《International Journal for Equity in Health》：Health support for people on the move: a qualitative exploration of civil society organizations’ roles and obstacles along the Balkan route
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背景：流动人口（POTM）是指在持续迁移过程中的个体，尽管国际框架承认其医疗保健权利，但他们常面临显著的健康风险和获取基本服务的结构性障碍。民间社会组织（CSOs）在弥补这些差距方面发挥着关键作用。本研究从CSO工作人员视角出发，以巴尔干路线（BR）为案例，探
背景：流动人口（POTM）是指在持续迁移过程中的个体，尽管国际框架承认其医疗保健权利，但他们常面临显著的健康风险和获取基本服务的结构性障碍。民间社会组织（CSOs）在弥补这些差距方面发挥着关键作用。本研究从CSO工作人员视角出发，以巴尔干路线（BR）为案例，探讨CSOs对POTM的健康支持。方法：这项定性研究纳入了沿BR向POTM提供健康相关支持的CSO工作人员。研究人员通过目的性抽样和滚雪球抽样在11个国家招募参与者。数据于2024年3月至5月间收集，采用半结构化深度访谈，涉及医疗可及性、服务缺口、CSO角色、挑战及制度关系。研究人员采用定性内容分析法对访谈进行分析。结果：来自11个国家的15名CSO工作人员参与了研究，代表地方、国家和国际层面的CSOs。分析识别出四个主要类别：（1）结构性与社会政治背景，（2）POTM，（3）国家医疗体系，（4）CSOs。参与者将碎片化的移民治理、有限的卫生系统能力、歧视和法律障碍描述为医疗可及性的关键决定因素。POTM经历了累积的健康风险以及多重结构性、行政性和沟通性障碍。尽管国家被视为医疗保健供给的首要责任方，但参与者一致报告称，CSOs通过提供健康相关服务、通过调解促进可及性以及倡导更公平的医疗保健来填补关键缺口。然而，这些角色受到资金不稳定、劳动力短缺、政治压力以及关于替代国家责任的伦理紧张关系的制约。CSOs与医疗服务提供者、公共当局、当地社区及POTM之间的信任与合作被证明对于有效的健康支持至关重要。结论：CSOs在支持POTM获得医疗保健方面处于核心地位，特别是通过其在移民、医疗体系和公共当局之间的中介作用。在保持CSO独立性和维护国家问责制的同时加强基于信任的合作，可能有助于在移民背景下实现更公平的医疗可及性。
一、研究背景与意义
当前，中东、东南亚和非洲等地区的持续冲突、政治动荡与经济困境持续驱动着人口向欧洲迁移，其中相当一部分经由非正规路线进行。欧盟外部边境在2025年记录了约17.8万次非正规越境行为，尽管较2024年下降了26%，但中地中海、东地中海及西巴尔干路线仍是关键通道。这种混合迁移现象涉及因不同原因（如逃离冲突或寻求更好社会经济条件）而沿相似路线旅行的人群，“流动人口”（POTM）这一术语正是为了反映这一异质性群体。欧洲的移民与庇护治理日益受到安全化趋势的影响，政策优先考虑边境管控、非正规移民管理及移民治理的外部化，而非保护导向。这一转变从根本上重塑了POTM旅行、滞留过境国及获取包括医疗在内的基本服务的法律与社会条件。通过限制保护和合法途径并强化边境管控，这些政策使许多POTM陷入长期的法律不确定性状态，限制了其权利和基本服务的获取。随着POTM在过境国停留时间延长，其医疗需求从以急性病症为主转变为日益复杂的长期照护需求。累积的身体与性暴力暴露、法律不安全、不充足的住所、中断的医疗可及性以及恶劣的生活条件，共同导致了传染病与非传染性疾病、心理健康问题及性与生殖健康需求的产生。尽管国际和区域框架承认医疗权，但法律、行政、语言和组织性障碍、医疗权益差异、护理连续性受限以及健康与社会照护服务间的协调不足，使得POTM的医疗可及性在整个欧洲仍然有限。因此，正式医疗权益与实际可及性之间往往存在巨大差距。在此背景下，民间社会组织（CSOs）因其与POTM的密切接触、适应不断变化环境的灵活性以及覆盖正式机构可能服务不足人群的能力，成为回应POTM医疗需求的重要补充力量。理解CSOs的角色及其面临的挑战，对于识别卫生系统缺口并为未来政策和服务响应提供依据至关重要。巴尔干路线（BR）作为当代欧洲移民模式中的重要走廊，CSOs在此提供了大量健康相关支持，使其成为考察CSOs如何应对影响POTM医疗的结构性障碍的特别相关场景。现有研究多聚焦于POTM的经历，对CSO工作人员、其具体挑战及在支持医疗中的角色关注有限。因此，本研究旨在从CSO工作人员视角，探索CSOs在BR沿线支持POTM健康中所扮演的角色及其遇到的挑战。
二、主要关键技术方法
本研究采用描述性、探索性定性设计。研究团队通过Google、全球非政府组织名录（Worldwide NGO Directory）及无证移民国际合作平台（PICUM）成员名单进行在线检索，依据联合国对CSOs的定义及在BR沿线提供健康支持的活动标准，初步筛选出横跨12个国家的67个CSOs。参与者纳入标准为过去十年内以带薪或志愿身份在向BR沿线POTM提供健康相关支持的CSOs工作的人员。“健康支持”包括医疗照护、心理社会援助、转诊、与医疗相关的法律建议及其他促进健康权可及性的支持。排除仅参与辅助任务或无法用英语或德语沟通者。招募结合了目的性抽样和最大变异抽样以确保多样性和相关性。初始联系15个CSOs，在对前8个访谈进行开放编码后，又额外联系了14个CSOs。最终通过组织提名和滚雪球抽样共完成15次半结构化深度访谈，覆盖11个国家。数据收集于2024年3月至5月通过视频通话进行，每次访谈约40分钟。数据分析采用Mayring和Fenzl的定性内容分析法，由两名研究人员独立编码前四份转录稿并联合开发初始编码框架，随后一名研究人员完成剩余编码，并通过定期讨论迭代完善框架。类别和子类别从访谈数据中归纳发展而来，并在研究团队中反复审阅直至达成共识。为增强可信度，邀请参与者审阅并讨论初步发现，三名参与者的反馈被纳入解释。
三、研究结果
类别A：结构性与社会政治背景
通过对15名来自11个国家的CSO工作人员的访谈分析，研究人员发现结构性及社会政治因素深刻塑造着CSOs的健康支持工作。国家能力与法律框架方面，受访者指出前南斯拉夫国家普遍存在公共卫生机构资源不足、人员资金短缺及部门间协调不力等问题，导致其对POTM健康与人道需求的反应能力受限。尽管医疗权在法律上常有保障，但实际可及性严重依赖于移民身份，享有保护身份的个体通常能融入国家医疗体系，而无证或在途者则常只能获得基础或紧急照护。移民与健康治理的结构性与政治动态方面，受访者描述了碎片化、官僚化且不适应POTM需求的治理结构。数据保护法规等官僚规定成为CSOs的主要障碍，部际协调问题（如在另一部门管辖设施内许可医疗服务）也凸显了治理缺陷。受访者普遍认为欧盟和国家政府优先考虑边境管控和驱逐而非POTM的权利，缺乏赋予这些人生活前景的根本意愿。社会对POTM的态度与歧视方面，受访者描述了媒体和公共话语中对POTM的广泛污名化，常将其与疾病、暴力或“健康旅游”相联系。医疗体系内的排斥性实践，如拒绝分发特定语言宣传册、医生拒诊或行为不当等现象均有报道。然而，也有受访者强调了团结实例，例如土耳其当地社区在敌对政治言论下仍支持难民。
类别B：流动人口（POTM）
受访者一致将POTM描述为一个高度多样化的群体，包括男女老少、孕妇、残障人士等多重国籍人员。其高流动性限制了与CSOs和医疗体系的持续接触，使可持续治疗变得困难。对被发现、拘留或驱逐的恐惧是POTM回避寻求医疗的主要原因之一。在健康挑战方面，POTM面临着贯穿迁移全过程的健康风险：许多健康问题在迁移前就已存在（源于创伤、薄弱的医疗体系及有限的预防和牙科护理）；旅程本身通过暴力和危及生命事件进一步恶化健康状况；在过境和接收国，过度拥挤的营地、不良卫生条件和有限照护加剧了传染病和暴力暴露风险。在医疗可及性障碍方面，法律身份、经济约束和行政障碍是关键阻碍。即使存在正式权益，可及性也常取决于医疗服务提供者对移民医疗权的认知程度。语言和文化差异导致的沟通不畅是重大障碍，医生有时因语言或文化障碍拒诊。POTM在导航医疗体系、了解自身权利及程序方面也存在困难，有限的健康素养有时导致对干预措施的不信任或拒绝。
类别C：国家医疗体系
受访者强调，为POTM提供医疗是国家政府和公共卫生体系的法律与制度责任。然而，他们描述了义务与实践之间的鸿沟。据报告，在奥地利、克罗地亚、德国、科索沃、北马其顿、斯洛文尼亚和土耳其，注册寻求庇护者和受保护者享有更广泛的初级和专科医疗正式可及性；而在斯洛文尼亚和克罗地亚的寻求庇护者、多国的无证人员以及过境、营地或被推回的人员，则常依赖紧急、基础或CSO中介的照护。即使在权益更广的情况下，由于行政、财务和能力相关障碍，二级和专科服务也常不一致。除了实施缺口，受访者还描述了基础设施、资金、人员和协调方面的结构性约束。前南斯拉夫国家的受访者报告了尤为严重的短缺，包括医院药品供应有限。医护人员短缺常与东南欧的“人才流失”相关，但在德国等资源较充足的国家，农村地区长时间等待也使有法定权益者难以获得及时照护。
类别D：民间社会组织（CSOs）
CSOs在解决POTM健康需求方面扮演多重角色，同时面临结构性及运营性挑战。角色与功能方面：首先，CSOs是POTM获取医疗服务的主要接入点，尤其对于无合法身份或面临行政程序者。其服务涵盖安排预约、协助治疗、支付费用、翻译、文化调解及向双方告知权利与程序。其次，许多CSOs通过数据收集、公开声明、媒体接触和政策沟通从事倡导工作，并报告了改善疫苗可及性、结束母亲拘留及扩大公共健康覆盖等成功案例。第三，受访者描述了围绕CSOs角色扩张的紧张关系——一些人视其为临时响应者和倡导者，另一些人则注意到它们已成为事实上的医疗体系组成部分，填补国家空白。许多受访者质疑这种扩张角色的可持续性，强调CSOs应补充而非取代公共机构，长远解决方案在于将POTM医疗整合入国家体系。能力与约束方面：CSO团队规模差异巨大，多数严重依赖志愿者劳动。情感压力、高工作量、不稳定就业和低薪酬导致职业倦怠并阻碍专业人员的招聘与留任。财务不稳定是持续的关键限制，一些CSOs拒绝政府资助以保持独立性，而依赖政府资金的CSOs则面临短期、项目化且不可预测的资助模式。捐助者偏好可见的紧急情况而非长期需求，形成了与CSO伦理原则相冲突的资金模型。CSO关系方面：信任是与POTM关系的核心，共享背景和良好声誉有助于建立信任。与当地社区的关系好坏参半，既有积极合作，也存在意识不足甚至敌意（如破坏CSO车辆）。与医疗服务提供者和机构的关系差异显著，既有紧密协作，也有对地方卫生部门缓慢响应和有限制度支持的失望。与公共当局的关系范围从正式合作到积极阻挠，一些受访者描述了官僚障碍、政治压力和执法限制，而合作在CSO拥有良好声誉、长期存在和正式伙伴关系时更为有效。
四、讨论与结论
讨论部分指出，CSOs在人道主义响应中被广泛认可为关键行动者，本研究发现阐明了其在BR沿线不可或缺的原因。POTM的医疗可及性受到超出医疗体系单独能力的法律、行政、政治和社会障碍的综合塑造。作为回应，CSOs承担了双重角色：既是健康相关服务的提供者，又是POTM、医疗体系和公共当局之间的调解者，从而促进了护理连续性和医疗可及性。这些发现强调了信任、合作和明确界定的制度责任对于公平医疗可及的重要性。尽管本研究在地理上局限于BR且仅基于CSO工作人员的观点，但它为理解医疗可及性如何受结构性障碍、医疗体系、公共当局与公民社会之间相互作用所塑造提供了更广泛的见解，并为关于政府和CSOs在确保公平医疗中各自责任的持续辩论做出了贡献。研究结论为：CSOs在支持POTM获得医疗保健方面处于核心地位，特别是通过其在移民、医疗体系和公共当局之间的中介作用。在保持CSO独立性和维护国家问责制的同时加强基于信任的合作，可能有助于在移民背景下实现更公平的医疗可及性。
