《International Nursing Review》：Nursing Image Among Pre-Nursing Students: A Mixed-Methods Systematic Review with Future Directions on Recruitment Strategies
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摘要翻译：
目的：综合现有证据，为有针对性的招募策略与干预措施提供依据。
背景：当前全球性护士短缺对医疗服务交付构成重大威胁。解决这一问题需要理解护生前学生为何选择或回避护理职业。一个关键阻碍因素是该职业常与“脏活”（dirty work）相关联的负面形象。然
摘要翻译：
目的：综合现有证据，为有针对性的招募策略与干预措施提供依据。
背景：当前全球性护士短缺对医疗服务交付构成重大威胁。解决这一问题需要理解护生前学生为何选择或回避护理职业。一个关键阻碍因素是该职业常与“脏活”（dirty work）相关联的负面形象。然而，现有文献对形成这些认知的因素缺乏全面视角。
方法：检索了从建库至2024年10月的九个数据库。符合条件的纳入研究包括聚焦护生前学生对护理形象感知的定量、定性及混合方法设计。采用五阶段框架分析对研究结果进行结构化整理，并运用布朗芬布伦纳（Bronfenbrenner）的社会生态模型（social–ecological model）在个体、人际和社会层面分类影响因素。采用JBI汇聚整合法（JBI Convergent Integrated Method），根据上述层面整合定性发现与量化后的定量证据。
结果：共纳入来自14个国家的32项研究（9034名参与者）。个体层面因素包括性别刻板印象、对职业的认知、感知的工作属性和内在动机。人际层面因素涵盖家庭、同伴的作用以及与护理专业人员的接触。社会层面因素包括媒体呈现、社会文化规范及针对性招募干预。
结论：各层面因素相互汇聚，仅靠被动可见性不足以改变根深蒂固的观念。新冠疫情后“英雄”叙事可能提高护士的可见度，但同时强化了与疲劳和艰苦工作条件相关的联想。改善护生前学生对护理形象的感知，需要持续、协调且多层面的招募策略。
对护理工作的启示：教育工作者和医疗机构可考虑采取挑战性别刻板印象、促进家长和同伴参与、提供结构化的护理角色接触机会，以及强化以领导力为核心的媒体呈现等策略。
对卫生政策的启示：招募策略应得到政策支持，并与改善影响护理形象的结构性条件的努力保持一致，最终目标是作为人力规划的一部分，加强未来护理队伍建设。
论文主体内容总结：
1 引言
护理是全球医疗卫生体系的支柱，目前全球有超过2900万名护士，但预计到2030年仍将面临480万名护士的全球性短缺。护理形象对职业选择具有重要影响，负面且过时的刻板印象将护理框定为照护性、从属性和女性主导的职业。现有系统评价多聚焦于护理职业选择而非护理形象本身，且未将尚未进入护理教育或实践的个体单独分离。新冠疫情期间护士的“英雄”叙事提高了可见性，但其对护生前学生护理形象感知的影响尚未充分探索。因此，本混合方法系统评价旨在系统综合影响护生前学生护理形象感知的证据，研究问题为：影响护生前学生护理形象感知的因素有哪些？
2 方法
2.1 方案注册
本评价方案于2025年3月24日在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO；CRD420250628497）注册。注册在文献检索完成和筛查开始后、数据提取和质量评价之前完成。
2.2 检索策略
采用三步检索策略，检索时间从建库至2024年10月。在咨询经验丰富的图书馆员团队并按Cochrane手册方法学基础上，系统检索了九个数据库：PubMed、CINAHL（EBSCOhost）、ERIC（ProQuest）、Medline（Ovid）、EMBASE、ProQuest Dissertations and Theses、Web of Science、Scopus和PsycINFO。同时检索临床试验注册库、参考文献列表、专业期刊和灰色文献。使用Endnote 21管理文献并去除重复。
2.3 纳入标准
纳入采用定量（如横断面、前后干预研究、随机对照试验）、定性或混合方法设计、探讨护生前学生对护理形象感知的研究。护生前学生在操作上定义为在数据收集时尚未开始护理教育或进入护理实践的个体，也包括过渡教育阶段人群、离校生、处于职业选择阶段的年轻人、护生前申请者以及护理仍为潜在教育或职业路径的非护理专业大学或社区参与者。护理形象被操作化为学生对护理专业的感知，包括角色、专业地位、刻板印象、价值观和工作属性。职业意向、偏好或选择不作为护理形象结局。排除系统评价及针对护理学生、执业护士或其他卫生专业人员的研究。
2.4 数据提取
依据PRISMA清单，第一作者制定结构化数据提取表，提取作者、年份、国家、研究设计、人群特征与样本量、研究目的、数据来源与工具、是否基于理论、关键发现及主要因素。使用3-6项研究进行预试验，两名研究者验证所有数据。
2.5 质量评价
采用混合方法评价工具（Mixed-Methods Appraisal Tool, MMAT）评价纳入研究质量。按MMAT指南不计算总分。第一作者独立评价，第二作者独立核验，分歧通过共识解决。共评价231个条目，观察一致性为99.57%，Kappa系数为0.994，表明几乎完全一致。
2.6 数据综合
采用五阶段框架分析（five-stage framework analysis）指导数据综合，选择社会生态模型（SEM）对影响因素进行分类。定性与定量数据并行提取，定量护理形象结果转换为保留人群、构建、方向及统计显著性的描述性陈述，并与定性发现按SEM框架进行比对，关系归类为确认、扩展或矛盾。职业意向、偏好、申请、注册和招募结局单独保留，不转换为护理形象发现。随后采用叙述综合描述SEM框架内的模式。
3 结果
3.1 研究筛选
共检索到12443篇文献，另有3篇通过引文检索获得。去除重复后，2809篇进行题目和摘要筛选，141篇进行全文评估，最终纳入32项研究。两位研究者间Cohen's Kappa = 0.77，表明实质性一致。
3.2 纳入研究特征
32篇研究发表于1990年至2024年，覆盖北美（美国15项，46.9%）、中东（以色列3项、科威特1项、沙特阿拉伯1项、阿联酋1项、巴林1项、土耳其1项）、亚洲（中国香港2项、韩国1项、伊朗1项）、欧洲（英国1项、意大利1项）、南美洲（巴西1项）和大洋洲（澳大利亚3项）。多数为定量设计（26项，81.3%），以描述性研究（11项）和横断面研究（10项）最常见；定性研究3项，混合方法研究3项。样本量从20至820不等，年龄9至30岁，参与者以高中生为主（21项，65.7%）。部分研究使用护理形象量表（Nursing Image Scale）和态度、价值观与信念问卷。社会经济地位、种族/族裔或学校类型的报告不一致。
3.3 质量评价
所有纳入研究均有明确研究问题且数据收集与该问题相关。定性研究在数据来源、收集与解释之间总体适切；随机对照试验存在评估者非盲法风险；非随机研究混杂因素考虑不足；定量描述性研究主要局限为代表性不足和非应答偏倚；混合方法研究定性与定量成分整合基本连贯。
4 解释性概述：叙述综合
运用布朗芬布伦纳的社会生态模型，在个体、人际和社会层面分析影响因素。整合以确认或扩展为主，未发现直接矛盾。
4.1 个体层面
4.1.1 性别刻板印象
12项研究表明性别显著影响学生的护理形象感知。男学生通常认为护理是女性主导的照护和辅助职业，与男性气质不符，形成不友好的护理形象。例如有男学生表示“他们会觉得我是同性恋，这是女孩的工作”。女学生常将护理与照护联系，男学生则认为其缺乏智力挑战。
4.1.2 对职业的知识
18篇文章探讨了对护理职业知识的影响。学生常将护理局限于床边照护，忽视其技术和领导层面，误认为护士从属于医生、仅执行医嘱。例如有参与者认为护士的工作场所是医院和诊所，按医生指示照护患者。
4.1.3 感知的工作属性
11项研究指出感知的工作属性影响护理形象。护理被视为稳定安全的职业，但学生也评估其收入潜力、自主性、社会认可和职业发展空间。感知的晋升机会有限与负面形象相关，重视经济安全者持正面看法，另一些学生则认为护理缺乏声望和长期发展机会。
4.1.4 内在动机
内在动机是重要影响因素。出于帮助他人和为社区做贡献意愿驱动的学生对护理形象感知更积极，而优先考虑经济回报或社会认可的学生形象感知更负面。
4.2 人际层面
4.2.1 家庭影响
有医疗背景家庭成员的学生更可能持有积极护理形象，例如有家庭成员为护士的学生护理态度问卷（NAQ）得分显著更高（108.14对比105.09，p < 0.05）。相反，认为护理缺乏地位和收入低的家庭会强化孩子的负面感知。家庭内部意见冲突也可能影响形象，例如父亲认为护理不受尊重而姑姑认为是有意义的职业。
4.2.2 同伴影响
同伴感知常成为障碍。表达积极护理形象感知的男孩有时会遭到嘲笑，同伴负性刻板印象将护理固化为低地位、从属性职业。男学生常被同伴告知护理“只适合女孩”，或因表达对护理兴趣而被嘲笑。社会性别期望与同伴影响交织，塑造了护理形象。
4.2.3 与护理专业人员接触
直接接触护理专业人员有助于学生形成更细致的职业理解。结构化学校项目使学生能观察到护理的照护和技术两方面。与护士的个人接触改善了学生对护理功能方面的认知，使其将护理与领导力和批判性思维而非纯粹辅助角色联系起来。定向日等活动能积极影响高中生的看法，但高压力忙碌环境中的护理展示可能反而强化负面形象。
4.3 社会层面
4.3.1 媒体呈现
6项研究探讨媒体影响。部分学生因外国电影中护理被展现为科学和专业而改变看法，另一些研究则发现媒体常将护士描绘为从属角色，与护理实际实践存在差距。新冠疫情后，土耳其媒体对前线护士疲劳的报道未转化为更积极的整体形象；以色列年轻穆斯林女性报告疫情提高了护士可见度和社会贡献，但未消除护士是低地位女性主导职业的刻板印象。
4.3.2 社会文化规范
一些研究表明更广泛的社会文化规范维护了护理的性别化形象。长期性别规范将护理定义为女性化职业，与照护和情感服务相关，造成较低社会声望和经济回报。中东地区性别隔离政策规范了护士与患者的互动，土耳其社会文化规范继续将护理描述为低地位“粉领”职业，美国常将护理描述为“帮助性”而非高地位或领导导向的职业。
4.3.3 针对性招募干预
六项研究考察了干预措施对护理形象的影响，包括定量试验和混合方法研究。Inova护理探索夏令营显著改变了学生对护理提供管理机会、大学教学、行政角色、设计健康项目及参与科研的感知；大学主导的护理定向日使护理态度问卷总分及各维度得分显著更高；一项干预显示了照护、有用性、自主性、科学知识和总护理形象得分的显著处理效应；混合方法发现，与护理大使互动挑战了刻板印象，职业日展示了护理多样化机会，但在校时间内开展这些项目更具可及性和影响力。不过这些发现基于干预后即时评估。
5 讨论
本文首次提供了护生前学生护理形象影响因素的全面理解。社会生态模型显示个体、人际和社会层面交互作用，跨层面循环强化了对护理形象的感知。研究结果可整合为四项总体招募策略：挑战性别刻板印象和促进包容性、管理家长期望并应对同伴影响、通过接触消除学生知识缺口，以及通过领导力和媒体呈现增强护理可见度。
5.1 挑战性别刻板印象和促进包容性
护理与女性气质的关联具有全球普遍性。弗洛伦斯·南丁格尔强调“每个女人都是护士”的历史框架，将护理与照护相联系，但也使护理被限制为传统女性美德。尽管护理在专业范围上已发展，社会对护理中性别角色的态度未同步变化。招募策略可重新定义护理为科学、包容和性别中立的职业，强调关爱与领导力的结合，通过媒体展现性别平等和多样性、展示男护士领导角色以及突出批判性思维和决策成分来改变传统形象。
5.2 管理家长期望并应对同伴影响
自主性协商影响青少年对家长观点的内化。支持自主的养育方式促进开放讨论，而控制或强调地位的养育方式会强化刻板印象。青少年对同伴认同高度敏感，负性同伴反馈会使其将护理视为不可取。社会身份理论认为，同伴认同在这一时期的身份形成中起核心作用。集体主义文化更强调家庭认可和社会声誉，个人主义文化则更重视个人匹配和自主性。同伴主导的工作坊（peer-led workshops）已在健康教育的刻板印象相关议题中显示出有效性，可扩展到护理招募策略，并注意情境敏感性。
5.3 通过接触解决学生的知识缺口
尽管疫情提高了护士可见性，但被动媒体和公共话语暴露不足以改变根深蒂固的刻板印象。32项研究中仅6项是旨在改善护理形象的干预试验。基于经验学习理论（experiential learning theory），医院探访和工作见习等结构化项目可通过直接接触提供第一手经验，帮助学生具体化对护理复杂性和范围的理解。此类经验应突出护理的智力和领导责任，而非仅照护任务，以挑战负面认知。
5.4 通过领导力和媒体呈现增强护理可见性
护理领导力和智力角色的可见性有限，媒体呈现对这一现象贡献显著。2020年前的交互式媒体工具可促进更动态的健康专业理解，但疫情后需审慎对待。随着数字媒体在“Z世代”中的广泛使用，可考虑采用技术驱动的方法，如沉浸式虚拟现实工具。新冠疫情后的“英雄”叙事具有双面性：学生既赞赏护士的勇气和救命工作，也将其与疲劳、艰苦工作条件和有限独立性相联系。“英雄”框架可能使自我牺牲正常化，同时掩盖人员不足、低薪酬和不安全工作环境。媒体策略应结合真实工作状况和维护结构性改进的倡导，将护理呈现为知识密集型并获得良好支持的专业。
6 对护理和卫生政策的启示
本评价强调在政策、教育、医疗机构和研究层面采取协调行动。国家层面可支持挑战性别刻板印象并将护理宣传为动态、智力严谨职业的运动。教育层面应在职业教学中纳入经验学习机会，开展家长参与项目以纠正误解并强调职业发展、智力严谨性和领导角色。同伴主导工作坊可借鉴精神健康和药物滥用教育中的成功经验，用于挑战护理刻板印象。医疗机构层面可与学校合作开展职业讲座、实习项目和以真实护士领导及专科角色为特色的媒体活动。鉴于干预证据有限，建议按可扩展性和资源需求分阶段实施，优先嵌入现有教育和推广结构的低资源策略，并对更密集的技术增强策略先试行评估。实施障碍包括机构优先事项竞争、护理大使可用性有限、学校课程时间限制以及干系人参与差异。
7 优势与局限性
本评价是首个关注护生前学生护理形象感知的混合方法系统评价，综合了定量、定性和混合方法研究，运用社会生态模型在多层面上探索了重叠影响。纳入地域广泛，提供了跨文化见解。主要局限为语言限制在英语和普通话，可能遗漏其他语言文献。纳入研究的时间分布不均，32项中仅7项为2020年后发表，而干预证据全部来自2020年前，因此当代感知和招募策略有效性需谨慎解读。近一半研究在美国进行，可能过度代表西方视角。定量异质性排除了Meta分析，采用叙述综合寻找一致模式。部分因素未见显著关联可能反映不确定性而非真正中性。干预或理论驱动研究少，许多研究使用未经效度验证的研究者自编工具，仅有3项定性研究。横断面设计限制了对感知改善与注册等持续结局之间因果关系的判断。社会经济地位报告不一致，限制了对交叉社会位置影响的分析。
8 结论
理解护生前学生护理形象感知需考虑个体、人际和社会三个层面。教育项目、同伴和家庭参与举措、战略媒体运动等干预显示出重塑感知的潜力，但这些证据来自2020年前且仍然有限。未来研究应纳入纵向设计、覆盖多元文化和经济背景，优先开展干预研究以加强证据基础。持续改善护生前学生护理形象感知的努力，将有助于通过创建信息更充分、接受度更高的潜在学生群体来应对全球护士短缺。
