叶酸补充对妊娠及长期健康的影响：关键时间窗口、益处与风险

《Porto Biomedical Journal》：The impact of folic acid supplementation on gestational and long term health: Critical temporal windows, benefits and risks

　　

摘要
母体叶酸（FA）补充剂是孕期最流行的营养干预措施之一，主要用于预防神经管缺陷（NTDs）。本综述的目的是：（a）收集有关母体饮食中补充叶酸的最新证据；以及（b）就剂量、关键时间窗口及其潜在益处和风险对现有文献进行问题化分析。在PubMed数据库中搜索“（怀孕或胎儿或后代或母亲）且（叶酸且补充剂）”，筛选出2005年至2014年间发表的文章。纳入的文章是那些关于围概念期或孕期叶酸补充剂，并对孕妇、怀孕或后代的独立叶酸补充剂效果有结论的文章。在最初的1182篇论文中，109篇符合纳入标准。
大多数出版物报告了叶酸补充剂对后代健康的影响，重点包括神经管缺陷、过敏/呼吸问题、癌症和行为问题。除神经管缺陷外，叶酸补充剂对不同结果的影响存在一定的不一致性。还可见到对过量补充剂影响的日益关注，无论是剂量还是暴露时间。
总之，人们对叶酸补充剂问题的兴趣日益增长。已证实叶酸补充剂对神经管缺陷的保护作用，围概念期是关键窗口，且常建议过敏/呼吸结果源于孕期后期（过量）叶酸补充剂。应进一步研究关键剂量和暴露时间。
引言
叶酸是一类水溶性B族维生素的统称，天然存在于绿叶蔬菜、柑橘类水果和肝脏等食物中。叶酸（FA）是叶酸的合成且完全氧化形式，用于维生素补充剂和强化谷物产品中。
在细胞内，叶酸作为反应辅因子，对细胞分裂和细胞维护起决定性作用，并通过表观遗传机制调节基因表达。事实上，叶酸是S-腺苷甲硫氨酸的来源，它是主要的细胞甲基供体，可调节全基因组甲基化，从而调节基因表达。这被认为是叶酸影响胎儿编程的过程。此外，叶酸在血浆同型半胱氨酸再甲基化为甲硫氨酸中起决定性作用，血叶酸水平与血同型半胱氨酸水平呈负相关。
母体叶酸补充剂是孕期最流行的营养干预措施之一，因其对神经管形成和胎儿生长的影响而被广泛研究，因为受孕和孕期叶酸缺乏可能导致发育异常。特别是自1990年代以来，随着叶酸补充剂对神经管缺陷（NTDs）复发和发生具有保护作用的证据出现，对围概念期饮食补充和强化策略的作用日益关注，因为神经管缺陷是发病率和死亡率的重要原因。
许多国家在世界范围内实施谷物产品强制强化叶酸的公共卫生政策，且多个欧盟国家维持对食品的非强制强化。此外，世界卫生组织建议在围概念期和孕期补充每天0.4毫克叶酸（与30-60毫克铁一起），高风险出生缺陷妇女增加到每天5毫克。然而，世界卫生组织也指出，只有在补充剂持续到孕第四周时才会对神经管缺陷产生保护作用，而其他时间段的补充剂可能对母体和胎儿健康的其他问题有益，如胎儿生长和早产。但有关这些其他结果的证据并不一致。
已知在每天0.4毫克时，所有氧化形式的叶酸在吸收过程中会转化为生物活性代谢物，因此其消费通常被认为是安全的。超过推荐水平的摄入量可能导致母体循环中未代谢叶酸的出现，这已在食品强化国家中得到证实。虽然这种影响尚未完全理解，但建议母体和胎儿血液中的未代谢叶酸可能作为甲基供体调节基因表达，对胎儿编程产生影响。
在葡萄牙，尽管建议遵循世界卫生组织指南，且有含0.4毫克叶酸或类似含量的多维元素补充剂（无需处方出售），但可用的报销孤立叶酸药片总剂量为5毫克。此剂量约为世界卫生组织低风险孕期推荐剂量的12.5倍。此外，许多国家缺乏系统化健康实践，葡萄牙是其中之一，可能导致过量叶酸补充剂，结果是同时使用叶酸药片和食用叶酸强化食品或含叶酸多维元素补充剂，有时贯穿整个孕期。此外，世界各地有大量非计划怀孕，且多项研究表明女性对围概念期叶酸补充剂的依从性差异很大。
叶酸限制和过量补充剂都会导致表观遗传标记，从而引发对其在诱导甲基化和表型中潜在影响母体和后代的关注。相应地，许多研究报告了母体叶酸补充剂对后代健康的影响，涉及儿童哮喘、癌症、胰岛素抵抗、自闭症和行为/注意力问题等相互作用。
所有这些都促使人们对母体营养在孕前期和孕期及其对围产期发育的影响产生新的兴趣，并提出有关叶酸暴露的强度、时机、类型和持续时间的问题。
本综述有两个主要目的：第一，收集全球范围内关于孕期母体饮食叶酸补充剂及其对孕妇或后代短期至长期主要结果发布的证据；第二，利用收集的信息，就叶酸剂量、关键时间窗口及其对母亲和后代的潜在益处和风险进行问题化分析，以反映当前技术水平。
方法
为进行此系统综述，作者搜索了PubMed数据库，并纳入MeSH术语“怀孕”、“胎儿”、“后代”、“母亲”、“叶酸”和“补充剂”，组合为以下表达式：（怀孕或胎儿或后代或母亲）且（叶酸且补充剂）。搜索于2014年12月进行，以下筛选条件：2005年至2014年间发表的所有可用文章，语言为英语、葡萄牙语、西班牙语或法语。搜索共检索到1182篇出版物。
基于我们的目标，三位作者制定了第一份排除标准清单。在阅读摘要过程中，一些标准被添加到第一份清单中。摘要由两位作者单独审阅——各自评估650份摘要，其中约有100份摘要重叠，以校准摘要审阅的一致性。第三位研究人员参与了讨论其他两位之间一致性的会议，并参与了所有过程中分歧分类的决定和新排除标准的制定。两位研究者之间的一致性非常高。每当出现疑问时，三位研究人员都会分享，第三位成员对最终决定至关重要。
纳入标准是：所有原始论文都提及围概念期或孕期独立叶酸补充剂，并对孕妇、怀孕或后代有叶酸补充剂效果的结论。每当摘要不可用或未清楚显示叶酸补充剂与结果的任何关联时，作者会访问全文文章以决定纳入或排除。
排除标准（及摘要阅读后排除的文章数量）是：综述文章（n=226），病例报告（n=19），致编辑信或社论（n=55），临床建议（n=38），研究方案描述（n=6），撤回研究（n=3），重复研究（n=2），人体细胞研究（n=1），非专注于独立叶酸补充剂效果的研究（n=539），测试叶酸逆转环境、化学或遗传诱导不良效果的研究（n=119）。
因此，第一次摘要评估允许排除1182份摘要中的1008份。此时，剩余的174篇全文文章被阅读和分析，这导致进一步排除65篇出版物：综述（n=1），研究方案描述（n=1），人体细胞研究（n=1），测试叶酸逆转环境、化学或遗传诱导不良效果的研究（n=10），非专注于独立叶酸补充剂效果的研究（n=52）。此后，从最初检索到的1182篇中，1073篇被排除，109篇出版物完全符合本综述的纳入标准（见 图1）。
图1. 系统文献检索过程流程图。
为了系统化研究结果，创建了三张表格，包含每篇论文的主要特征：作者和发表年份、国家、研究人群、样本量、研究类型、干预措施（叶酸补充剂的时机和剂量）以及结果和主要结论。第一张表格描述了纳入的动物研究（表1），第二张描述了纳入的关于叶酸补充剂对后代影响的人类研究（表2），最后一张描述了纳入的关于叶酸补充剂对母亲和怀孕结果影响的人类研究（表3）。
表1 纳入的动物研究描述（n = 17）。
表2 纳入的人类研究描述后代健康结果（n = 75）。
表3 纳入的人类研究描述母亲和怀孕的健康结果（n = 17）。
结果
在109篇纳入的论文中，大多数（n=92）是在人类中进行的，共17篇属于动物研究。就研究类型而言，在109篇中，大多数（n=85，78%）为观察性研究（包括病例对照研究（n=38）、队列研究（n=40）或横断面研究（n=7）），仅有24篇（22%）为干预试验，其中很大一部分是在实验动物中进行的（n=17；70.8%）。
在时间方面，显著更多出版物出现在最近五年（n=84；77%），与研究的前五年（2005-2009）相比。
按国家识别论文时，全球分布广泛。然而，代表最多的是美国（n=20）、荷兰（n=11）、中国（n=11）、加拿大（n=11）和英国（n=9）。所选论文分为2个主要类别：动物试验和人类研究。为了进一步系统化分析，人类研究分为专注于后代健康结果和母亲或怀孕健康结果的研究。各类别结果分别显示。
动物试验
在动物试验类别（n=17，表1）中，所有出版物都专注于后代的健康结果，且大多数与叶酸补充剂对基因表达（n=4）、基因甲基化（n=2）及其在胚胎发生中的后果（n=4）的作用相关。其他结果包括致癌作用（n=4），包括后代乳腺肿瘤（n=2）、结直肠癌（n=1）和髓母细胞瘤（n=1）；代谢综合征（n=1）；行为变化（n=1）和癫痫（n=1）。
基因甲基化和基因表达
在17项动物试验中，有六项专注于基因表达或甲基化，整体而言孕期叶酸补充剂可调节基因表达。许多动物研究也证实了叶酸补充剂对基因甲基化的影响。

具体而言，Sie等人证明，母体叶酸（FA）补充可调控大鼠后代的整体及基因特异性DNA甲基化22；例如，Kulkarni等人表明，孕妇暴露于过量叶酸后，胎盘组织的DNA甲基化水平降低23。关于补充的临界剂量，研究表明过量补充（8mg/kg，而非推荐剂量2mg/kg）对基因表达和基因甲基化均具有决定性作用24。然而，另一项研究得出结论，在接近强化食品剂量水平下，跨代慢性暴露于叶酸不会引发或防护染色体损伤25。胚胎发生

在研究胚胎发生结局的四项试验中，一项提示高剂量叶酸补充可能对小鼠胎儿胚胎发育产生不利影响26，且母体过量叶酸补充（在维生素B12缺乏的饮食背景下）虽然不影响神经发育，但可能增加母体和仔鼠的氧化应激25。此外，妊娠期叶酸摄入量对心脏发育的影响呈双重性，取决于环境毒素的存在与否27。在所有这些情况下，均存在一个共同趋势，即高剂量叶酸补充及更长时间的暴露确实可能在后代中引发有害结局。例外情况是高剂量叶酸对两种特定遗传易感犬种口面部裂具有保护作用28。

肿瘤、行为变化、代谢综合征及癫痫

关于乳腺肿瘤，发现了描述相反结果的试验：妊娠和哺乳期暴露于高剂量叶酸（饲料中5mg/kg）可能增加大鼠后代乳腺肿瘤的风险29，而相同剂量的叶酸补充则被建议可降低该结局的风险30。尽管使用的剂量和实验模型相同，第一篇论文研究的是叶酸补充对化学诱导乳腺肿瘤的影响，而第二篇论文探讨的是该补充对自发性乳腺肿瘤的影响。可能母体高叶酸环境对自发性乳腺前肿瘤病变的发展具有保护作用29，但另一方面，它可能增加后代对化学诱导乳腺癌的易感性。

对于髓母细胞瘤，唯一的试验结论是，与推荐水平相比，较低的母体围妊娠期叶酸水平可能降低遗传易感小鼠中这些肿瘤的发生率31。

关于癌症，Sie等人32建议，母体（而非断奶后）以相当于北美强化政策实施后平均叶酸总摄入量的剂量补充叶酸，可防止大鼠后代结直肠癌的发生。他们还建议，这种保护作用可能源于整体DNA甲基化增加以及结直肠上皮细胞增殖减少。

关于代谢综合征，一项研究表明，妊娠期高剂量叶酸补充可能通过加剧高脂饮食对男性后代葡萄糖不耐受和胰岛素抵抗的不利影响而产生负面影响33。

此外，有建议指出，妊娠期不受监管的高剂量叶酸补充可能导致大脑发育改变，从而引起行为变化34。最后，妊娠前和妊娠期每日4mg叶酸似乎可降低后代癫痫阈值42%35。

人体研究：后代健康结局

近2/3（n=74）纳入的文献专注于研究母体饮食叶酸补充对人类胎儿和儿童健康的作用（表2）。

在74篇文献中，反复研究的结局是胚胎缺陷（n=29），包括：神经管缺陷（NTDs，n=8）、口面部裂（n=7）、心脏缺陷（n=5）、膀胱外翻/尿道上裂/尿道下裂（n=4）和其他先天性异常（n=5）。

7篇纳入文献关注后代肿瘤（脑肿瘤n=4和白血病n=3），4篇纳入文献得出关于后代哮喘（n=4）、下呼吸道感染（n=2）或过敏/特应性（n=4）的结论。

还可以观察到对胎儿生长（n=5）、行为问题（n=3）或孤独症障碍（n=2）以及神经发育/记忆力（n=5）的广泛关注。其他研究的结局包括后代骨转换/发育（n=2）、DNA甲基化（n=3）、精液特征（n=1）、体成分（n=1）、血压（n=1）、代谢综合征（n=1），以及最后，精神分裂症/精神病性症状（n=1）和运动功能发育（n=2）。

神经管缺陷

聚焦神经管缺陷，在8篇文献中，6篇建议叶酸补充对预防此类缺陷具有保护作用。重要的是，这些文献强调了孕前/围妊娠期的关键性36–41。剩余2篇文章得出结论，在叶酸强化的背景下，叶酸补充或无补充均与神经管缺陷风险无关42,43。值得注意的是，所有聚焦神经管缺陷的纳入研究均为病例对照类型，样本量较大，除一项41纳入了约一百名病例和对照参与者外。因此，孕前/围妊娠期的叶酸补充确实可能在预防神经管缺陷中发挥作用是合理的。

口腔裂

关于叶酸补充与口面部裂的发生，4篇文献强调了在妊娠早期可能具有保护作用44–47。另外2篇出版物讨论了叶酸补充对该先天性缺陷的可能保护作用，但无论母亲使用0.4mg还是4mg/天的叶酸，均未显示出关联48,49。仅有一篇出版物报告，当在病因学相关时期（受孕后0–12周）持续使用补充剂时，口面部裂的风险增加50，这些结果促使作者坚决强调，在获得更多信息之前，建议将叶酸补充限制在预防神经管缺陷的推荐时期内。事实上，当叶酸暴露仅限于"妊娠早期"（受孕后最初几周/第一孕期）时，在五项研究中，仅一项显示不利影响，而另外四项一致显示对口面部裂具有有益的保护作用。重要的是，在高剂量补充叶酸（4mg/天对比0.4mg/天）方面未报告额外效果。

心脏缺陷

后代心脏缺陷由5篇纳入文献涵盖，其中4篇报告在服用叶酸补充的母亲后代中，心脏缺陷的风险降低51–54，无论暴露时间和剂量如何。事实上，作者观察到即使是高剂量叶酸51,52（5mg和6mg/天）也具有有益效果，而其他研究显示仅0.4mg/天叶酸即可产生相同效果54。此外，一项研究表明，叶酸补充与先天性心脏缺陷风险降低相关，孕前时期是该保护作用的关键窗口期55。

其他一般先天性缺陷

五项研究报告了母体叶酸补充对膀胱缺陷（尿道上裂、尿道下裂、膀胱外翻）的影响，大多数结论认为叶酸补充在围妊娠期的可能保护作用56,57，或建议这种补充可能减轻这些缺陷的表型严重性58,59。关于先天性缺陷的其他发现也揭示了叶酸补充对降低小耳症60或腹裂61风险的保护作用，而缺乏叶酸补充似乎与年长母亲的减数分裂II非整倍体错误有关62。另一项研究支持叶酸对多种先天性缺陷的保护作用63。与有益结果相反，似乎较高剂量的叶酸，尽管统计学相关性较低，可能具有不利影响，导致更多颅骨倾斜症病例64。一项澳大利亚病例对照研究报告，叶酸（无论是叶酸补充剂还是饮食叶酸摄入量）并非预防除神经管缺陷以外出生缺陷的重要因素65。根据所获得的结果，我们无法对时间和剂量做出明确陈述，但在膀胱缺陷方面，当孕前开始补充时，叶酸补充的保护作用得到一致报告。在其他情况下，由于各报告结局的病例较少，无法得出结论。

后代肿瘤

多篇文献（n=7）聚焦于妊娠期叶酸补充与后代肿瘤风险之间的关系。关于脑/神经系统肿瘤，所有选定的研究均表明，妊娠期叶酸补充可能对儿童脑肿瘤具有保护作用66–69。未报告最大获益的关键时间窗口，但在三篇文献中，孕前和妊娠第一孕期似乎具有决定性作用。

另一方面，关于后代白血病的风险，发现结果不太显著，因为叶酸补充被报告为如果在受孕前三个月开始补充则存在边缘性反向关联70，或与儿童急性淋巴细胞白血病风险无关联71,72。

呼吸和过敏结局

对该领域知识的关注由10篇关于儿童哮喘、下呼吸道感染或特应性/过敏的出版物涵盖。一项研究表明，在妊娠第一孕期服用叶酸补充的母亲所生后代被诊断为毛细支气管炎的相对风险更高73，另一项研究报告妊娠期叶酸补充与18月龄前轻微增加喘息和下呼吸道感染风险相关，与表观遗传机制一致74。另一项研究建议，服用补充剂的母亲后代哮喘的一般风险更高，而且如果这种补充在妊娠晚期进行，哮喘风险可能显著增加11。较高剂量叶酸补充（整个妊娠期超过72mg，相当于180天每日补充0.4mg）记录到更高的风险75。仅一项研究显示6岁时叶酸补充与哮喘风险增加之间无任何关联76。

聚焦过敏结局，有建议指出，高母体血浆叶酸和维生素B-12浓度可能与特应性皮炎的发展相关，但与儿童喘息和呼吸短促无关77。第三孕期报告了剂量依赖性效应：暴露于≥0.5mg/天叶酸的新生儿比摄入<0.2mg/天叶酸者更可能发展为湿疹78。相反，一篇出版物发现妊娠期叶酸补充与后代特应性疾病之间无关联79。最后，似乎儿童花生过敏的具体风险未因母体叶酸补充而改变80。

另一项研究也未发现产前叶酸补充与1–8岁儿童不良呼吸或过敏结局之间的关联81。

因此，在涵盖后代呼吸和过敏结局的10篇文献中，7篇报告了叶酸补充的不利影响，其中3篇强调了妊娠晚期补充的不利影响。然而，不利效果也见于围妊娠期的暴露或报告的叶酸高摄入量。在10篇文献中，仅3篇报告妊娠期或围妊娠期的叶酸补充与这些结局之间无关联。因此，似乎叶酸补充，特别是妊娠晚期，可能会增加后代呼吸或过敏结局的风险是合理的。

行为问题、神经发育和运动功能障碍

这些也是关于叶酸补充研究中最受关注的结局之一（n=10）。纳入的证据表明，妊娠期叶酸补充与4岁儿童神经发育呈正相关82，得到其他研究显示叶酸补充可能对18月龄词汇发展、沟通技能和语言理解产生增强作用（但剂量≥5mg/天除外）83以及3岁儿童严重语言延迟风险降低的佐证84。然而，证据也显示与7岁儿童记忆力无关联85，以及补充对儿童认知功能无显著影响86。关于运动功能发育的发现存在矛盾，一些证据指向使用剂量超过5mg/天的叶酸补充剂时延迟风险更高87，而其他作者建议产前叶酸补充可能改善3岁发育，同时也报告在个人-社交领域表现显著较差4。面对这些结果，无法得出推论性结论，因为数据似乎存在矛盾。

在行为问题方面，妊娠早期叶酸（FA）摄入不足已被认为会增加多动和注意力不集中的风险17，也有研究估计，孕期母亲补充叶酸可改善 omission errors（遗漏性错误），使此类错误在儿童中似乎更低88。此外，尽管相关性较小且存在混杂因素的可能，孕早期叶酸水平较低可能会损害胎儿大脑发育，并在儿童期引起多动和注意力不集中问题89。然而，在行为问题方面，似乎孕期叶酸水平较低与这类结局之间并不存在关联。自闭症障碍也是后代可能出现的结局之一，且叶酸摄入量较低（低于0.6mg/天）似乎会增加患自闭症谱系障碍的风险，这种风险在叶酸代谢效率低的母亲和儿童中最为显著（MTHFR 677C>T 变异基因型）90。此外，一项较近的队列研究表明，受孕前后服用叶酸补充剂（剂量为0.4mg/天）似乎与降低此类障碍的风险呈正相关91。

**胎儿生长及其他结局**

围受孕期使用高剂量叶酸（4mg/天）似乎不会与推荐剂量（0.4mg/天）相比损害胎儿生长48。另一项研究报告指出，围受孕期使用超过1mg/天的叶酸补充剂可能与出生体重降低有关92。然而，围受孕期以推荐剂量（0.4–0.5mg/天）补充叶酸可能与胎儿生长增加、胎盘重量增加相关，从而产生较高的出生体重并降低低出生体重或小于胎龄儿（SGA）的风险93。另一方面，孕中期低膳食叶酸摄入量或低血浆叶酸浓度似乎不会影响出生大小94。此外，一项比较母亲多种微量营养素与铁-叶酸或仅叶酸补充剂的研究并未支持前者在婴儿出生后前30个月的生长方面具有更大优势95。尽管如此，在短间隔妊娠中常见的胎儿生长受限，在叶酸耗竭的情况下更为频繁96。再次表明，关于围受孕期叶酸补充剂效果的不一致性。关于低叶酸状态的影响，它似乎仅在由短间隔妊娠引起的情况下与胎儿生长受损有关。

**叶酸补充剂的其他观察效果**

孕期叶酸补充剂的其他观察效果包括骨转换/骨发育，研究提示孕期间每日补充1mg叶酸可能对母亲和新生儿的骨转换产生积极影响，从而得出结论，孕妇及其胎儿在整个孕期补充叶酸均可能在这一特定参数上受益97。

另一篇较早的文献提到母亲叶酸摄入量（队列研究，平均叶酸补充量为0.257mg/天）与儿童期骨发育之间的关系，表现为脊柱的体积骨密度（不受身高和体重影响）98。两项研究均表明，叶酸补充剂可能在骨健康方面具有终身受益的潜力。

此外，胎儿发育期间的叶酸摄入与补充叶酸母亲的后代中微妙而持久的DNA甲基化（IGF2/H19）之间存在因果关系，这些结果可能有助于进一步了解成人疾病的胎儿起源99，并得到其他作者的支持100,101。其他观察到的孤立结局包括后代的精液特征，在补充叶酸的与未补充或补充情况不明的母亲的后代之间未发现差异102。未发现证据支持母亲膳食叶酸摄入量及宫内叶酸暴露与后代在九岁时的体成分相关的假设103，也未记录到与后代血压之间的关联104。尼泊尔的一项实验研究表明，孕期叶酸补充似乎对后代的肾脏功能和降低后代代谢综合征风险具有最大的有益效果105。最后，未发现母亲孕期叶酸摄入有助于青少年精神分裂症和非临床精神病性症状之间共有的常见病因途径这一观点的支持106。

**人类研究：孕期或母亲的健康结局**

在叶酸孕期补充对母亲健康的结局案例中，共确定了18篇论文，大致可分为妊娠并发症或分娩结局（n=13）（表3）。其中7篇涵盖胎盘早剥和子痫前期，6篇与早产或胎龄相关，3篇关注流产，另外2篇涉及血液学状态/高同型半胱氨酸血症（n=2）。

**妊娠并发症、流产及分娩结局**

关于叶酸补充对子痫前期和妊娠期高血压（GHT）的保护作用，未发现一致性结论。部分研究发现该干预措施可能有助于预防子痫前期及相关的小于胎龄儿（SGA）107,108，以及胎盘早剥109。而另一些研究则发现，孕早期仅使用0.4mg/天剂量的叶酸并不能预防GHT和子痫前期110。

关于早产，我们找到了四项研究，发现受孕期和/或孕期叶酸补充具有保护作用109,111–113；另有另一项研究114报告称若补充开始超过8个孕周则无保护作用甚至增加风险。Shaw等人115在研究中得出结论，叶酸对早产的作用并不明确。

关于流产，各出版物结果截然不同，有些认为高剂量叶酸（4mg/天对比0.4mg/天）不会增加流产风险116，而另一些则得出叶酸补充对漏诊性流产具有保护作用的结论117,118。因此，即使考虑到涉及大样本量的研究，在这些领域的叶酸补充实际结局仍难以得出明确结论。

**孕妇的血液学状态**

其他研究分析了孕妇的血液学状态，报告了0.4mg/天叶酸补充在孕早期可降低贫血风险，但在孕晚期则不然119，且高剂量叶酸与降低同型半胱氨酸浓度无关120。由于在血液学状态方面存在两种截然不同的结果，无法得出明确结论。

**讨论**

十年间，在全球范围内检索到超过1000篇专门研究孕产语境下叶酸补充的论文。经过严格的纳入/排除标准筛选后，剩余论文仍代表了来自各大洲的广泛贡献，反映了这一知识领域日益增长且广泛普及的科学兴趣。

尽管综述文献已被排除在研究之外，它们确实占了检索到的总论文数量中的很大一部分（1182篇中有227篇为综述），这也同样显示了学界对该领域已有海量信息进行系统化的日益增长的兴趣和需求。

动物实验主要关注基因表达和甲基化，发现证据支持基因表达和甲基化会受到高剂量和长周期叶酸补充的影响22,23,34。

关于人类研究，从本综述中我们可以提取出几项一般性发现：首先，我们发现了一些涵盖叶酸补充与后代或母亲/妊娠广泛健康结局之间关联的研究。其次，大多数研究中观察到的关联为有益效果，但也有许多研究报告孕期（高剂量）叶酸补充无效果，或者重要的是，存在有害健康效应。此外，随着对胎儿发育期间过量暴露于叶酸的潜在健康效应日益引起关注，目前仅有少量研究能够就此问题得出结论。确实，需要更多的人类研究，特别是人类试验，以确认孕期过量叶酸暴露的安全性。然而，我们应注意此类研究中出现的伦理问题。在整个综述过程中，我们发现的人类试验很少，且由于这些试验侧重于叶酸与其他维生素和/或营养素的联合效果，几乎所有试验均被排除在外，因为无法将观察到的效果归因于叶酸补充本身。

尽管已有大量研究探讨了与叶酸暴露相关的多种结局，且部分发现看起来在文献中较为清晰一致，但仍有其他发现并非如此。有几个因素可能导致难以建立明确关联：首先，难以准确确定补充的时间（在队列研究中更可行，但在病例对照研究中非常困难，后者广泛用于研究罕见结局，如先天缺陷或肿瘤）；其次，补充的剂量，以及这两项信息——时间和剂量——之间的组合分析。此外，不可忘记的是，所研究的结局并非完全由叶酸补充所解释，而是补充叶酸的许多决定因素——如社会经济因素、妊娠规划和对妊娠的谨慎态度——也可能决定所研究的结局，如早产和出生大小。此外，许多纳入的出版物描述的研究是在强化食品强制添加的国家进行的，这可能是一个混杂因素，削弱了补充与结局之间关联的强度。

从总体趋势来看，本综述纳入出版物的主要结局涉及后代健康，特别是与先天缺陷、过敏/呼吸问题、癌症以及精神运动和神经发育结局有关。由于大量研究针对多种不同的结局，并确立了叶酸补充在不同剂量、不同暴露时间以及不同人群（如有强制强化政策）中的角色，因此很难就此干预措施的实际意义得出明确结论。关于神经管缺陷（NTDs），叶酸补充的保护作用似乎是毋庸置疑的。在围受孕期补充0.4mg叶酸可预防NTDs，且无明显有害效应，这似乎已达成共识。受到高度关注的有害结局，包括表观遗传改变，与更高剂量和/或贯穿整个孕期进行的补充有关11,22,23,101，而不仅仅限于围受孕期。

关于动物研究，许多研究使用大鼠孕期推荐的叶酸剂量（2mg/kg饲料），但也使用更高剂量的叶酸（最高达推荐剂量的20倍，其中8mg/kg饲料最为常用）。这使我们能够清晰地观察到过量叶酸剂量的健康影响，远比人类观察性研究更为明确。尽管这些研究在将结果外推到人类现实方面存在明显局限，但它们非常重要，因为它们允许进行干预，而这些干预可以提供人类试验中无法获得的效果线索。

告知所有与孕妇合作的健康专业人员是一项优先事项：尽管叶酸是一种水溶性维生素，因此在过量时可以轻易排出，但在叶酸补充（以合成形式）的情况下，过量可能并不像人们认为的那样无害，且其对日后生活的实际影响仍未完全明确11。因此，提高认识、强调遵守正确剂量和适当时间间隔的重要性，并明确其安全性，是十分重要的。

如上所述，迫切需要确定临界剂量，同样重要的是确定最佳时间的关键窗口，以实现最佳结局，避免可能的有害终点。我们还认为，了解日常与孕妇合作的专业人员对此问题的认知情况也是有趣且重要的，这或许代表了干预的最关键要素121。我们建议进行研究，以准确了解他们在实践中如何开具处方、他们的知识水平、他们的疑虑，以及可能干扰此类补充剂处方的潜在混杂因素，例如孕妇的意见/知识是否会影响其决策。

本综述的局限性应予考虑。首先，我们仅纳入十年的研究，这可能导致主要在此时间范围之前发表的信息被遗漏。然而，考虑到在此期间发表的论文数量巨大，我们认为当前的研究状态在此已得到适当反映。

我们同样意识到，我们的纳入/排除标准可能会影响研究结果。但即使仅考虑没有任何不良暴露的健康妊娠，研究者也得出了相互矛盾的结果。因此，纳入这些额外的研究无疑会使修订过程复杂化，并可能影响明确结论的得出。此外，另一个可能削弱本综述的方面是：并非所有获取的材料都被三位作者全部阅读。虽然这可能导致某些遗漏和混杂因素，但这却是实现我们目标的最佳方法学策略。重要的是，会议的召开以及纳入/排除标准的讨论和确立，有助于整体工作的同质化。最后，我们发现难以讨论或得出关于叶酸补充的真实且关键的时期窗口的结论，无论是从时机还是剂量的角度来看。这一任务之所以困难，是因为对于同一类型的结局，我们获得了不同类型的研究、不同的样本量和干预措施。鉴于此，我们认为提取的任何结论都可能代表非常有用的信息。我们的研究也存在诸多优势。首先，它是对全球不同研究关于叶酸补充及其可能有益和有害结局的证据总结，不仅涉及妊娠本身，还涉及母亲及后代未来的健康。因此，本综述可能是识别未来研究问题以及指导健康实践的重要工具，因为它旨在突出近年来全球知识的进展。此外，由于我们仅纳入与单独叶酸补充直接相关的结局，聚焦于核心问题，所收集的数据可以作为未来研究的起点，特别是在确定关键时期窗口和安全暴露剂量方面，后者对公共卫生政策而言是一个紧迫的贡献者。

**结论**

关于孕期叶酸补充，存在明确增长的关注度，这一点反映在我们进行本综述时所发现的研究数量和类型，以及它们所关注的特定结局的多样性。大多数出版物报告了叶酸补充对后代健康的影响，重点涉及神经管缺陷、过敏/呼吸系统问题、癌症和行为问题等领域。就各项总体结局而言，我们频繁观察到一定的异质性，神经管缺陷除外。尽管叶酸补充在许多结局中可能具有保护作用（例如：神经管缺陷、心脏缺陷、其他一般先天性畸形、自闭症障碍、出生体格、骨转换、流产等），我们也注意到对补充过度效应的日益关注，无论是从剂量还是暴露时间来看。动物试验虽然在本综述中占比较小，且外推至人类存在明显困难，但同样有助于理解分子及尤其是表观遗传通路，这些通路可能是后代（以及母亲）持续性改变的基础，而这些改变可能导致未来世代发病。关于补充的真实和感知关键时期窗口，我们可以看到，叶酸补充对神经管缺陷的保护作用在围受孕期尤为显著，而对过敏/呼吸系统问题的不利影响则更多地与妊娠后期的暴露相关，尤其是当暴露持续整个妊娠期时。关于有效剂量，每日0.4毫克的剂量在围受孕期似乎不会造成损害。关键剂量和暴露时间应是该领域未来研究的重点。

**利益冲突**

作者声明无利益冲突。