儿科肠衰竭的尿液诊断：替代采样方法的前瞻性队列研究

《Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition》：Urine diagnostics in paediatric intestinal failure: A prospective cohort study of alternative sampling methods

　　

对于接受长期肠外营养（parenteral nutrition, PN）的肠衰竭（intestinal failure, IF）儿童，定期监测尿电解质排泄和肾功能至关重要。本研究评估了替代尿液采样方法与24小时尿液收集（24-h urine collection, UC）的一致性，并评估了慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）和肾脏异常的患病率。在这项前瞻性单中心队列研究中，31名儿科IF患者接受了24小时UC、点尿（spot urine, SU）采样以及预定义时间间隔的较短时间收集。分析了尿电解质和衍生比值。使用基于胱抑素C（cystatin C, CysC）和肌酐（creatinine, Cr）的估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）以及24小时尿Cr清除率（creatinine clearance, CrCl）评估肾功能。采用Bland-Altman和回归分析评估替代采样方法与24小时UC的一致性。通过超声评估肾脏异常。较短时间的UC，特别是对应于PN输注间隔的UC，在钠、镁、钙和磷酸盐排泄方面与24小时UC显示出最接近的一致性。某些SU样本可检测出电解质缺乏，特别是钠和镁耗竭，以及低钠钾比，突出了PN无间隔结束时周期性脱水。通过基于肌酐-胱抑素C的eGFR，在15/30名患者（50%）中检测到CKD。蛋白尿存在于24小时UC的17/29名患者（58.6%），白蛋白尿存在于13/26份SU样本（50%）。肾钙质沉着症见于37%的患者。较短时间的UC和靶向SU样本可能为监测尿电解质状态和水合状态提供24小时UC的实用替代方法。接受PN的IF儿童中CKD和肾脏异常普遍存在。

论文解读：儿科肠衰竭的尿液诊断——替代采样方法的前瞻性队列研究

儿科肠衰竭（intestinal failure, IF）指肠道功能严重不足，无法维持营养和液体稳态，患儿常需长期肠外营养（parenteral nutrition, PN）支持。尽管生存率提高，但IF患儿仍面临多种并发症，其中肾疾病尤为突出。既往研究已报道IF儿童中存在慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）和肾脏异常，但数据仍有限。在IF管理中，密切监测尿钠、钾、镁、钙和磷酸盐等电解质排泄至关重要，因为钠缺乏可导致生长迟缓，镁缺乏与肾结石风险相关，而肾小管功能障碍可能通过钙尿和磷尿反映。目前，24小时尿液收集（24-h urine collection, UC）是量化尿电解质排泄的金标准，但其耗时、负担重、易产生采集误差，部分患儿甚至需要导尿。点尿（spot urine, SU）和较短时间收集是否能在该人群中替代24小时UC，尚缺乏系统评估。为此，本研究旨在评估替代采样方法与24小时UC的一致性，并描述IF患儿的肾功能和结构异常。

研究人员开展了一项前瞻性单中心队列研究，纳入31名接受家庭PN的IF患儿（中位年龄98个月，中位PN时长76个月），均于2021年2月至2023年2月在德国蒂宾根大学儿童医院住院接受24小时UC。所有患儿完成了24小时UC、SU采样及较短时间收集，测定了尿钠、钾、镁、钙、无机磷和肌酐，并计算钠钾比、钙/肌酐、磷/肌酐和镁/肌酐比值。肾功能通过基于胱抑素C（cystatin C, CysC）的Grubb方程、基于肌酐（creatinine, Cr）的Schwartz公式以及联合Cr-CysC的CKiD方程估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR），并计算24小时尿Cr清除率（creatinine clearance, CrCl）。采用Bland-Altman和回归分析评估一致性，通过敏感性、特异性、预测值、准确度和Youden指数评估诊断性能，并使用主成分分析和PERMANOVA探索尿电解质谱的差异。超声由经验丰富的放射科医师评估肾钙质沉着。

研究结果如下。在患者特征方面，31名患儿中短肠综合征占77.4%，11名（35.5%）为女性；14名（45.2%）需导尿完成24小时UC，无并发症发生。尿肌酐排泄中位数为13.2 mg/kg/d，79%的患儿低于15 mg/kg/d，提示肌肉质量下降。尿液诊断分析显示，不同采样方法的尿电解质谱差异较小，患者水平谱与CKD状态相关。在钠和钠-钾比值方面，24小时参考显示5名患儿（16.1%）尿钠排泄低于40 mmol/L；对应PN输注间隔的计时收集（CU_6h+x）偏差最小，与24小时UC一致性最好；部分SU（如Spot_B和Spot_1）对低钠尿的诊断准确度较高（AUC≥0.95）。Spot_A在PN无间隔结束时检出8名患儿钠钾比低于1:1，而24小时样本仅检出2名，提示该时点能揭示周期性脱水。在镁方面，24小时参考显示7名患儿低镁尿（<1.4 mmol/L），CU_6h+x和PN输注前6小时收集（CU_6h）与24小时一致性最高，CU_6h+x诊断低镁尿的AUC为1.0；所有患儿血清镁正常，说明血镁不能反映总体镁耗竭。在钙方面，按24小时尿钙排泄，高钙尿症占51.7%，按钙/肌酐比则占69%；CU_6h+x一致性最好，SU样本变异性大。在磷酸盐方面，按24小时磷排泄仅1例高磷尿（3.4%），但磷/肌酐比显示41.4%的患儿升高；CU_6h+x最能反映24小时磷排泄，SU的偏差和变异性较大。关于CKD，联合Cr-CysC方程识别出50%（15/30）的患儿eGFR低于90 mL/min/1.73m²，而单纯Cr方程仅检出20%，CrCl仅检出14.3%；白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比UACR>30 mg/g）占50%，24小时蛋白尿占58.6%。探索性分析未发现eGFR与PN时长、尿量、Spot_A钠钾比、PN依赖指数或UACR有显著关联；有肠造口的患儿eGFR中位数较低（82 vs. 93.5 mL/min/1.73m²），但未达统计学显著。在肾钙质沉着症方面，超声检出11/30（36.7%）的患儿存在肾钙质沉着，无肾结石患者；肾钙质沉着与PN时长、造口存在、残存小肠长度、尿量及钙磷供给等均无显著相关。

讨论部分指出，较短时间收集和特定SU样本可为24小时UC提供实用替代方案，尤其适用于监测钠、镁和钠钾比。尿液分析对钠和镁缺乏的敏感性高于血液检测。由于IF患儿常存在肌肉质量减少，基于Cr的肾功能评估可能高估GFR，因此推荐使用包含CysC的eGFR方程。UACR和蛋白尿在此人群中常见，可作为肾损伤的补充标志。肾钙质沉着频繁发生，提示需定期超声监测。研究局限性包括单中心设计、样本量小、排除先天肾或泌尿道异常可能低估总体负担，且研究为描述性、假设生成性质。结论认为，替代采样方法，尤其是较短时间收集，为长期PN的IF患儿提供了临床可行的24小时UC替代方案；特定SU样本可检出关键电解质缺乏和水合状态变化；应使用包含CysC的eGFR进行肾功能监测，并通过超声筛查结构异常。这些发现仍需更大规模的队列研究加以确认。