《Health and Quality of Life Outcomes》：Measuring children’s HRQoL via self-reports and parent proxy-reports in the French Enabee 2022 study: an evaluation of the psychometric properties of both versions of the French KINDL-R questionnaire
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摘要
引言：儿童福祉政策需要高质量的数据，这些数据须纳入儿童视角，并通过恰当、准确且可靠的测量工具加以记录。本研究评估了2022年法国全国儿童福祉研究（Enabee）中用于评估儿童健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life,
摘要
引言：儿童福祉政策需要高质量的数据，这些数据须纳入儿童视角，并通过恰当、准确且可靠的测量工具加以记录。本研究评估了2022年法国全国儿童福祉研究（Enabee）中用于评估儿童健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life, HRQoL）的KINDL-R问卷两个版本的心理测量学属性：面向6–11岁小学生（n = 15,114）的自评版本，以及面向3–6岁学前及幼儿园儿童（n = 3,785）的家长代评版本。
方法：研究人员（researchers）检验了应答分布及条目间相关性。研究人员（researchers）采用验证性因子分析（Confirmatory Factor Analysis, CFA）和探索性结构方程建模（Exploratory Structural Equation Modelling, ESEM）评估一阶与二阶因子模型的拟合度。内部一致性以McDonald's omega系数衡量。研究人员（researchers）检验了跨儿童性别、年级、学校类型及是否患有慢性疾病的测量等值性（measurement invariance）。此外，研究人员（researchers）还基于儿童慢性疾病、心理健康状况及父母教育程度，通过方差分析（Analysis of Variance, ANOVA）进行了已知组效度分析。
结果：家长代评版本展现出令人满意的CFA模型拟合度（CFI = 0.915，TLI = 0.901，RMSEA = 0.072，SRMR = 0.073），支持维度计分。层级模型的拟合度亦可接受（CFI = 0.916，TLI = 0.905，RMSEA = 0.073，SRMR = 0.075），为报告总分提供了初步支持。跨儿童性别、年级、学校类型及慢性疾病的等值性得到确认。该版本能有效区分患有慢性疾病或至少存在一种可能心理健康困难的儿童与健康同龄人。然而，自评版本缺乏因子效度，CFA模型拟合度较差（CFI = 0.757，TLI = 0.717）。ESEM模型对拟合问题提供了详细评估，问题主要集中于情绪幸福感维度。
结论：Kiddy-KINDL-R家长代评版本可为法国3–6岁儿童提供有效的HRQoL测量，且各群体间均分具有可比性。然而，Kid-KINDL-R自评版本所提出的因子结构未获支持，且小学生群体中大多数分量表的内部一致性不足，因此有待进一步完善。这是首次在法国一般人群中评估KINDL-R测量工具的心理测量学属性，为儿童HRQoL的测量提供了关键、可靠且前所未有的信息。
一、研究背景与问题
儿童福祉政策需要高质量的数据支撑，且须充分纳入儿童自身视角。经济合作与发展组织（OECD）在其2021年报告中强调，儿童福祉具有多维性，测量工具必须反映儿童的观点与认知。健康相关生活质量（HRQoL）是流行病学与临床健康研究中评估儿童生活质量的主流主观指标，其本质是一个多维概念，至少应反映个体感知到的身心健康状况。KINDL问卷由Ravens-Sieberer和Bullinger在德国开发，其修订版KINDL-R是一套简短、适龄的问卷，适用于3–17岁儿童青少年及其家长，涵盖临床与一般人群。该问卷包含多个版本，其中自评版本包括Kiddy-KINDL-R（4–6岁）、Kid-KINDL-R（7–13岁）和Kiddo-KINDL-R（14–17岁青少年）；家长代评版本则包括面向3–6岁儿童的Kiddy-KINDL-R和面向7–17岁的KINDL-R。
尽管原始KINDL问卷及修订版的心理测量学属性在德国代表性样本中已得到评估，但已有研究主要针对11岁以上人群。Kid-KINDL-R尚未在其全部目标年龄段——尤其是11岁以下儿童——中得到验证。此外，问卷跨不同群体的测量等值性从未被检验。更为关键的是，KINDL-R问卷的法语版本从未在法国一般人群中接受过心理测量学评估。这一空白使得法国在开展全国性儿童福祉监测时，缺乏经过验证的HRQoL测量工具。
二、研究设计与主要技术方法
本研究利用2022年法国全国儿童福祉研究（Enabee）数据，该研究覆盖从幼儿园（3–6岁）到小学五年级（6–11岁）的儿童。数据收集于2022年5月至7月进行，家长和教师通过在线问卷或电话完成调查，6–11岁儿童则在课堂时间由受过培训的引导员协助，通过电子平板完成自评问卷。研究使用两个子样本：家长代评Kiddy-KINDL-R样本（n = 3,785，排除6份系统性应答模式问卷）和儿童自评Kid-KINDL-R样本（n = 15,114，排除92份不完整或空白问卷）。
研究采用的主要方法包括：条目水平的天花板或地板效应检验；多分格相关矩阵（polychoric correlation matrix）分析以识别冗余条目；验证性因子分析（CFA）检验一阶六因子相关模型与二阶因子模型；当CFA拟合不佳时采用探索性结构方程建模（ESEM）以精确诊断结构问题；McDonald's omega系数评估内部一致性；多组CFA检验跨性别、年级、学校类型和慢性疾病的测量等值性；方差分析（ANOVA）结合Cohen's d效应量进行已知组效度分析。所有模型均采用适用于有序数据的加权最小二乘均值和方差调整估计法（WLSMV）。
三、研究结果
样本特征：家长代评样本中51.6%为男孩，72.4%就读于非社会弱势地区公立学校，25.1%患有需要定期就医的慢性疾病，5.4%存在至少一种可能的心理健康困难。自评样本中50.8%为男孩，70.8%就读于非社会弱势地区公立学校，但健康与心理健康信息缺失率高达40%以上。
量表使用情况：两个版本均未发现天花板或地板效应。但家长倾向于回避负面应答选项，而小学生的应答分布更为均匀。Kiddy-KINDL-R相关矩阵发现四对冗余条目（r = 0.85），且情绪幸福感条目与其他维度存在跨维度相关。Kid-KINDL-R相关矩阵未发现冗余条目，但六个维度区分度不足，仅"自尊"维度较为清晰。
Kiddy-KINDL-R因子结构与信度分析：CFA显示一阶六因子模型拟合可接受（CFI = 0.915，TLI = 0.901，RMSEA = 0.072，SRMR = 0.073），二阶模型同样拟合良好（CFI = 0.916，TLI = 0.905，RMSEA = 0.073，SRMR = 0.075）。除"家庭"维度中"受限"条目（λ = 0.326）外，所有目标条目因子载荷均高于0.4。嵌套模型似然比检验显著（p < 2.2e-16），但二阶模型拟合指数与一阶模型几乎相当，为报告总分提供了初步支持。内部一致性除情绪幸福感维度（ω = 0.65）略低于推荐阈值外，其余均可接受。
Kiddy-KINDL-R等值性分析：基于一阶六因子模型，跨儿童性别、年级、学校类型和慢性疾病的测量等值性均获确认，表明这些群体间的分数差异可归因于真实差异而非测量效应。
Kiddy-KINDL-R已知组效度分析：患慢性疾病儿童得分低于无慢性疾病儿童（效应量d = 0.08–0.2）；存在心理健康困难的儿童得分显著更低，总分效应量达d = 1.6；父母教育程度组的差异不显著且方向不一致。
Kid-KINDL-R因子结构与信度分析：CFA拟合不佳（CFI = 0.757，TLI = 0.717），但ESEM模型拟合良好（CFI = 0.988，TLI = 0.977，RMSEA = 0.024，SRMR = 0.012）。ESEM揭示结构问题主要集中于情绪幸福感维度："无聊"条目在正确维度上载荷仅为0.314，"害怕"条目载荷于身体幸福感维度（λ = 0.319）而非情绪维度（λ = 0.151），"不同"（λ = 0.42）和"担心"（λ = 0.466）条目载荷于情绪维度而非"朋友"和"学校"维度，"精力"条目（λ = 0.429）载荷于"自尊"维度。仅"自尊"维度条目载荷满意（λ ≥ 0.35）且交叉载荷最小。情绪幸福感维度与其他理论维度相关性极低（范围：-0.13至0.18）。内部一致性仅自尊维度可接受（ω = 0.72），其余维度在0.54至0.67之间。
四、讨论与结论
家长代评Kiddy-KINDL-R版本表现出令人满意的心理测量学属性，其理论六因子结构在法国一般人群中获得支持，测量等值性确认使跨群体均分比较具有意义，已知组效度验证了其对慢性疾病和心理健康困难的区分能力。二阶模型的良好拟合为报告总体HRQoL分数提供了初步证据。然而，该工具未能有效区分不同父母教育程度家庭的儿童，这与Erhart等人（2009）的结果一致，但与部分国际研究相悖，可能反映文化资源在不同国家并非儿童福祉的敏感区分因素。
自评Kid-KINDL-R版本表现不佳，其理论因子结构未获数据支持。ESEM诊断显示情绪幸福感维度存在最严重的结构问题。可能的原因包括：6–11岁儿童的认知发展水平尚不足以区分HRQoL的各个维度；法语翻译可能加剧了条目间语义重叠；问卷缺乏针对低龄儿童认知特点的定制化调整。相较之下，丹麦版KIDSCREEN-27通过认知访谈对6–10岁儿童进行了充分预测试，获得了更好的模型拟合和信度。
本研究是首次在法国一般人群中评估KINDL-R的心理测量学属性，也是首次在一般欧洲人群中对小学生使用Kid-KINDL-R自评版本进行评估。研究结论为：Kiddy-KINDL-R家长代评版本可作为法国3–6岁儿童HRQoL的有效测量工具，支持维度计分并初步支持总分报告；而Kid-KINDL-R自评版本当前法语版本不建议用于生成6–11岁儿童的预期维度和总分。未来研究应聚焦于开发更贴合儿童理解能力和经验的全方位工具，开展纵向研究以评估HRQoL测量的稳定性和敏感性，并探索混合方法以丰富对儿童福祉的理解。
