《Discover Public Health》：Municipality size and epidemiological characteristics among confirmed mpox cases in Spain
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中文翻译（摘要部分）
背景：2022年，一场多国猴痘（mpox）疫情构成了新的全球卫生挑战，并凸显了性接触作为主要传播途径。西班牙报告的病例数为欧洲最高，但病例在其领土内分布不均。本研究旨在描述居住在大城市与较小市镇的猴痘病例特征，并检验市镇规模是否与猴痘发病
中文翻译（摘要部分）
背景：2022年，一场多国猴痘（mpox）疫情构成了新的全球卫生挑战，并凸显了性接触作为主要传播途径。西班牙报告的病例数为欧洲最高，但病例在其领土内分布不均。本研究旨在描述居住在大城市与较小市镇的猴痘病例特征，并检验市镇规模是否与猴痘发病率及确诊病例的流行病学和临床特征相关。
方法：本研究为横断面研究（cross-sectional study），纳入2022年6月至2023年1月期间在西班牙七个地区确诊的年龄≥16岁男性猴痘病例。研究人员分析了大城市（人口≥200 000）与较小市镇的流行病学和临床变量，并进行了描述性分析。通过逻辑回归模型（logistic regression models）获得比值比（aOR）及其95%置信区间（CI95%），以描述个体猴痘病例的特征。为评估累积发病率（cumulative incidence）随市镇规模的差异，研究人员通过具有稳健方差的泊松回归模型（Poisson regression models）获得累积发病率比（aCIR CI95%）。
结果：在1 162例报告的猴痘病例中，776例（66.8%）来自大城市区域。在猴痘病例中，居住在大城市与出生于低收入国家（aOR=2.1，1.2–3.5）、既往有性传播感染（STI）史（aOR=1.6，1.1–2.3）、参与chemsex（aOR=1.7，1.0–2.7）、在私人休闲场所发生性行为（aOR=1.5，1.1–2.2）、使用暴露前预防（PrEP）（aOR=1.7，1.1–2.5）以及偶然性行为中定期使用安全套（aOR=1.9，1.3–2.9）显著相关。大城市中的临床并发症较少见（aOR=0.4，0.2–0.7）。与居住在较小市镇相比，居住在大城市与较高的猴痘累积发病率相关（aCIR=2.7；1.9–3.7）。
结论：居住在大城市与较高的猴痘累积发病率相关，同时也与chemsex实践、私人休闲场所性接触及既往STI诊断等特征相关。这些发现支持在规划猴痘公共卫生应对措施时考虑市镇规模和城市社会动态。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
猴痘（mpox）是一种由猴痘病毒（MPXV）引起的人畜共患病毒性感染，其临床表现类似天花，以特征性皮疹为主要表现。猴痘此前主要在西非和中非国家呈地方性流行，多发生于农村雨林地区的儿童中。然而，2022年，欧洲、美洲、澳大利亚和中东等非地方性流行国家报告了本土猴痘病例，多国暴发疫情于2022年7月23日被世界卫生组织（WHO）宣布为国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）。在此次疫情中，传播主要发生在密切接触尤其是性活动情境中，大多数病例为男男性行为者（MSM）。西班牙是欧洲报告病例数最多的国家，2022年共报告7 522例猴痘病例，其中97.8%为男性，但病例在全国范围内的分布并不均匀：33.7%的病例来自马德里地区，31.0%来自加泰罗尼亚地区，而西班牙最大的两个城市——马德里市和巴塞罗那市正位于这两个地区。
已有流行病学研究表明，猴痘的发病率与地理区位和人口特征存在差异，提示与猴痘传播相关的行为实践和社会背景可能在不同规模的市镇乃至同一城市的不同街区之间存在差异。然而，关于市镇规模作为更广泛城市背景的代理指标，与2022年西班牙猴痘疫情流行病学之间的关系，现有信息仍然有限。不同规模的市镇可能在性行为实践、健康信息获取、医疗服务利用以及社会经济因素等方面存在差异，这些背景特征可能影响所观察到的流行病学模式。基于此，研究人员提出假设：不同规模的市镇在与社会、行为和情境因素相关的猴痘流行病学特征分布上可能存在差异，并开展本研究，旨在描述居住在大城市与较小市镇的猴痘病例特征，并检验市镇规模是否与猴痘发病率及确诊病例的流行病学和临床特征相关。
二、研究设计与主要技术方法
本研究为横断面研究，研究对象为2022年6月至2023年1月期间在西班牙七个NUTS2级地区（加泰罗尼亚、安达卢西亚、巴伦西亚自治区、加那利群岛、穆尔西亚、加利西亚和卡斯蒂利亚-莱昂）确诊的年龄≥16岁男性猴痘病例。这七个地区覆盖约3 050万人口，占西班牙总人口的64.5%，占全国猴痘病例的56.2%。最终纳入1 162例完成流行病学问卷的病例。病例定义依据西班牙猴痘方案，采用经验证的分子技术（RT-PCR）检测MPXV阳性。数据由参与地区的流行病学监测服务部门在国家公共卫生监测框架内收集，使用西班牙猴痘方案问卷，并由经过培训的人员通过电话访谈补充特定问题以分析流行病学和临床特征。
主要研究变量为市镇规模，按人口≥200 000定义为大城市，其余为较小市镇。其他变量包括社会人口学变量（年龄、性行为方式、教育水平、就业状况、出生国家）、临床变量（症状、并发症、住院、后遗症）、其他感染变量（诊断前6个月内的性传播感染史、HIV合并感染、PrEP使用及入组情况）以及症状出现前21天的暴露变量（偶然性行为中安全套使用、与确诊病例密切接触、私人休闲场所性行为、公共休闲场所性行为、chemsex、参加大型活动、性伴侣数量）。人口数据来自西班牙国家统计局（INE）2023年按市镇、性别、年龄组和出生国家统计的数据。
统计分析方法包括：通过制图分析病例的地理分布和空间模式，计算每10万人口的累积发病率，并使用局部莫兰指数（Local Moran's I）评估空间聚类；采用卡方检验比较大城市与较小市镇病例的比例差异；通过具有稳健方差的逻辑回归模型获得粗比值比（cOR）和调整比值比（aOR）及其95%置信区间，使用赤池信息准则（AIC）选择最佳拟合和最简约的模型；通过具有稳健方差的泊松回归模型获得粗累积发病率比（cCIR）和调整累积发病率比（aCIR），并纳入基于INE 2023年人口普查的人口偏移量。所有分析使用STATA 15版本完成。研究方案经卡洛斯三世健康研究所伦理委员会批准（CEI PI 69_2022），所有参与者在流行病学问卷前获得口头知情同意。
三、研究结果
病例的地理分布与空间聚集
研究共纳入1 162例猴痘病例，全部为男性，其中776例（66.8%）报告在大城市。病例在地理上集中在地中海沿岸和加那利群岛的大城市及其周边较小市镇。病例数最多的市镇是巴塞罗那市，共555例，占总数的45.8%。局部莫兰指数检验显示病例在城市区域存在显著空间聚集，聚类出现在人口超过20万的市镇，特别是巴塞罗那、穆尔西亚、阿利坎特、塞维利亚和拉斯帕尔马斯-大加那利。
大城市与较小市镇病例的描述性比较
大城市病例年龄略轻：16–29岁年龄组占23.2%，而较小市镇为22.2%。大城市中高教育水平更为常见（65.7%对55.6%），而低教育水平在大城市中的比例几乎翻倍（4.2%对8.4%）。来自低收入国家的病例占大城市总病例的14.9%，而较小市镇仅7.1%。临床严重程度呈现相反模式：较小市镇病例的并发症发生率高于大城市（11.6%对4.5%），住院率也呈相同趋势（2.3%对4.9%）。大城市病例在猴痘诊断前6个月内报告更多的性传播感染史（42.0%对26.8%）、chemsex实践（17.3%对9.5%）和私人性场所接触（68.1%对51.3%）。偶然性行为中的安全套使用在两种环境中均保持较高水平，但大城市更高（86.9%对81.2%）。
多因素回归分析结果
在猴痘病例中，居住在大城市与以下因素显著相关：出生于低收入国家（aOR=2.1，1.2–3.5）或中等收入国家（aOR=1.6，1.1–2.3）；既往感染另一种性传播疾病使居住在大城市的几率提高60%（OR=1.6，1.1–2.3）；参与chemsex（aOR=1.7，1.0–2.7）；在私人休闲场所发生性接触（aOR=1.5，1.1–2.2）；当前使用PrEP（aOR=1.7，1.1–2.5）；偶然性行为中安全套使用率在大城市病例中约为较小市镇的两倍（aOR=1.9，1.3–2.9）。临床并发症与居住在大城市呈负相关（aOR=0.4，0.2–0.7）。
累积发病率分析结果
居住在大城市与较高的猴痘感染累积发病率相关（aCIR=2.7；1.9–3.7），相较于居住在较小市镇。出生于西班牙以外与较高的累积发病率相关（aCIR=1.8，1.3–2.5），而年龄≥50岁的个体与参照组相比显示出显著较低的累积发病率（aCIR=0.3，0.2–0.5）。
四、讨论与结论总结
讨论部分要点
本研究聚焦于猴痘流行病学和临床变量随人口规模的差异，有助于刻画2022年西班牙多国猴痘疫情的特征。病例集中在大城市，且大城市累积发病率更高，这与2025年加拿大安大略省的研究发现一致，即人口密度和边缘化程度较高的地区感染风险更高。市镇规模可能捕捉了城市环境中与猴痘流行病学相关的多种背景特征：第一，国际流动性和大型活动的频繁举办可能促进密集的人际接触和感染的快速传播；第二，迁移模式、社会不平等和贫困的空间集中可能与社会隔离以及暴露和医疗保健获取的差异模式相关；第三，城市环境中社会互动、性行为和物质使用模式的差异也可能导致性网络结构的差异。这些因素共同可能促成大城市与较小市镇之间不同的性网络配置，部分解释所观察到的流行病学模式差异。
来自低收入或中等收入国家与居住在大城市相关，提示社会经济脆弱性可能与猴痘感染相关。世界卫生组织强调，社会经济地位、医疗服务获取不平等、教育和社会隔离等因素显著促成性传播感染脆弱性及更广泛的性与生殖健康不平等。chemsex实践、私人休闲场所性接触和大型活动参与在大城市猴痘病例中更常见，这与2022年巴塞罗那疫情初期多数病例居住在城市主要同性恋场所附近的发现一致，也与chemsex在猴痘病例中更常见的现有证据相符。诊断前有性传播感染史在大城市病例中更频繁，提示与性行为相关的暴露变量在大城市可能更普遍。PrEP使用者在大城市猴痘病例中更常见，表明HIV预防项目是大城市医疗服务中猴痘干预的良好切入点。大城市病例中偶然性行为中定期使用安全套更常见，但预防行为如安全套或PrEP使用可能并非在人群中随机分布，而是受背景因素影响，包括针对性的公共卫生运动和医疗服务获取差异，因此这些关联不应被解释为与病例状态的因果关系。
尽管大城市发病率更高，但并发症和住院率较低，这可能反映医疗保健获取、就医行为或诊断延迟方面的差异。这一结果与其他研究发现一致，即与城市居民相比，农村居民对多种健康信息来源的获取较低。
研究局限性
本研究存在以下局限性：电话调查可能在敏感问题上引入社会期望偏倚；无法纳入拒绝参与或未应答的确诊病例，各参与地区缺乏符合条件的病例总数和拒绝率的系统信息；由于研究期间女性确诊病例极少，仅纳入男性进行分析，限制了按性别进行分层分析的可能性；横断面设计无法建立时间因果关系；限于确诊病例的分析可能受选择机制影响，因为病例确定本身可能受性行为、医疗保健获取、检测实践和市镇规模等因素影响；分析未纳入可能与市镇规模和猴痘流行病学相关的市镇级特征，如人口密度、社会经济条件、流动模式和性健康服务获取，因此市镇规模应被解释为更广泛城市背景的代理指标，不能排除未测量背景特征的残余混杂；市镇按人口规模而非城乡分类进行分析，城市和农村环境还可能由人口密度、城市化程度、可达性、流动性和经济活动等其他人口、空间和社会经济指标定义；本研究缺乏马德里地区的数据，而马德里是2022年西班牙报告猴痘病例数最多的城市（占33.7%），这一缺失可能改变疫情的流行病学解读。
研究结论翻译
研究结果表明，人口规模与西班牙境内猴痘流行病学的差异相关。来自低收入或中等收入国家的确诊病例更可能居住在大城市，提示结构性和社会不平等可能促成猴痘感染的差异性暴露。居住在大城市的确诊病例似乎也具有更高的chemsex实践、私人场所性接触、大型活动参与和既往性传播感染诊断的几率。大城市病例中并发症和住院率较低可能反映更好的医疗保健获取和更早的诊断。2022年西班牙猴痘疫情表现出病例集中在大城市和较高的累积发病率，这些城市以高流动性、性网络化和社会分层为特征。公共卫生应对措施应考虑这些城市和流行病学模式，重点加强大城市的监测和社区干预，改善性健康服务，并解决加剧感染脆弱性的结构性不平等。
