重塑护理经济价值峰会

《Journal of Addiction Medicine》：A “Re-Imagining the Economic Value of Nursing” Summit

　　

2024年4月，美国护理协会企业（ANA Enterprise）主办了一场"重新构想护理的经济价值"峰会，推动美国医疗系统中对护理经济价值的认知与利用。受邀参与者围绕将护士重新构想为当代医疗系统中价值创造的关键资产展开了富有活力的讨论。本文总结了峰会上涌现的讨论内容和相关建议。

在医疗组织和医疗体系中，护理高管是护理团队提供患者护理与组织财务表现之间的桥梁。历史上，护理一直被视为昂贵的劳动力。在本文中，作者将护理重新构想为一种人力资本资产，通过提升患者护理质量、增加服务量、控制生产成本以及促进组织正面财务表现，驱动价值创造的循环。理解这一新范式，并向护士本人及组织领导者传达护理的经济价值，是将护理的影响力定位、维持和增长的关键第一步。本文报道了"重新构想护理的经济价值"峰会的成果，该峰会为这一努力奠定了基础。后续文章将讨论护理人力资本价值循环的优化与衡量。

## 峰会的动因

在美国和全球范围内，大多数护士受雇于医疗服务提供系统。这些系统和组织涵盖广泛的实体，从单一的门诊诊所到大型多实体系统，在各级护理设置中提供服务，包括门诊、住院、长期护理等，服务范围涵盖营利性、非营利性和公共部门等多种医疗市场。

护士是这些组织中员工人数最多的群体1，代表着巨大的投资和显著的劳动力成本。尽管医疗消费者和护士本人认识到护理人才队伍对患者、家庭和社区的关键社会利益，但护理劳动力成本由雇用他们的医疗组织承担。护士对所在组织的经济价值衡量不足，理解也不够深入。此外，在整个医疗生态系统中，护士在创收方面的作用被低估和轻视。2 3

持续的医疗改革正在将医疗提供组织和系统的关注点从护理流程转向患者结果和成本。护士的经济价值主要通过效率和成本效益的视角来解读，侧重于患者结果和成本降低。2 3 组织优先事项、人力资源策略和资源分配决策促使护士以最低成本实现最佳质量。

然而，如果为了降低成本而牺牲患者护理质量，或者对专业发展和价值导向护理缺乏足够支持?——这些创新本可以同时提升质量和成本效益——那么"少花钱多办事"的价值观可能会带来意想不到的后果。人手不足、职业倦怠和人员流动等问题威胁着提供高质量、公平且可负担的患者护理的能力。?

理解护士在雇用他们所在的医疗体系中的经济价值至关重要。护士与其所在组织之间互利共赢的经济关系是实现消费者和支付方价值的先决条件。有力的经济论证对于组织投资于护理队伍的发展、保留、成长和健康至关重要。需要一种新颖且更具包容性的方法来概念化和衡量护理对医疗组织的经济价值。这种新方法应明确认识到对护士人力资本资产的投资、其执业环境以及生产高质量患者和组织经济成果所需的价值增值服务流程之间的关系。它还应该量化护理作为投资回报（ROI）的临床和财务价值，开发新颖的再投资策略将护理的经济价值回馈到护理人力资本和执业环境，并指导未来关于护理经济贡献的研究，这些都是护理专业长期可持续发展和成长的关键。

按照美国护理协会企业（ANA Enterprise）的战略议程——倡导护理价值以促进护理对健康和社会的影响——2023年6月，ANA Enterprise资助了一个为期两年的项目，旨在开发护理经济价值的概念模型。? 该模型随后将被用于测试指导组织努力衡量和优先投资、证明护士经济价值的研究以及护理队伍政策倡议的可行性。

## 峰会

"重新构想护理的经济价值峰会"于2024年4月16日举行。峰会的目标是：1）汇集不同背景的经济学家、护理领导者和科学家以及医疗政策专家，共同设想一条为护士和护理的经济价值构建科学基础的前进道路，重点在于解释护士在美国医疗体系中的经济价值；2）审阅、反思、批判性评估并参与对护理经济价值的新概念化，并就其衡量提出建议；3）确定战略性优先事项，推进议程以增长和利用护理的经济价值，激发对护理专业的投资和再投资。峰会的完整报告可从美国护理协会企业（American Nurses Enterprise）获取。? 在会前，参与者收到了预备材料，包括一个关于护理经济价值的新提议模型——"护理人力资本价值模型"?，该模型着重于承认护士作为美国医疗体系中关键人力资本资产的地位。"人力资本"一词指的是组织员工集体的知识、能力、技能和多样性，并包含这样一个理念：对护士教育、培训、健康和职场环境的投资，将为组织带来在消费者/患者、护士、社会和组织财务方面的投资回报（ROI）。?

峰会分为6个环节，每个环节从不同角度审视护理的经济价值：经济学、护理领导者、峰会参与者、健康公平、社会与伦理考量、衡量方法以及政策。每个环节的核心包括峰会联合主持人的介绍框架、受邀回应者对环节内容的反思，以及圆桌讨论和全体小结。

## 护理人力资本价值模型——护理战略投资的建议模型

基于生产、人力资本和价值理论，"护理人力资本价值模型"?（图1）提出护理是一种增值的人力资本资产。它明确展示了一个以护理为中心的价值创造循环。通过组织努力培养和维持一支有才华、专业且健康的护理团队（"护理人力资本发展"），组织的"护理人力资本"（护士是谁——其特征及分配方式）有助于护理"服务提供"（护士做什么），从而提升医疗服务产出（消费者可获得性）、质量（消费者结果）并降低生产成本。改进的"服务、质量及成本降低产出"驱动组织"收入"增长，随后再投资于护理，延续这一循环。该模型的完整描述已另行发表。? 这一创新模型适用于通过政府和私营/非政府支付方资金来源的全范围护理设置。它强调对护理人力资本发展的投资对于可持续价值创造和优化护士对价值循环的贡献至关重要。

开启多模态

图1

护理人力资本价值模型。

## 峰会回应小组

在提出护理人力资本价值模型的开幕式后，安排了小组讨论，以收集利益相关者的多元视角。小组参与者对模型内容、提升全国范围内护理经济价值讨论的好处、顾虑与挑战以及前进步骤进行了反思。全体参与者在整个过程中参与了对话（完整受邀小组成员和参与者名单请参见峰会完整报告）。?

### 经济学家视角

两位受邀经济学家对护理人力资本价值模型提供了反馈。指出该模型为护士作为人力资本资产以及人力资本投资对提升价值的重要性提供了有力的框架。然而，通过更明确地聚焦创新、跨专业联盟、护理提供的复杂性以及对患者的价值，模型可以更加完善。价值导向的护理需要创新，需要大胆尝试开拓性理念并承担风险。价值不应仅仅被视为以最快速度、最低成本完成必要工作。然而，创新需要给予护士一些思考、喘息、与同事交流、分享直觉和解决问题的时间。这段时间应被视为生产力时间，能够显著增加价值，超越目前人手不足、职业倦怠的护理队伍所能实现的水平。旨在改善护理工作的举措只有在有充足时间"喘口气"且队伍具备必要人力资本特征（如教育、经验和专业能力）的情况下才可行。

关于护理价值的对话必须在护理界内部以及外部利益相关者之间展开。2021年《护理的未来》报告?强调护士需要成为医疗保健的全权合作伙伴。然而，这种伙伴关系必须超越护士为自己倡导的范围；它需要来自广泛盟友的外部认可和支持，包括创新和多元、公平、包容领域的领导者，以及组织管理层包括行政高管和财务部门，还有医疗界合作伙伴，以真正实现其价值。护理提供护理的复杂性——包括管理、工作流程、工作内容、技术使用和团队合作——需要在模型中予以强调。护理服务范围和复杂性在护理行业内已被充分理解。然而，在护理行业之外，这种理解往往缺失。每次多利益相关者讨论都应始于突出护理专业知识（护理资本特征）与复杂性（护理提供）的交叉点，这是护理专业往往未能有效传达的内容。

最后，尽管该模型的重点是护士和组织，但也应考虑对消费者的价值。可负担性是价值讨论中的关键问题。护理必须参与这些对话，与消费者、高管、政策制定者和支付方共同努力，以实现高价值护理。

### 护理高管视角

两位受邀的首席护理官（CNE）对模型及其在不同护理环境中的适用性进行了反思。将护士定位为人力资本的框架被视为积极举措，也是提升护理价值的一步。CNEs强调，随着模型考量和应用的演变，人力资本价值框架应明确考虑护士执业的语境，以及护士如何互动、领导和决策；这对于证明护理的经济价值和改善患者结果是必要的。

护理知识和自主权被强调为两项关键的护理人力资本资产。与前一环节一致，CNEs指出护士的核心知识、决策自主权、情商和团队合作技能是护理及其价值的内在认知要素，而不仅仅是人员编制数量。护理领导者必须教育其所在组织，对护理人力资本发展的持续预算投资在改善组织结果的长期道路上是必要的。护理人力资本发展的投资需要重点关注招聘、留人、执业过渡、持续学习和指导以及专业工作环境。持续衡量这些对护理的投资对于确立价值至关重要。这意味着追踪组织对护理的投资如何与质量、安全、运营绩效和消费者体验相关联，这些都是关键的组织价值指标。量化临床和财务投资回报（ROI）对于激励组织投资以增强其护理队伍生产能力至关重要，使其能够产出有效、公平且安全的护理。

### 健康公平视角

三位在公平倡导、研究和政策领域知名的护理领导者强调，任何关于护理经济价值的模型都必须包容健康的社会、经济、环境、文化和政治决定因素视角。护理人力资本价值模型受限于从医疗服务提供组织和系统视角关注护理的经济价值。整合消费者/患者和社会视角，并将经济框架与健康公平框架交叉，可以增强该模型。模型必须通过将对护理伦理的承诺嵌入人力资本的核心特征中，来纳入健康公平的生产。此外，对护理的投资应与护理专业的多样性目标相一致。

消除护理领域中的种族主义将带来更加公平的患者的结果，并改善多元化护理队伍的招募和留用。护理人员若要最大化其作为人力资本的价值，必须理解并驾驭组织中的权力动态。许多护理人员，尤其是种族和族裔少数群体，面临着领导力的障碍，且缺乏运用自身影响力的知识。全国护理领域种族问题委员会指出，护理人员甚至会受到同行的种族歧视。通过减少层级边界和对抗关系的感知，领导者应培育归属感文化，为护理人员发声创造安全空间。协作对于解决影响工作环境、最终影响护理交付和患者结果的公平性问题至关重要。

该模型聚焦于经济价值创造，引发了对支付模式及其对护理伦理和医疗公平性影响的问题。例如，社区护理人员的薪酬不足导致社区护理被低估；通过护理支付改革解决这一问题，可以减少服务不足地区和人群中的护理可及性差异，改善健康结果。另一个机遇是探索可报销支付编码（如G/Z编码），这些编码能应对健康的社会决定因素，体现公平的护理服务，并开发基于公平性的质量指标以凸显护理的贡献。

最后，该模型将护理人员置于以收入驱动的医疗系统的中心，同时也提出了一个伦理困境：护理人员是否应在一个充斥着结构性种族主义和健康不平等的系统中被深度卷入经济利益？护理人员的社会契约是关怀每一个人，无论其经济状况和支付能力如何。人们已经高度依赖并重视护理人员；所提出的将护理人员价值转向经济视角的转变，可能并非人们期望从护理人员身上获得的东西，也非护理人员对自身价值的期望。护理的价值能否通过报销或支付改革得到提升尚不明确。护理人员需要重视自身价值，相信自己应得到认可和与价值相匹配的薪酬。

总之，尽管经济考量很重要，但伦理和公平必须始终是推进护理角色的核心。解决这些问题需要在承诺患者关怀与财务及系统性挑战之间取得平衡，同时适应护理雇佣关系的演变。

**参与者反思**

在经济学家、继续教育和公平性领导者的讨论环节之后，峰会参与者被邀请以小组形式讨论护理人力资本价值模型的优缺点，并通过在线表格提供意见。参与者指出了该模型对护理专业和医疗组织的几项优势。首先，该模型将护理人员重新定位为人力资本资产，而非高昂的劳动力成本，突出了护理人员在整个医疗系统中创造的经济价值。这一视角强调了投资护理发展对加强护理对患者护理和机构结果影响的重要性。大家注意到，生产、人力资本和价值的经济理论提供了一个连贯的框架，整合了复杂概念，有助于理解护理在医疗系统价值创造中的作用。该模型的语言实用，与护理管理、卫生服务研究及其他医疗和商业学科相一致。

通过阐明护理人员为患者结果和机构财务带来的价值，该模型增强了护理专业的团结。它凸显了护理的社会贡献，支持护理队伍的可持续发展。此外，该模型通过与成本、质量、结果和患者体验等更广泛的全国性优先事项保持一致，提升了护理在医疗政策讨论中的地位。

同时也指出了该框架的若干局限性。首先，有观点认为该模型过于简化了护理人力资本的价值。组织变革、支付问题和法规等外部因素未被纳入。在护理交付概念中描述的护理工作细节在图中并不清晰，但在其他地方有详细说明。7 经济术语"护理人力资本"可能被视为非人化，忽视了护理人员的人类优势。该模型的复杂性也有争议；有人认为过于简单，有人认为过于复杂。

将护理的经济价值重新定位于医疗机构内部所面临的一个挑战是，模型中的术语可能让人不熟悉，无法引起许多护理人员的共鸣。此外，模型的视觉呈现并不自明，需要进行更广泛的传播时统一口径。尽管该模型旨在广泛适用于雇佣护理人员的医疗系统，但最初的呈现常被认为是专注于急性护理，需要更多适用于门诊和跨专业护理系统的示例。

实施方面存在重大挑战。推动价值周期的初步步骤需要明确。将投资于护理人力资本和护理人力资本发展作为维持价值创造周期的必要条件是模型的主要原则，需要进一步验证。当前的财务系统大多将护理视为劳动力成本，使得在没有政策改变的情况下难以与新的价值视角对齐。障碍包括支付动态、根深蒂固的观念、护理人员在高级治理中缺乏代表性、投资回报率数据不足以及运营效率低下。需要建立量化护理价值的机制和修改数据收集系统。

**测量视角**

两位护理卫生服务研究者讨论了护理经济价值的测量方法。财务指标对于评估收入贡献与相关成本之间的关系至关重要。长期指标如投资回报率（ROI）对于评估初始投资的总净收入（包括盈亏平衡点和运营寿命）是必需的。有观点指出，关于雇佣护理人员的成本以及与护理人员合理配置（如高级执业护士是医师的有效替代方案）和护理人员配置（如缩短患者住院时间）相关的潜在成本节约有充分证据。然而，关于护理投资如何贡献机构收入创造、哪些投资最有效以及组织环境如何影响护理投资的经济回报率，证据有限。弥补这一知识差距对于为组织投资护理构建有说服力的财务论据至关重要。

改善机构、医疗系统以及州和全国护理组织内部的护理数据收集基础设施至关重要。研究人员必须可靠地将患者结果与所有场景下的护理服务关联起来，以将投资回报率直接与护理投资挂钩。在全国范围内，需要一致的唯一标识符（如全国州护士委员会独特的国家护士委员会标识符或国家提供者标识符）跨机构和州使用，以支持护理价值研究并将护理人员数据与其贡献关联。

与财务和会计同事合作对于澄清护理成本和收入创造至关重要。尽管信息技术系统产生大量数据，护理人员往往缺乏访问权限和解读培训。需要将电子健康记录数据与人力资源和财务信息整合，以评估护理人员对患者、护理人员和机构财务结果的贡献。

**政策视角与建议**

会议以对2023年7月在加拿大蒙特利尔国际护士大会提出的护理经济价值项目政策建议草案的总结开始。总结之后，2位受邀的护理政策领导者提供了评论，随后展开了公开讨论。4项关键政策建议草案为：1）加强护理教育，通过将价值导向决策整合入课程，确保熟练护理人员和领导者的充足供给；2）组织应投资其护理员工队伍，解决人员配置挑战，创造强调安全、多元和健康的支特性工作环环境；3）护理领导者应提高护理经济价值的可见度，倡导将节省的资金重新投资于护理，并支持直接护理服务、护理质量激励和价值型模式的支付改革；4）投资护理研究，量化护理的经济价值，开发价值指标，并生成有关价值改善干预和创新护理模式的证据。

关于支持投资护理教育的政策评论和讨论围绕帮助护理人员掌握"金钱语言"并有效宣传其贡献价值展开。护理学生往往难以超越同情心之外的价值讨论，有时将金钱视为对医疗决策的腐蚀力量而非必要工具，而非工具。强调教育未来同行关于医疗经济和商业知识被认定为带来新一代护理领导者的关键。激励组织投资护理人员人力资本的政策需要加强现有的护理敏感质量结果价值型绩效激励。目前，医疗组织缺乏足够的动力来改善护理服务；对护理敏感指标表现不佳的组织增加处罚，将更适当地将组织的财务商业案例与更好的护理人员配置水平和护理敏感质量结果对齐。

虽然对护理服务 unbundling（拆分计费）并在医疗支付中单独反映护理服务有热情，但也被认识到是重大且长期的挑战。联邦医疗保险已经采用捆绑支付超过40年，脱离这一模式需要广泛的策略和合作伙伴关系。护理组成部分在患者护理费用中的可见性和透明度是护理服务报销的关键第一步。

为了有效进行政策倡导，护理人员必须呈现统一的声音。倡导应超越护理人员被低估和公平的简单主题，这些可能无法引起医疗管理者和政策制定者的共鸣。护理人员需要从组织视角阐述问题，展示护理投资不足如何影响护理质量和组织财务表现。尽管护理人员对护理人员配比等议题存在不同观点，但强调护理人员之间的长期团结至关重要。建立专注的政策倡导战略计划和清晰的参与规则将有助于维护同事关系并聚焦总体目标。

**总结与后续步骤**

参与者认识到迫切需要推进护理的经济价值和护理人力资本概念。表1概述了护理领导者和政策影响者需要将护理人力资本价值模型从概念化转变为政策和实践中的实际实施的关键行动步骤。这些步骤为重新定位护理的经济价值作为通过投资护理人力资本创造的价值提供了出发点。未来的文章将聚焦于优化和量化护理投资回报率的策略。护理高管和领导者需要具有创造力和创新精神，在各自的组织情境中识别传播这一新范式、运营化和测量将护理人员作为人力资本资产投资的价值创造周期的策略。随着模型使用经验的积累，分享策略的机会将推动护理经济价值的发展。

**表1 在实践和政策中推进护理人力资本价值模型**

**行动呼吁——向前迈进：护理领导者和政策影响者的后续步骤**

**投资教育**

• 与护理学界合作，培养下一代护理人员和护理领导者，使其认识到并能够表述护理人员为其雇主机构、消费者和自身带来的经济价值。

• 从执照前阶段开始启动人力资本价值模型的综合教育。此教育应涵盖医疗保健财务、护理人力资本的价值以及护理投资的回报等重要主题。

• 在本科和研究生层次开发和整合课程及课程模块，聚焦于价值导向的实践和决策、价值测量和价值创造。

• 利用网络平台和社交媒体，促使在岗护理人员和护理领导者参与关于护理人员作为人力资本资产价值的对话。突出这一价值与组织财务结果之间的联系，这种联系由临床质量、服务量/可及性和生产效率的影响驱动。

**投资护理人力资本及资本发展**

• 评估当前人力资本特征、配置和人力资本发展项目的优势与不足，识别改进领域。

• 通过解决人员配置关切并将多样性、安全和健康纳入旨在培养和维持活力护理队伍的战略计划中，营造支特性的工作环境。

• 制定战略计划以加强对护理人力资本和投资发展项目的财务投资。

• 与组织财务领导层合作，优先并建立政策，将归因于护理的正面运营利润重新投资于护理人力资本和发展计划。

**倡导**

• 呈现统一的护理声音，为护理人员的价值和贡献以及护理专业进行倡导。

衡量与研究

• 确保获得研究经费，以调查和量化护理工作的经济价值。

• 倡导实施独特的护士标识系统，以便准确追踪各医疗机构和场景中的护理成效。

• 调查护理工作环境与健康指标同机构绩效薪酬结果之间的关联，以凸显护理对整体医疗绩效的影响。制定标准化的护理人力资本及人力资本发展指标，用于国家报告和消费者质量仪表盘。

本创新模型为卫生系统及各雇护士机构提供了一个基础框架，用于定义和说明护理工作的经济价值，并为重新分配机构收入以投资护理人力资本发展提供了一个多利益相关者平台。该模型是推动改善护士对医疗财务成果所贡献价值透明度的催化剂，也是更广泛地讨论薪酬政策改革的起点，包括对护理服务的直接支付/报销以及适当的工资薪酬。