地中海饮食依从性与初级保健人群心脏代谢指标、心理症状及健康相关生活质量的关联：一项西班牙纳瓦拉地区的横断面研究

《Nutrients》：Associations of Mediterranean Diet Adherence with Cardiometabolic Outcomes, Psychological Symptoms, and Health-Related Quality of Life Among Adults Attending Primary Care Centres in Navarra, Spain: A Cross-Sectional Study

　　

摘要 背景/目标：地中海饮食依从性已被认为与心脏代谢及心理健康相关，但将上述结局与健康相关生活质量整合于初级保健人群中的证据仍有限。本研究旨在检验地中海饮食依从性与人体测量学、心脏代谢、心理学及健康相关生活质量结局之间的关联。方法：本项横断面研究纳入495名在西班牙纳瓦拉地区初级保健中心就诊的成人。采用经过验证的14条目地中海饮食依从性筛查工具（MEDAS-14）评估地中海饮食依从性。研究人员运用多变量线性回归模型，检验连续型MEDAS-14评分与研究结局之间的关联，并根据年龄、性别、教育程度、体力活动及体重指数（BMI，如适用）进行校正。此外还进行了敏感性分析、非线性评估、针对九项主要结局的假发现率校正以及按性别的交互作用分析。结果：MEDAS-14评分每增加一分，与收缩压降低（β = ?1.056 mmHg；95%置信区间(CI)：?1.774至?0.338；p = 0.004）、舒张压降低（β = ?0.838 mmHg；95% CI：?1.261至?0.415；p < 0.001）、空腹血糖降低（β = ?0.745 mg/dL；95% CI：?1.365至?0.125；p = 0.019）以及Goldberg焦虑量表得分降低（β = ?0.249；95% CI：?0.368至?0.130；p < 0.001）相关联，并与更高的EQ视觉模拟量表（EQ VAS）得分相关（β = 1.224；95% CI：0.570至1.878；p < 0.001）。经假发现率校正后，与BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、Goldberg焦虑量表得分及EQ VAS的关联仍具有统计学意义，且整体模式在各敏感性分析中基本一致。未观察到与Goldberg抑郁量表得分的校正关联。在主线性模型中，BMI与MEDAS-14呈负相关（β = ?0.299 kg/m2；95% CI：?0.521至?0.077；p = 0.009），而与腰围的关联无统计学意义（β = ?0.475 cm；95% CI：?1.046至0.095；p = 0.102）。BMI、腰围及总胆固醇显示出非线性证据。探索性交互作用分析显示，经假发现率校正后，舒张压和EQ VAS存在性别交互作用。结论：较高的MEDAS-14评分与较低的血压和空腹血糖、较少的焦虑症状以及更好的自评健康相关联。BMI、腰围及总胆固醇的关联表现出非线性，应谨慎解读。这些横断面研究结果无法确立时间先后或因果关系，并且因缺乏对相关临床诊断和用药情况的校正而需审慎看待。有待前瞻性研究加以证实。

1. 研究背景与目的

传统地中海饮食富含蔬菜、水果、豆类、坚果、谷物和橄榄油，适量摄入鱼类、禽肉和乳制品，红肉和饱和脂肪摄入较低。大量证据表明，更好地遵循这种膳食模式与较低的全因死亡率以及心血管疾病、代谢性疾病等慢性病风险降低相关。然而，现有研究多聚焦于单一维度的健康结局，对于同时考察心脏代谢、心理状态及健康相关生活质量（HRQoL）的综合研究，尤其是在初级保健这一重要且真实的医疗场景中，证据仍然有限。初级保健是识别可改变健康行为的关键场所，简短有效的膳食筛查工具如14条目地中海饮食依从性筛查工具（MEDAS-14）在此类环境中尤为实用。因此，本研究的主要目的是在西班牙纳瓦拉地区初级保健中心的成人就诊者中，检验连续型MEDAS-14评分与一系列人体测量学、心脏代谢、心理学及HRQoL结局之间的校正关联。次要目的包括描述MEDAS-14各条目的分布、评估不同特征人群间的依从性差异、比较不同依从性类别下的结局、评估关联的稳健性和潜在非线性，以及探索性别可能存在的效应修饰作用。

2. 研究方法

这是一项观察性、横断面研究，在西班牙纳瓦拉地区卫生服务系统的五个初级保健中心开展。研究对象为2024年6月至2025年12月期间招募的495名成年就诊者。研究采用了以下关键技术方法：

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  暴露评估：使用经过验证的14条目地中海饮食依从性筛查工具（MEDAS-14）评估饮食依从性，其总分范围为0至14分，分数越高代表依从性越好。
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  结局测量：收集了人体测量学指标（体重指数BMI、腰围）、临床指标（收缩压SBP、舒张压DBP、空腹血糖FBG、总胆固醇TC）、心理学指标（Goldberg焦虑和抑郁量表得分）以及HRQoL指标（EuroQol视觉模拟量表EQ VAS）。
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  统计分析：主要采用多变量线性回归模型，分析连续型MEDAS-14评分与各结局的关联，并根据年龄、性别、教育程度、体力活动和BMI（如适用）进行校正。此外，还执行了一系列敏感性分析（如使用异方差稳健标准误HC3、排除红酒条目、额外校正吸烟和饮酒状况）、非线性评估（引入二次项）、多重比较校正（Benjamini-Hochberg假发现率FDR法）以及性别交互作用分析。

3. 研究结果

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  参与者特征：最终分析纳入495人（女性占58.6%，平均年龄48.3岁）。总体平均MEDAS-14评分为8.82分。根据探索性分类，26.3%的人依从性低，45.3%中等，28.5%高。女性、年龄较大、教育水平较高、体力活动活跃者的MEDAS-14评分更高。
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  MEDAS-14评分分布及相关因素：最常达成的条目是使用橄榄油作为主要烹饪脂肪（94.1%），最少达成的条目是每周饮用至少7杯葡萄酒（5.1%）。MEDAS-14评分在性别、年龄、教育程度、体力活动、BMI类别、吸烟及饮酒频率方面存在显著差异。
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  依据依从性类别的结局比较（未校正）：在低、中、高依从性组间，BMI、腰围、SBP、DBP、FBG、Goldberg焦虑得分和EQ VAS均呈现显著的线性趋势（即依从性越高，相关指标越优）。总胆固醇和Goldberg抑郁得分虽组间有差异，但未呈现线性趋势。
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  MEDAS-14与结局的校正关联：在校正混杂因素后，MEDAS-14评分每增加一分，与以下指标显著相关：BMI降低0.299 kg/m²（p=0.009）、SBP降低1.056 mmHg（p=0.004）、DBP降低0.838 mmHg（p<0.001）、FBG降低0.745 mg/dL（p=0.019）、Goldberg焦虑得分降低0.249分（p<0.001）、EQ VAS得分提高1.224分（p<0.001）。与腰围、总胆固醇和Goldberg抑郁得分的关联无统计学意义。
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  敏感性与非线性分析：主要关联（SBP、DBP、FBG、焦虑得分、EQ VAS）在多项敏感性分析中保持稳健。BMI、腰围和总胆固醇显示出显著的非线性（U形）关系，表明不能用一个恒定的线性系数来描述整个评分范围内的关联。对于BMI和腰围，在校正吸烟后关联减弱。
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  性别效应修饰：探索性分析发现，性别显著修饰了MEDAS-14与DBP和EQ VAS的关联。具体而言，男性中饮食依从性与DBP的负向关联更强，而女性中饮食依从性与EQ VAS的正向关联更强。

4. 讨论与结论

研究人员在讨论中指出，本研究的发现与既往系统综述和干预试验的证据相符，进一步支持了地中海饮食对血压、血糖和焦虑症状的潜在有益作用。例如，与PREDIMED试验等大型研究的结果方向一致。可能的生物学机制涉及膳食纤维、不饱和脂肪酸、多酚等生物活性成分对内皮功能、炎症、氧化应激和胰岛素敏感性的改善。然而，对于BMI、腰围和总胆固醇观察到的非线性关系，研究人员强调这可能是由于反向因果（例如，超重或肥胖者可能因健康原因已调整饮食）或残余混杂所致，应谨慎解读。特别是总胆固醇，仅在中等依从性组观察到显著降低，而在高依从性组并不显著，这可能与红酒条目或其他未测量的饮食特征有关。未观察到与抑郁症状的关联，这与部分文献不一致，可能与研究设计、人群特征及评估工具（Goldberg抑郁量表为筛查工具而非诊断工具）的差异有关。关于性别的交互作用，研究人员认为是假设生成的，需要在独立研究中重复验证。

结论翻译：在这项针对纳瓦拉地区初级保健中心成人的横断面研究中，较高的MEDAS-14评分在校正后与较低的收缩压和舒张压、较低的空腹血糖、较少的焦虑症状以及较好的自评健康相关联。这些关联在使用异方差稳健标准误、排除红酒条目的13条目评分以及额外校正当前吸烟或任何酒精消费的敏感性分析中基本保持一致。经Benjamini-Hochberg假发现率校正后，与BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、焦虑症状及EQ VAS的主要关联仍具统计学显著性。主线性模型也显示与BMI呈负相关，而与腰围的关联在完全校正后无统计学意义；这两个人体测量学关联在校正当前吸烟后有所减弱。BMI、腰围和总胆固醇显示出非线性证据，且未观察到与总胆固醇有统计学意义的校正线性关联。因此，这些发现不应被解读为在整个MEDAS-14评分范围内存在恒定的线性剂量反应关系。未观察到MEDAS-14评分与抑郁症状之间存在校正关联。鉴于横断面设计，所观察到的关联无法确定时间先后或因果关系。对心脏代谢关联的解释还受到缺乏相关临床诊断和用药信息的限制。低、中、高依从性类别用于探索性分析，不应被视为独立验证的临床阈值。需要进行前瞻性和干预性研究，以确定地中海饮食依从性的变化是否先于心脏代谢健康、心理健康和健康相关生活质量的变化，并进一步探究本研究中观察到的非线性模式。