，以夹板固定和手部康复治疗。

1. 3.
   迟发性失效的共同模式

两例患者均在获得影像学骨愈合和功能恢复后数年，于低能量损伤时发生局限于MFC骨瓣重建节段内的骨折，且均无钢板断裂或螺钉松动。两例中朝向钢板的骨瓣表面均为松质骨，后续发生的背侧成角畸形提示载荷通过重建骨传导。研究人员认为，刚性掌侧固定的长期应力遮挡可能限制了重建节段内的骨重塑，导致力学韧性下降，重建节段成为力学脆弱区域。

四、讨论与结论

研究人员指出，影像学骨愈合并不等同于正常力学强度的恢复。两例患者均存在骨健康合并症（病例1为骨质疏松，病例2为既往骨髓炎/感染），可能增加了基线骨折风险；但两例重建均在多年内保持完整，且仅在重建骨段内失效，周围宿主骨完好，提示失效源于骨瓣自身力学耐久性不足。MFC骨瓣的血管蒂分支分布于单层皮质表面的骨膜内，为避免钢板压迫骨膜血管，骨瓣皮质面通常与钢板垂直或置于桡骨对侧，因此朝向钢板的面为松质骨。长期应力遮挡可能抑制了重建节段内的适应性皮质重塑，这与既有的应力遮挡模型一致。

研究人员提出的潜在改进策略包括：补充额外皮质骨以增强重建；选择低刚度植入物（如碳纤维增强聚醚醚酮或多孔钛）；选择皮质骨成分更多的骨瓣（如腓骨、髂骨）；或在骨愈合后取出内固定物以促进适应性重塑。本研究的结论是：MFC骨瓣在实现骨性愈合方面效果显著，但影像学愈合不能保证长期力学强度的恢复。在高危病例中，术者应考虑采取改善长期重塑和耐久性的策略。