《Neurological Research and Practice》：Association of stroke unit certification with process quality in acute ischemic stroke: a registry-based study
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摘要
背景：德国建立了初级卒中单元（pSU）与综合卒中单元（cSU）的认证体系，旨在确保急性缺血性卒中患者获得标准化、符合指南且质量有保障的诊疗服务。然而，关于经认证机构中治疗质量是否存在差异的真实世界证据仍然有限。本项分析聚焦于经认证与未经认证机构在静脉溶
摘要
背景：德国建立了初级卒中单元（pSU）与综合卒中单元（cSU）的认证体系，旨在确保急性缺血性卒中患者获得标准化、符合指南且质量有保障的诊疗服务。然而，关于经认证机构中治疗质量是否存在差异的真实世界证据仍然有限。本项分析聚焦于经认证与未经认证机构在静脉溶栓（IVT）多个方面的潜在差异。
方法：研究人员开展了一项基于注册数据的回顾性观察性分析，纳入2021年至2024年间德国黑森州的急性缺血性卒中患者。采用多变量广义线性混合效应模型评估卒中单元认证、静脉溶栓（IVT）及过程质量指标之间的关联，模型考虑了医院层面的聚类效应。
结果：共纳入59,514例急性缺血性卒中患者。在症状发作后4.5小时内接受IVT的比例在经认证卒中单元显著高于未经认证医院（pSU：OR 2.32，95% CI 1.65–3.27；cSU：OR 2.19，95% CI 1.57–3.07）。在扩展治疗时间窗（>4.5–24小时）内，pSU（OR 2.41，95% CI 1.16–5.00）和cSU（OR 4.20，95% CI 2.07–8.50）中接受IVT的几率也更高。经认证卒中单元更频繁地达到指南推荐的目标，包括门-针时间（DTN）≤60分钟（pSU：OR 3.13，95% CI 2.13–4.61；cSU：OR 2.60，95% CI 1.80–3.75）和≤30分钟（pSU：OR 1.85，95% CI 1.04–3.28；cSU：OR 2.84，95% CI 1.62–4.99）。pSU与cSU之间未观察到显著差异。
结论：卒中单元认证与IVT使用率更高及门-针时间更短相关联。
论文解读：卒中单元认证与急性缺血性卒中静脉溶栓过程质量——基于德国黑森州注册数据的实证分析
一、研究背景与问题提出
卒中依然是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一，给医疗卫生系统带来了沉重负担。急性缺血性卒中的治疗具有高度时间依赖性，快速获取循证医学基础上的急性期治疗至关重要，功能结局深受再灌注治疗的及时性和高效超急性期卒中救治路径的影响。静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）是急性缺血性卒中的循证治疗手段，在症状发作后尽早给药可持续改善功能结局。由于治疗获益随延误时间延长而递减，优化超急性期卒中工作流程、尽量缩短门-针时间（door-to-needle time, DTN）已成为当代卒中诊疗的核心优先事项，DTN也因此成为急性缺血性卒中治疗中最重要的过程质量指标之一。
过去数十年间，专业化卒中单元诊疗已成为现代卒中管理的核心组成部分，并与临床结局改善相关。德国建立了全国性卒中单元认证体系，旨在推动标准化、符合指南且质量有保障的卒中诊疗。该认证基于预设的结构、过程和质量管理标准，包括专业医疗与护理人员的配备、神经专科能力、先进影像设备以及标准化急性卒中救治路径。该体系区分初级卒中单元（primary stroke unit, pSU）和综合卒中单元（comprehensive stroke unit, cSU）：pSU提供包括IVT在内的本地急性卒中诊疗，cSU则具备扩展的诊断和介入治疗能力，尤其可开展机械取栓术。截至2026年5月，德国共有354个经认证的卒中单元。
既往研究已显示，结构化质量保障措施和专业化卒中诊疗对卒中治疗质量和临床结局具有积极作用。德国QUASCH项目及其他全国性研究的分析表明，结构性质量指标、外部质量保障以及在专业化卒中单元中接受治疗与卒中诊疗质量改善和死亡率降低相关。美国也有类似发现，即较高级别认证的卒中中心相比初级卒中中心更常达到指南推荐的DTN目标。然而，在德国卒中单元认证体系内，关于不同认证级别与超急性期卒中过程质量指标之间关联的证据仍然有限。因此，本研究旨在评估不同卒中单元认证级别是否与IVT应用率及时间敏感的卒中超急性期过程指标的差异相关联。
二、研究方法概述
研究人员开展了一项基于注册数据的回顾性观察性研究，数据来源于德国黑森州的法定外部质量保障卒中注册数据库（LAGQH，埃施博恩，德国），收集时间为2021年至2024年。根据联邦法律，数据录入为强制要求，临床数据由负责治疗的医师使用标准化记录表格进行前瞻性记录。该注册数据库覆盖黑森州超过95%的全部住院卒中患者，数据完整性定期与医院行政结算数据进行核对。纳入对象为症状发作后7天内入院的全部成年急性缺血性卒中住院患者（ICD-10：I63.x）。经认证卒中单元根据德国卒中单元认证体系进一步分为pSU（“regionale SU”）和cSU（“überregionale SU”）。一家经认证医院属于远程医疗连接的卒中单元（Tele-SU）类别，该类病例纳入经认证与未经认证医院的比较分析，但因无法归入pSU或cSU类别而被排除在按认证级别分层分析之外。
研究聚焦于IVT及其相关过程参数，包括：总体IVT率、常规时间窗（≤4.5小时）和扩展时间窗（>4.5–24小时）内的IVT率、总体DTN时间以及DTN≤60分钟和≤30分钟的达标率。在统计分析中，分类变量采用卡方检验比较，连续变量采用Kruskal–Wallis检验。认证状态与研究结局之间的关联采用具有二项分布和对数连接函数的多变量广义线性混合效应模型进行评估。为考虑患者在医院内的聚类效应，医院作为随机截距纳入模型。根据分析结局的不同，校正变量包括年龄、性别、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、血管危险因素、抗凝状态以及院间转运状态等。所有纳入分析的变量均为质量保障数据集中的必填字段，因此无需进行缺失数据填补。结果以校正后的比值比（odds ratio, OR）及其95%置信区间（confidence interval, CI）报告，双侧p值<0.05被认为具有统计学显著性。
三、研究结果
（一）医院分布与基线特征
2021年至2024年间，共纳入59,514例急性缺血性卒中患者。其中，9,819例患者在62家未经认证医院接受治疗，17,940例在11家pSU接受治疗，31,056例在12家cSU接受治疗，699例在一家Tele-SU接受治疗。cSU治疗的患者入院时卒中严重程度更高，表现为更高的NIHSS评分中位数，而年龄和性别分布在各认证级别间基本可比。
（二）静脉溶栓应用情况
总体而言，19.0%的患者接受了IVT。IVT率在未经认证医院为11.7%，pSU为19.0%，cSU为21.4%（p<0.001）。多变量广义线性混合效应模型显示，与未经认证医院相比，pSU和cSU中IVT的应用均更频繁（pSU：OR 2.15，95% CI 1.56–2.96；cSU：OR 2.31，95% CI 1.69–3.16；均p<0.001）。cSU与pSU之间的IVT应用率差异无统计学显著性（OR 1.08，95% CI 0.76–1.53；p=0.676）。
在常规治疗时间窗分析（≤4.5小时）中，IVT率在未经认证医院为41.6%，pSU为55.6%，cSU为58.3%（p<0.001）。与未经认证医院相比，pSU和cSU的IVT给药几率均显著增加（pSU：OR 2.32，95% CI 1.65–3.27；cSU：OR 2.19，95% CI 1.57–3.07；均p<0.001），而pSU与cSU之间无显著差异（OR 0.95，95% CI 0.67–1.34；p=0.751）。
在扩展治疗时间窗分析（>4.5–24小时）中，IVT率在未经认证医院为2.1%，pSU为4.9%，cSU为8.3%（p<0.001）。与未经认证医院相比，pSU和cSU的溶栓几率均显著增加（pSU：OR 2.41，95% CI 1.16–5.00；p=0.018；cSU：OR 4.20，95% CI 2.07–8.50；p<0.001），但cSU与pSU之间差异无统计学显著性（OR 1.74，95% CI 0.89–3.42；p=0.108）。
对于症状发作时间未知的患者（包括醒后卒中），未纳入主要分析。但在单独的醒后卒中分析中，观察到相似的模式：IVT率在未经认证医院为10.7%，pSU为19.3%，cSU为28.4%（p<0.001）。与未经认证医院相比，cSU的关联具有显著性（OR 3.18，95% CI 1.57–6.45；p=0.001），但pSU未达统计学显著性（OR 1.88，95% CI 0.90–3.92；p=0.094）。cSU与pSU之间无显著差异（OR 1.70，95% CI 0.93–3.08；p=0.084）。
（三）治疗时间
总体DTN时间中位数为32分钟，经认证卒中单元的治疗时间短于未经认证医院。DTN中位数在未经认证医院为39分钟，pSU为33分钟，cSU为30分钟。
经认证卒中单元相比未经认证医院更频繁地达到预设DTN目标。DTN≤60分钟的达标率在未经认证医院为80.9%，pSU为91.8%，cSU为89.9%（p<0.001）。在多变量分析中，pSU和cSU均与更高的DTN≤60分钟达标几率相关联（pSU：OR 3.13，95% CI 2.13–4.61；cSU：OR 2.60，95% CI 1.80–3.75；均p<0.001），pSU与cSU之间无显著差异（OR 0.83，95% CI 0.58–1.19；p=0.311）。
DTN≤30分钟的达标率在未经认证医院为37.6%，pSU为45.1%，cSU为53.6%（p<0.001）。尽管cSU的数字达标率最高，但校正分析中cSU与pSU之间的差异无统计学显著性（OR 1.54，95% CI 0.86–2.73；p=0.143）。与未经认证医院相比，两种认证级别均与更高的DTN≤30分钟达标几率相关联（pSU：OR 1.85，95% CI 1.04–3.28；p=0.037；cSU：OR 2.84，95% CI 1.62–4.99；p<0.001）。
四、讨论与结论
在这项基于注册数据的大型急性缺血性卒中诊疗分析中，卒中单元认证与患者接受IVT的比率更高及在预设DTN目标内完成治疗独立相关。值得注意的是，在常规溶栓时间窗内入院的患者中，经认证卒中单元治疗者超过半数接受了IVT。在pSU与cSU的比较中，常规治疗时间窗内IVT应用无显著差异。cSU在扩展时间窗和醒后卒中患者中表现出数值更高的溶栓率，以及更高的极短DTN时间（≤30分钟）达标率，但这些差异在校正混合效应模型中均未达到统计学显著性。
尽管未经认证医院在与经认证卒中单元的直接比较中表现较差，但这些医院治疗的相当比例患者仍实现了极短的DTN时间（≤30分钟达标率37.6%），提示高效超急性期卒中流程在正式认证的卒中单元之外也可以实现。经认证与未经认证医院之间的观察差异与既往研究结果一致，即结构化质量保障体系和专业化卒中诊疗与治疗质量和临床结局相关。与早期研究主要关注临床结局和一般质量指标不同，本分析发现卒中单元认证与包括溶栓应用率和DTN指标在内的超急性期卒中工作流程表现之间存在关联。这些发现也与美国此前的观察结果一致，即不同级别卒中中心认证之间的再灌注治疗指标存在差异，但并未显示认证级别越高各项表现均更优。尽管美国的认证类别与德国的pSU和cSU并不直接等同，但两个体系均区分了不同级别的认证卒中诊疗。同样，本研究结果提示，更高的认证级别并未在所考察的过程指标中带来阶梯式的改善。
在解读本研究结果时需考虑若干局限性。首先，回顾性观察性设计无法推断因果关系。其次，尽管校正了临床相关协变量，仍不能排除残余混杂因素，尤其是未经认证医院、pSU和cSU之间转诊模式和病例组合的差异可能影响观察到的关联。第三，确切的症状发作至IVT时间不可得，治疗时间窗是基于发作至入院时间和DTN时间近似推算的，因此分类可能不完全对应于实际4.5小时内或超过4.5小时的IVT治疗。第四，本分析基于德国单个联邦州（人口620万）的注册数据，可能限制研究结果向其他医疗体系和卒中诊疗情境的外推。第五，本分析仅局限于IVT应用和DTN指标，未评估功能结局、治疗安全性或卒中诊疗质量的其他方面。尽管如此，大规模真实世界队列、全州范围的全面覆盖、标准化外部质量保障数据的使用以及混合效应模型中对医院层面聚类效应的考虑，构成了本研究的重要优势。
结论方面，在德国黑森州，大多数缺血性卒中患者目前在经认证的卒中单元接受治疗。然而，仍有相当比例（16.7%）的患者在未经认证的医院接受治疗。在经认证的卒中单元中，IVT应用率更高，DTN时间更短。此外，更多患者在扩展时间窗内接受了溶栓治疗，且极短DTN时间（≤30分钟）的达标更为频繁。
