《Head & Neck》：Cold Exposure to the Recurrent Laryngeal Nerve: A Porcine Continuous Intraoperative Neuromonitoring Model Study
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背景：组织冷暴露在临床实践中十分常见，然而喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）暴露于寒冷环境的安全性尚不明确。本研究评估了冷暴露对RLN功能的温度依赖性效应。
方法：采用猪连续术中神经监测（continuous intrao
背景：组织冷暴露在临床实践中十分常见，然而喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）暴露于寒冷环境的安全性尚不明确。本研究评估了冷暴露对RLN功能的温度依赖性效应。
方法：采用猪连续术中神经监测（continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM）模型，评估16条RLN在四种温度条件下的肌电图（electromyographic，EMG）变化：室温水、冷水、冰水和冰块。每次暴露持续1 min，随后进行20 min的EMG监测。
结果：室温水和冷水未引起或仅引起轻微EMG改变，且均完全恢复。冰水导致中度至重度干扰，部分可逆。冰块暴露产生最严重效应，包括一过性信号丢失（loss of signal，LOS）以及部分神经不完全恢复。
结论：低于3°C的冷暴露可诱发显著的RLN功能障碍。这些发现提供证据表明，接近冰点的温度（原被认为具有神经保护作用）反而存在明确的医源性神经损伤风险，强调在临床应用中的谨慎必要性。
**论文解读**
**一、研究背景与问题**
冷暴露因其抗炎和镇痛特性，已被广泛用于外科和康复领域。局部冷冻疗法可诱导血管收缩、降低微血管通透性、限制炎症介质浸润，从而减轻急性炎症并减少术后组织水肿；同时，冷疗的镇痛效应通过降低神经传导速度、提高痛阈和抑制神经炎症信号实现。在甲状腺手术中，喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN） routinely暴露于液体冲洗，若冲洗液温度过低，神经可能面临潜在的冷损伤风险。尽管部分临床医生在射频消融术中对疑似热损伤的RLN区域采用冷却的5%葡萄糖水（D5W）冲洗，以期散热并防止进一步神经损伤，但这种做法缺乏可靠的实验验证。已有研究表明，冰水冲洗并不能逆转急性热损伤。此外，冷暴露并非普遍安全，长时间或不恰当用冰可导致冷诱导的神经损伤，表现为暂时性或永久性神经功能缺损。因此，在“首先不伤害”（primum non nocere）原则下，明确冷暴露本身是否可诱发不良神经事件至关重要。鉴于猪仔正常体温约为39°C，研究人员采用猪连续术中神经监测（C-IONM）模型，系统评估不同低温程度（从室温水至冰块）下RLN的肌电图（EMG）变化，以确定冷暴露的安全性特征。
**二、研究设计与方法概述**
该研究使用8只雄性杜洛克-长白猪仔（体重20–25 kg），实验方案经高雄医学大学动物护理与使用委员会批准（IACUC No. 114023）。采用硫喷妥钠诱导麻醉，使用EMG气管导管（NIM TriVantage，美敦力）记录声带肌EMG信号，术中不使用肌松剂，以1%–2%七氟烷维持麻醉。手术中暴露迷走神经（vagus nerve，VN）和RLN，将2.0-mm APS电极置于VN上并连接NIM Vital神经监测系统，以1 mA、1脉冲/秒刺激并自动校准基线参数。四种冷暴露材料分别为：室温水（20°C–25°C）、冷水（3°C–7°C）、冰水（0°C–3°C）和冰块（?18°C）。每种材料作用于RLN 1 min，随后持续监测EMG 20 min。根据振幅和潜伏期变化分级：振幅减少<10%且潜伏期延长<10%为无事件；10%–20%为轻度；20%–50%为中度；50%–90%为重度；>90%或消失为信号丢失（LOS）。20 min时的恢复状态按相同标准分级。共16条RLN（每条温度条件4条）成功分析。
**三、主要研究结果**
**3.1 室温水（20°C–25°C）**
所有4条暴露于室温水的RLN均显示振幅下降<10%和潜伏期延长<10%，符合无事件定义，未记录到不良EMG事件，无需进行恢复评估。
**3.2 冷水（3°C–7°C）**
冷水暴露引起极轻微EMG改变，其中2条RLN出现轻度不良事件（一条为轻度潜伏期延长，一条为轻度联合改变）。所有RLN在20 min时均显示完全恢复，振幅和潜伏期均恢复至<10%变异范围内。
**3.3 冰水（0°C–3°C）**
冰水暴露引起更显著的EMG改变。所有4条RLN均出现中度至重度联合不良事件，初始振幅下降范围41%–61%，潜伏期延长范围33%至超过100%。其中2条神经完全恢复，另外2条接近完全恢复。
**3.4 冰块**
冰块接触引起最严重的不良EMG事件。所有4条RLN在暴露后均出现重度改变或LOS。初始振幅下降从78%至LOS，潜伏期改变从85%至LOS。恢复情况差异较大：2条神经接近完全恢复（残余振幅下降12%–18%），而2条RLN呈不完全恢复，20 min时持续存在28%–33%的振幅下降和15%–22%的潜伏期延长。
**四、讨论与结论**
本研究通过C-IONM猪模型提供了冷暴露对RLN功能的温度分级评估。研究结果清楚地显示了温度依赖性效应：室温水和轻度冷却液体未导致可测量的神经干扰，而冰水和特别是冰块则产生显著的振幅衰减、潜伏期延长甚至一过性信号丢失。值得注意的是，冰水诱导的变化具有良好的短期可逆性，而冰块接触导致的恢复程度不一且常不完全。该研究提供了肌电图证据，表明过度冷暴露可诱发一种冷相关的神经功能障碍。低于3°C的冷暴露（如冰水和冰块）可能对RLN有害，这挑战了“温度越低神经保护或抗炎效果越好”的假设。除非治疗获益明确源于可控的神经损伤，否则将有意的近冰点或冰点温度直接应用于RLN的干预措施（无论用于镇痛、炎症控制还是假定神经保护）都可能意外诱发结构性或功能性损伤。鉴于冷诱导的神经损伤通常保留神经的结缔组织支架（神经外膜和神经束膜），选择性损伤大直径有髓轴突，而相对保留小直径有髓和无髓纤维，轴突再生和靶组织再支配更可能发生，因此功能恢复的机会相对较好。然而，在更严重或反复暴露的情况下，慢性症状如冷敏感和神经病理性疼痛可能持续存在。本研究存在局限性：虽然猪C-IONM模型已成熟用于评估RLN电生理，但动物实验不能完全复制人体神经解剖、手术环境或组织反应；此外，尽管努力稳定各冷暴露材料的温度，但操作和接触组织后的复温过程中不可避免地存在微小波动。这些限制并未削弱本研究观察到的温度依赖性EMG变化模式。
研究结论：本研究证实，对RLN施加冷暴露并非普遍安全，且具有温度依赖性风险谱。近冰点或冰点条件可诱发显著的神经干扰，挑战了“更冷的干预措施天然具有治疗获益”的假设。这些结果强调在RLN周围谨慎、基于证据地使用冷应用的重要性，尤其是在甲状腺相关手术中该神经易受损伤且常被暴露。在相关冷应用技术被证实临床安全之前，需进一步验证。
