《Neurology International》：Endovascular Recanalization of Non-Acute Vertebrobasilar Occlusion in Progressive Posterior Circulation Ischemia: A Case Report
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背景：与急性基底动脉闭塞不同，非急性椎基底动脉闭塞的介入治疗证据有限，需进行个体化风险评估。病例报告：一名62岁女性因进行性眩晕、复视、构音障碍和步态共济失调就诊，病程持续十天。在怀疑后循环缺血后启动双联抗血小板治疗，但症状仍持续进展。磁共振成像（MRI）显示
背景：与急性基底动脉闭塞不同，非急性椎基底动脉闭塞的介入治疗证据有限，需进行个体化风险评估。病例报告：一名62岁女性因进行性眩晕、复视、构音障碍和步态共济失调就诊，病程持续十天。在怀疑后循环缺血后启动双联抗血小板治疗，但症状仍持续进展。磁共振成像（MRI）显示左侧小脑半球急性至亚急性梗死，计算机断层血管成像（CTA）显示基底动脉无顺行显影，远端通过侧支代偿充盈。数字减影血管造影（DSA）显示左侧椎动脉远端闭塞，经后交通动脉侧支形成逆行基底动脉充盈，右侧椎动脉发育不良。经多学科评估和知情同意后实施血管内再通治疗。研究人员通过腔内穿越、阶梯式球囊成形和支架重建恢复了基底动脉顺行血流，未出现血管造影并发症。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分从入院时的5分改善至出院时的2分，30天改良Rankin量表（mRS）评分为1分。无随访血管影像学资料。结论：本病例展示了特定非急性椎基底动脉闭塞的技术可行性，但未能证明药物治疗失败、因果关系、普适安全性或远期耐久性。
非急性椎基底动脉闭塞合并进展性后循环缺血的血管内再通治疗：一项技术可行性的探索性病例报告
一、研究背景与现存问题
后循环卒中是一种累及椎基底动脉系统的脑血管综合征，该系统供应脑干、小脑和枕叶，在大血管受累时占缺血性卒中的相当比例且病情严重。登记数据显示，后循环事件常由栓塞和大动脉病变引起，在存在闭塞性椎基底动脉病变的患者中伴有显著的血流动力学成分，而脑干对血流量减少的耐受性有限，因此这一情况至关重要。单纯依靠药物治疗的基底动脉和椎基底动脉闭塞性疾病自然预后较差，尤其在侧支代偿不足或耗竭时，会导致反复或进行性缺血症状。
来自急性基底动脉闭塞的证据不能直接外推至非急性椎基底动脉闭塞，因为后者在闭塞时间、动脉粥样硬化斑块、穿支动脉解剖、病变长度和再狭窄风险方面存在不同特征。目前关于慢性或非急性颅内椎动脉及椎基底动脉再通的证据仅限于小型观察性研究和病例报告，这些数据仅支持在高度选择的患者中进行探索性应用。有症状的慢性完全闭塞性颅内椎动脉或椎基底动脉节段在随机试验中仍代表性不足，由于手术复杂性以及穿支损伤、夹层和再狭窄的风险，通常采用药物治疗。
二、研究目的与方法概述
研究人员报告了一例非急性椎基底动脉闭塞合并进展性后循环缺血患者的血管内再通治疗经过，旨在展示在特定解剖条件下实现即时血管造影再通的技术可行性，并明确讨论该干预措施的局限性。本研究为一例单中心病例报告，研究对象来源于综合性卒中中心收治的一名62岁亚洲女性患者。主要关键技术方法包括：通过诊断性脑血管造影（DSA）明确血管闭塞解剖和侧支代偿模式；采用同轴导管系统建立近端支撑和远端通路；在路图引导下使用微导丝和微导管进行腔内穿越；通过阶梯式低压力球囊扩张（Gateway球囊，3mm×15mm）进行病变预扩张；植入长节段编织型自膨式支架（LEO 5.5×75mm）完成血管重建；术中辅以血栓抽吸装置处理血栓负荷；围手术期严格血压控制并维持双联抗血小板治疗。
三、研究结果
2. Case Illustration（病例展示）
通过基线头颅磁共振成像（MRI）发现左侧小脑半球后下小脑动脉供血区存在亚急性缺血性损伤，弥散加权成像证实为急性至亚急性梗死。CT血管成像（CTA）三维重建显示基底动脉无顺行显影，远端后循环经后交通动脉侧支代偿供血。诊断性脑血管造影（DSA）证实左侧椎动脉V4段远端完全闭塞，无基底动脉顺行血流，延迟期显示经后交通动脉侧支逆行充盈远端基底动脉和双侧大脑后动脉，右侧椎动脉发育不良无法提供有效基底动脉流入。在多学科评估和知情同意后，研究人员实施了血管内再通治疗。术中成功实现微导丝腔内穿越并进入真腔，经阶梯式球囊预扩张后残余狭窄和弹性回缩仍存在，遂植入长节段编织型自膨式支架。术后即刻血管造影显示椎基底动脉交界处管腔恢复，顺行血流改善，残余狭窄视觉评估小于20%，双侧大脑后动脉完全显影，未见夹层、远端栓塞、对比剂外渗或可见穿支动脉受损等血管造影并发症。患者术后神经功能逐步改善，复视消失，步态稳定性显著提高。出院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分从入院时的5分改善至2分，30天临床随访时改良Rankin量表（mRS）评分为1分，患者无症状。无随访CTA、MRA或DSA资料，因此无法评估支架通畅性、再狭窄和静息性梗死。
四、讨论与结论总结
3. Discussion（讨论）
尽管血管造影显示侧支通路开放，但患者仍出现进行性后循环症状。亚急性小脑梗死、波动性症状和侧支依赖性基底动脉充盈的组合提示后循环灌注可能受损，但DSA上的侧支充盈仅为解剖学观察，不能确立生理性血流动力学衰竭。由于未进行定量灌注或脑血管储备研究，血流受损的严重程度和机制尚未得到证实。本病例中的血流动力学不全应被视为临床推断而非可测量的治疗选择标准。虽然椎基底动脉闭塞性疾病可能与反复或进行性缺血相关，但本病例不能证明继续药物治疗会失败或血运重建更优。因此，该干预是一项个体化的探索性决策，而非在充分优化药物治疗后的循证挽救措施。
从技术角度看，非急性椎基底动脉闭塞的再通与急性取栓根本不同，需要适应慢性动脉粥样硬化形态的策略。腔内穿越必须优先考虑通过纤维化近端帽进入真腔，同时避免内膜下夹层或穿支动脉损伤。在本病例中，使用坚固的近端支撑、缩短无支撑节段的远端通路导管以及频繁造影确认的受控微导丝推进，对于维持腔内方向至关重要。球囊成形术单独使用通常不足以处理颅内动脉粥样硬化性慢性完全闭塞（CTO），因为弹性回缩和残余血流限制性狭窄常见，尤其在斑块负荷和血管曲度显著的椎基底动脉交界处。在此情况下，使用编织型自膨式支架进行长节段支架重建可提供持续径向力和斑块支撑，减少回缩并改善管腔连续性，但必须权衡穿支覆盖和支架内再狭窄的风险。最终DSA未见明显穿支动脉受损并不能排除微小穿支缺血，此风险已在术前知情同意中讨论。
尽管即时血管造影再通和早期神经功能改善在时间顺序上相继发生，但这一非对照的单病例不能证明神经功能恢复是由支架置入引起的。NIHSS从5分改善至2分以及30天mRS评分为1分也可能由相对较小的亚急性小脑梗死在支持性护理和二级预防下的自然恢复所解释。因此，研究人员仅描述性地报告临床改善，不将其解释为治疗效果的证据。该患者也未完成优化的药物治疗，因此既不能推断因果疗效，也不能推断药物治疗失败。随访仅限于30天临床评估而无血管影像学资料，因此本报告无法确定支架通畅性、支架内再狭窄、再闭塞或重建椎基底动脉节段的耐久性。长期通畅率、再狭窄率和症状缓解的持久性尚不明确，现有证据仅限于异质性随访的小型观察性队列。患者选择仍然至关重要，因为在已完成梗死、侧支代偿充分或功能储备有限的患者中，再通可能是无效甚至有害的。
4. Conclusions（结论）
本病例提供了一个非急性椎基底动脉闭塞即时血管内再通的技术示例。它并未确立新的治疗适应证、患者选择算法或临床疗效证据。解读时应保持谨慎，因为优化药物治疗不完整、血流动力学衰竭未被量化，且随访缺乏血管影像学资料。该手术仍属探索性操作，需要仔细筛选患者、制定并发症预案并进行长期影像学监测。
