《Archives of Women's Mental Health》：Prenatal anxiety, tobacco use, and infant birth weight: a multilevel analysis of PRAMS data
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**目的**：母亲焦虑是妊娠期一个具有临床相关性的心理健康问题，可能促进胎儿生长受限，尤其是当与产前烟草使用同时存在时。本研究旨在利用2021-2023年妊娠风险评估监测系统（Pregnancy Risk Assessment Monitoring Syste
**目的**：母亲焦虑是妊娠期一个具有临床相关性的心理健康问题，可能促进胎儿生长受限，尤其是当与产前烟草使用同时存在时。本研究旨在利用2021-2023年妊娠风险评估监测系统（Pregnancy Risk Assessment Monitoring System, PRAMS）数据，检验母亲焦虑和产前烟草使用与婴儿出生体重的个体及情境关联。分析样本包括嵌套于11个州或管辖区的29,288名母亲。
**方法**：研究人员估计了两水平线性混合模型（two-level linear mixed models）以预测连续型婴儿出生体重，并为母亲焦虑设置随机斜率，以评估焦虑-出生体重关联是否在各州或管辖区之间存在差异。
**结果**：产前烟草使用与出生体重降低约219克相关（p < .001），而母亲焦虑与出生体重降低约60克相关（p < .001）。州级焦虑和烟草使用流行率未直接预测出生体重；然而，母亲焦虑与出生体重之间的关联在不同州或管辖区之间存在差异。
**结论**：上述发现支持整合性产前保健策略，该策略应将母亲心理健康筛查、烟草戒断支持以及对可能影响母婴健康的系统性情境因素的关注相结合。
**孕产期心理健康与胎儿生长：基于多水平模型的产前焦虑、烟草使用与婴儿出生体重关联研究**
**一、研究背景与问题提出**
妊娠期是母亲心理健康可能同时影响母体功能与胎儿发育的关键窗口期。孕期焦虑具有重要的临床意义，因其可能影响健康行为、压力生理学、产前保健参与度及出生结局。婴儿出生体重作为胎儿生长的可测量指标，与新生儿发病率和死亡率及远期发育风险密切相关。产前烟草暴露已被证实与婴儿出生体重降低及低出生体重（low birth weight, LBW，通常定义为出生体重低于2500克）风险增加相关联。近年来美国LBW患病率波动于8.3%~8.5%之间，构成持续存在的公共卫生问题。
然而，个体健康行为并非孤立发生，往往受到更广泛的社会和地理情境的影响。州级差异体现在医疗保健可及性、社会安全网政策、烟草控制环境、社会经济条件及产前保健服务可得性等多个维度。尽管如此，采用多水平方法（multilevel approaches）区分个体层面关联与更广泛的州级情境模式的研究仍相对不足。
已有证据表明，母亲心理困扰（尤其焦虑）可能加剧吸烟对胎儿发育的不利影响。感知压力水平升高与吸烟率增加及不良出生结局呈正相关。孕期焦虑与吸烟行为之间的相互作用可能形成一种循环模式——压力导致吸烟，吸烟进而加剧对胎儿潜在不良结局的焦虑。部分研究提示，女性可能将吸烟作为应对焦虑的机制，从而使胎儿暴露于LBW的更高风险。此外，产前压力也被记录为LBW的潜在独立贡献因素，与物质使用无关。因此，本研究采用多水平建模方法，旨在回答四个问题：婴儿出生体重是否在州或管辖区之间呈现差异；个体层面的母亲焦虑和产前烟草使用是否与婴儿出生体重相关联；州级焦虑和烟草使用流行率能否解释出生体重的背景差异；母亲焦虑与婴儿出生体重之间的关联是否在不同州或管辖区之间存在变异。
**二、研究设计与关键方法**
本研究利用2021-2023年妊娠风险评估监测系统（PRAMS）数据。初始数据集包含59,343例观测，最终分析样本为嵌套于11个州或管辖区的29,288名母亲/受访者（层1），层2为11个州或管辖区，包括特拉华州（DE）、堪萨斯州（KS）、密歇根州（MI）、密苏里州（MO）、蒙大拿州（MT）、新泽西州（NJ）、宾夕法尼亚州（PA）、犹他州（UT）、华盛顿州（WA）、威斯康星州（WI）及纽约市（NYC）。
主要关键技术方法包括：第一，多水平线性混合模型（two-level linear mixed models），使用Stata的mixed程序估计，将母亲嵌套于州或管辖区，以区分个体层面与州级层面的关联；第二，组内中心化（within-state centering）处理个体层面的焦虑与烟草使用变量，州级流行率变量采用总体均值中心化（grand-mean centering）并以每10个百分点差异为单位重新缩放；第三，无条件随机截距模型用于评估州间出生体重变异并计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）；第四，包含母亲焦虑随机斜率的完整条件模型，采用非结构化协方差矩阵估计截距方差、斜率方差及其协方差，并通过似然比检验（likelihood ratio test）比较模型拟合；第五，经验贝叶斯估计后验状态特定斜率，以及预测边际（predictive margins）可视化调整后出生体重差异。
**三、主要研究结果**
**1. 描述性统计**：最终分析样本中，平均出生体重为3,074克（SD=738）。个体层面危险因素方面，6.4%（n=1,882）的母亲报告孕期烟草使用，29.2%（n=8,548）报告曾被告知有焦虑诊断。情境层面，州级平均焦虑流行率为29.2%（SD=7.6%），州级平均烟草使用流行率为6.7%（SD=3.2%）。
**2. 婴儿出生体重的州间变异**：无条件随机截距模型显示，州间出生体重存在显著变异。随机截距方差为30,289.49，残差方差为444,048.20，组内相关系数（ICC）为0.063，表明约6.3%的出生体重总方差可归因于州或管辖区之间的差异。
**3. 个体层面预测因素**：完整条件模型中，母亲焦虑与出生体重降低59.94克相关（b=-59.94, SE=12.84, p<.001），产前烟草使用与更大程度约218.72克的降低相关（b=-218.72, SE=17.33, p<.001）。预测边际显示，产前吸烟母亲所生婴儿的调整后平均出生体重约为2,886克，而未吸烟者约为3,104克。完全调整模型（控制母亲社会人口学特征如年龄、教育程度、种族/族裔、婚姻状况和家庭收入，以及产前电子烟使用）后，产前烟草使用仍与调整后213.13克降低相关（b=-213.13, SE=18.96, p<.001），母亲焦虑与81.57克降低相关（b=-81.57, SE=11.27, p<.001）。新增控制变量中，产前电子烟使用、母亲年龄、种族/族裔和婚姻状况也与出生体重显著相关。
**4. 州级情境预测因子**：州级焦虑流行率（每10个百分点差异，b=-75.68, SE=83.33, p=.364）和州级烟草使用流行率（b=211.39, SE=199.61, p=.290）均未显著预测婴儿出生体重。
**5. 焦虑-出生体重关联的州级变异**：随机斜率模型显示，母亲焦虑与出生体重之间的关联存在显著的州或管辖区水平变异。焦虑斜率的方差分量为813.69，95%置信区间不包含零[144.40, 4585.02]。事后经验贝叶斯估计表明，焦虑-出生体重的负向关联在宾夕法尼亚州、堪萨斯州和犹他州最强，在华盛顿州、威斯康星州和新泽西州最弱。
**四、讨论总结与结论**
本研究发现产前烟草使用与出生体重降低约219克相关，母亲焦虑与约60克的降低相关，且焦虑-出生体重关联在州间存在显著异构性。州级焦虑与烟草流行率未直接预测出生体重。研究者指出，这一发现应谨慎解读，因为仅包含11个第二层分析单元，统计效力可能有限。产前烟草使用与出生体重降低的关联强度与既往证据一致，强调烟草戒断支持应作为产前保健的核心组成部分。研究在完全调整模型中纳入产前电子烟使用以控制同时并存的电子烟行为混淆效应，结果证实卷烟使用和焦虑的负向关联未被电子烟使用所解释。母亲心理困扰可能通过行为、生理和医疗保健相关途径影响胎儿生长结局，焦虑可能促进适应不良性应对行为或其他行为风险因素。虽然统计上焦虑与烟草使用独立预测出生体重降低，但这并不排除女性使用烟草来管理情绪的行为学关联。州级变异的观察提示个体层次焦虑在不同结构性情境下可能携带不同的下游风险。偏远地区精神科医生稀缺、围产期心理健康资源分布不均等结构性因素可能解释部分观察到的变异。研究限制包括自我报告偏倚、焦虑基于自我报告提供者诊断而非经验证的症状严重度量表、烟草使用为二分指标且缺少时间与强度信息、观测设计限制因果推断、仅11个州或辖区可能限制州级效应效力及随机斜率估计稳定性、聚集州级测量可能无法完全捕捉政策或医疗保健情境。
研究结论为：在来自11个州或管辖区的PRAMS数据多水平分析中，母亲焦虑和产前烟草使用均与较低婴儿出生体重相关联。产前烟草使用呈现较大关联强度，对应调整后约219克降低；母亲焦虑呈现较小但统计显著的关联，对应调整后约60克降低。焦虑-出生体重关联在州或管辖区间的变异表明，母亲心理困扰对胎儿生长的意义可能并非在各种情境下均一致。上述发现支持整合性产前保健策略——将母亲心理健康筛查、烟草戒断支持和对可能塑造母婴健康的更广泛情境条件的关注相结合。未来研究应检验具体政策、医疗可及性和社会支持指标能否解释州或管辖区层面焦虑-出生体重关联的变异。
