《Aging and Health Research》：Barriers and facilitators to implement evidence-based cognitive impairment care in a class a tertiary hospital in China
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认知障碍是指记忆、注意力、语言、执行功能、推理、计算及定向力等出现不同程度的下降，严重影响患者的生活质量[1]。其可能由阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆等疾病引起[2]。截至2019年，中国痴呆症患者人数约为1314万，占
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认知障碍是指记忆、注意力、语言、执行功能、推理、计算及定向力等出现不同程度的下降，严重影响患者的生活质量[1]。其可能由阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆等疾病引起[2]。截至2019年，中国痴呆症患者人数约为1314万，占全球总数的25.5%[3]，且该数字仍在快速增长[4]。该疾病常伴有激越、易怒、幻觉、妄想、情感淡漠及行为失控等心理和行为症状[5]，并与跌倒、感染、大小便失禁和压力性损伤等风险增加相关，从而导致住院时间延长和死亡率升高[6]。此外，巨大的照护需求给家庭和社会带来了沉重的经济负担[7]。
中国医院根据规模和服务能力分为三级：一级、二级和三级，每级又细分为A、B、C三档。三级甲等医院代表最高水平，主要作为大中型城市的区域医疗中心，具备先进医疗技术的强大能力[8]。目前，中国认知障碍患者的治疗和照护主要由大型综合医院的神经内科等部门提供[9]。患者倾向于选择拥有先进治疗能力和知名专家的大型医院，而非基层医疗卫生机构[10]，且无需经过基层转诊即可获得这些服务。然而，这些医院的护士与患者比例往往低于国家标准[11]，导致认知障碍患者的照护需求得不到满足[12]。因此，本研究在一家三级甲等医院开展，旨在为类似环境中的相同挑战提供可借鉴的见解。
指南推荐对认知障碍患者实施综合干预，包括功能训练、症状管理和日常生活活动协助，以增强患者安全并维持功能状态[2,[13]–[15]]。然而，在中国三级甲等医院中，以人为中心的照护实施仍然有限，主要关注点集中在诊断和药物治疗上。支持性照护往往未能充分融入常规临床实践[16]。研究已识别出将循证支持性干预转化为医院实践的差距，强调了对认知障碍进行更整体化管理的必要性[17]。作为住院患者的主要照护者，护士的能力、态度和工作条件对于有效的行为改变干预至关重要[18]。此外，患者本人以及医生、治疗师和社会工作者都在促进医院环境中认知障碍照护循证实践的实施中发挥着关键作用。
对行为、态度和信念的理论理解可以增加行为改变的可能性[19]。理论有助于解释和预测行为，并促进干预措施的制定和评估[20]，从而提高行为改变策略的有效性[21]。然而，理论选择不当可能导致相关构念的遗漏[18]或重复构念的纳入[22]。理论域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）[18,21]是一个整合性框架，由源自33种理论的14个领域组成，涵盖128个构念（详见补充材料A中的TDF领域及定义）。它提供了对行为决定因素（包括认知、情感、社会和环境因素）的全面覆盖，并已被广泛应用于中国医疗环境中的实施科学领域[22]。因此，TDF非常适合作为本研究的理论基础，它为分类和分析这些因素提供了系统结构，确保以全面和理论驱动的方法实现研究目标。
本研究旨在应用TDF探索中国三级甲等医院照护认知障碍患者的背景，并识别循证实践的潜在障碍和促进因素。研究结果旨在为制定改善该人群患者安全和维持功能状态的策略提供信息。
论文解读文章：
**1. 研究背景与问题**
认知障碍是一组以记忆、注意力、语言、执行功能、推理、计算及定向力等认知领域不同程度衰退为特征的临床综合征，严重影响患者的生活质量。其常见病因包括阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体痴呆和额颞叶痴呆等。截至2019年，中国痴呆症患者人数约达1314万，占全球总数的25.5%，且呈快速上升趋势。该疾病常伴随激越、幻觉、妄想等心理行为症状，显著增加跌倒、感染、压力性损伤等不良事件风险，导致住院时间延长与死亡率升高，同时给家庭和社会带来沉重照护与经济负担。
在中国，医院按规模和能力分为三级，其中三级甲等医院是最高等级的区域医疗中心，集中了先进技术和优质资源。认知障碍患者的诊疗和照护主要由这些大型综合医院的神经内科等部门承担。然而，三级甲等医院普遍存在护士配置比例低于国家标准的问题，加之患者无需基层转诊即可直接就诊，使得该院认知障碍患者的照护需求难以被充分满足。尽管指南推荐综合干预策略，包括功能训练、症状管理和日常生活活动协助，但当前临床实践仍以诊断和药物治疗为主导，以人为中心的照护理念未能充分融入常规工作，循证支持性照护在住院环境中转化不足，存在明显的证据与实践之间的鸿沟。
为弥补上述差距，有必要从理论层面系统分析影响认知障碍照护行为的因素。既往研究表明，恰当的理论应用能够提高行为改变干预的有效性，但理论选择不当可能导致关键构念遗漏或重叠。理论域框架（TDF）作为整合33种理论、包含14个领域和128个构念的综合框架，能够全面涵盖认知、情感、社会和环境等行为决定因素，已在国内外医疗实施科学领域得到广泛验证。基于此，本研究选择TDF作为理论基础，旨在系统识别中国三级甲等医院中实施循证认知障碍照护的障碍与促进因素，为改善患者安全和功能维持提供理论依据和可行策略。
**2. 研究方法概述**
本研究采用描述性质性研究设计，通过个体半结构化访谈收集数据。研究在某大型三级甲等综合医院开展，采用目的抽样法招募参与者，最终纳入39名研究对象，包括26名来自老年科、神经内科、康复科、神经外科和脑血管病病房的护士，3名分别来自神经外科、神经内科和康复科的医师，1名治疗师，1名社会工作者，5名认知障碍患者及3名认知障碍患者照护者。所有患者均经临床明确诊断，医护专业人员均在认知障碍照护领域具有一年以上工作经验。访谈提纲基于TDF框架和相关指南建议制定，由3名接受过质性研究方法培训且与参与者无既存关系的护理学硕士研究生实施。所有访谈以中文进行，时长约一小时，并在参与者知情同意后进行录音。资料分析采用框架分析方法，以TDF为指导进行编码、归类与解释，通过研究人员三角验证确保分析的可靠性与一致性，并根据数据饱和原则确定样本量。
**3. 研究结果**
研究共识别出10个关键主题，归类为障碍因素和促进因素两大类，分别对应TDF中的不同理论领域。
**障碍因素方面**，涉及5个理论领域。知识领域：多数参与者对认知障碍的基本症状、合并症和用药管理有所了解，但对以人为中心的照护原则、认知评估、功能维持等专业化知识存在明显不足，且不同专业人员之间知识呈现碎片化状态。身体技能领域：参与者掌握了评估、营养支持、皮肤护理等基础技能，但受限于单调的医院环境，缺乏个性化、情境化训练机会，亟需标准化和多模态培训模式。环境背景和资源领域：护士和社会工作者的人力短缺、资金设备不足、住院时长受限，以及社区和养老机构发展不完善，构成了实施循证照护的重要环境障碍。社会/专业角色与认同领域：护理人员普遍认为医生应在患者评估、功能干预和随访中承担主导责任，反映出护理专业认同感较低及层级化的工作观念。后果信念领域：患者走失、跌倒、暴力行为和用药错误等安全风险，以及患者依从性差，导致照护困难并增加不良结局风险，削弱了照护人员实施综合干预的信心。
**促进因素方面**，同样涉及5个理论领域。认知和人际技能领域：良好的沟通技巧、尊重态度和适当妥协有助于建立信任关系，减轻患者情绪困扰并提高依从性；多学科团队（护士、物理治疗师、营养师、精神科医师）的协作对识别警示信号、制定康复计划和应对紧急情况至关重要。行为调节领域：多数参与者依据指南或规范执行不良事件管理、功能评估、信息记录、跨部门转诊和多学科协作等任务，定期会议和随访按标准化程序进行并及时记录。记忆、注意力和决策过程领域：照护者需要对患者年龄、教育水平、语言、居住环境、病情、心理症状、自理能力及照护者合作程度和财务状况等进行综合考虑，并投入额外的注意力于外出和夜间巡视。社会影响领域：家庭成员探视和朋友互动促进患者社会参与，病友间的鼓励也对认知功能产生积极影响。意图领域：参与者表达了投入时间和精力照护认知障碍患者的坚定承诺，认为促进功能康复至关重要，并与医生积极合作获取前沿知识，普遍认同患者安全是最高优先事项。
**4. 讨论与结论**
讨论部分指出，三级甲等医院医护人员在早期识别、安全管理、功能康复、心理支持和健康教育方面存在知识与技能短板，这一方面削弱了以人为中心的照护质量，另一方面制约了医疗系统满足患者多样化需求的能力。跨专业知识的碎片化进一步妨碍了协调性和综合性照护的实现。专业层级差异导致护理人员自我认同感较低，加之治疗性任务挤占了循证照护实践的时间，形成紧张的团队动力学，降低了集体实施认知障碍照护的意愿。资源约束包括人力、空间和时间的匮乏，而社区和机构支持不足使三级甲等医院承担了过多远期康复功能，出院后转诊和随访因医疗资源分布不均及信息平台缺乏而受阻。此外，患者复杂的临床状况要求细致的决策能力，良好的人际交往技巧和多学科协作在其中发挥关键作用。针对上述障碍，研究人员提出应加强教育培训、强化护理专业认同、建立激励机制、增加医疗资源投入、改善薪酬和发展机会，并通过标准化流程和系统化培训营造支持性环境，以弥合理论框架与临床实践之间的差距。本研究通过TDF视角全面识别了行为改变因素，为三级甲等医院提升认知障碍患者安全和功能维持提供了初步证据基础，但研究也存在局限性：跨域数据的分析指南尚不明确，数据饱和评估以整体数据集而非各亚组为单位，结果可能主要反映护理视角，对其他群体的覆盖有限。
**研究结论翻译：** 研究结果主要反映护理视角，辅以医生、治疗师、社会工作者、患者和照护者的有限见解。由于一系列情境性影响因素，照护认知障碍患者面临特殊挑战。本研究通过TDF视角识别了在提升患者安全和维持功能状态方面的关键障碍与促进因素。研究结果强调，需要采取针对性干预措施，以改善医护人员对以人为中心照护的有限认知，强化专业认同，并增强临床实践中的动机和信心。通过标准化培训、合理资源分配和强化多学科沟通来营造支持性环境，可能对应对这些障碍具有重要意义。通过识别这些差距，本研究为制定以证据为基础的针对性策略提供了初步证据，旨在改善认知障碍患者的照护质量，支持其安全与功能维持。
