尼泊尔西部退休廓尔喀老兵健康素养与非传染性疾病风险因素的横断面关联研究

《Discover Public Health》：A cross-sectional study of health literacy and its association with non-communicable disease risk factors among retired Gurkha veterans in western Nepal

　　

摘要 背景：健康素养深刻影响健康行为与疾病结局，但在资源匮乏环境中退休老兵的健康素养状况鲜有研究。尼泊尔退休廓尔喀（Gurkha）老兵正是这样一个老龄化且服务不足的群体，他们承载着沉重的非传染性疾病（non-communicable disease, NCD）风险负担，且在离开结构化的军事体系后，在使用 civilian 医疗服务方面面临特殊困难。本研究评估了这一人群的多维健康素养及其相关的非传染性疾病风险。 方法：研究人员在尼泊尔帕尔帕（Palpa）区马塔加迪（Mathagadhi）农村自治市开展了一项基于社区的横断面研究，采用面对面访谈方式访问退休尼泊尔廓尔喀老兵。健康素养以九个健康素养问卷（Health Literacy Questionnaire, HLQ）领域得分作为主要结局（因变量）；社会人口学、军事服役、行为及临床特征（包括行为性和代谢性NCD风险因素）作为其相关因素加以考察。采用独立样本t检验和多元多重线性回归检验各因素与HLQ各领域的关联。 结果：健康素养在多个HLQ领域均有限，其中“导航医疗系统”领域得分最低（均值1.91，标准差0.77），“社会支持”领域得分最高（均值3.56，标准差0.51）。在双变量分析中，年龄增长和高血压与所有领域的较低得分相关。在多元分析中，年龄增长仍独立地与较低健康素养相关，血压正常（低于高血压阈值的血压）的参与者得分一致较高；糖尿病和饮酒未见显著关联。 结论：退休尼泊尔廓尔喀老兵在健康素养方面存在明显缺口。解决这一问题需要建立对老兵友好、更易于导航的医疗服务，并加强老兵与其医疗服务提供者之间的沟通。

论文解读：退休廓尔喀老兵健康素养与非传染性疾病风险因素的关联研究

一、研究背景与目的

健康素养（health literacy）是一个多维概念，指个体获取、理解、评估和应用健康信息与服务以做出保护和改善健康决策的能力。世界卫生组织（WHO）将健康素养视为健康促进的核心支柱之一，尤其在非传染性疾病（non-communicable disease, NCD）的预防和控制中具有基础性作用。全球范围内，NCD每年导致约4100万人死亡，占总死亡人数的74%。在尼泊尔这一中低收入南亚国家，NCD已占全部死亡的约71%，且行为性风险因素（如烟草、酒精使用、不健康饮食和缺乏运动）与代谢性风险因素（如血压升高、胆固醇和血糖异常）的负担持续上升。

廓尔喀（Gurkha）老兵是尼泊尔一个特殊且服务不足的群体。他们主要来自尼泊尔山区原住民社区（尤其是马加尔Magar族），曾在英国和印度军队服役，退役后返回家乡。然而，退役后维持健康生活方式往往困难重重，许多人养成或延续重度饮酒、吸烟和缺乏运动等不健康习惯，导致NCD风险升高。尤其值得关注的是，年长且教育程度较低的老兵在获取和理解公共卫生信息与服务方面面临更大困难。然而，现有研究多聚焦于功能性健康素养（如阅读和理解能力），对健康素养与行为性风险因素（如吸烟、饮食和运动）之间关系的研究相对较少，针对资源匮乏环境中退伍军人的证据更为稀缺。因此，本研究旨在测量尼泊尔廓尔喀老兵的多维健康素养，并考察其与NCD行为和临床风险因素的关系，以便将支持措施精准投向最需要的领域和人群。

二、研究设计与方法

研究人员于2019年3月1日至8月31日在尼泊尔西部蓝毗尼省帕尔帕区马塔加迪农村自治市开展了一项基于社区的横断面研究。该地区因拥有大量退休廓尔喀老兵（尤其来自马加尔社区）而被有意选择。样本量采用Cochran单比例公式计算，考虑10%无应答率后所需样本为189人。纳入标准为已退役、服役至少十年并知情同意的老兵；排除患有严重精神疾病、活动性物质使用障碍或任何妨碍可靠访谈的疾病者。最终纳入189名退休尼泊尔廓尔喀老兵。

数据收集采用结构化问卷，由两部分构成：WHO STEPS工具（用于NCD风险因素监测）的标准化尼泊尔语翻译版本，以及健康素养问卷（Health Literacy Questionnaire, HLQ）。HLQ包含44个条目，分为九个独立领域：1）感到被医疗服务提供者理解和支持（4条目）；2）拥有足够信息管理自身健康（4条目）；3）主动管理自身健康（5条目）；4）健康的社会支持（5条目）；5）健康信息的评估（5条目）；6）主动与医疗服务提供者互动（5条目）；7）导航医疗系统（6条目）；8）寻找良好健康信息的能力（5条目）；9）充分理解健康信息以知晓该做什么（5条目）。HLQ第一部分（领域1-5）采用四级李克特量表（1=非常不同意至4=非常同意），第二部分（领域6-9）采用五级量表（1=非常困难至5=非常容易）。内部一致性以McDonald's omega（ω）评估，范围为0.67-0.90。访谈在参与者家中面对面进行，问卷在达兰市20人（样本的10%）中进行了预测试并做了语言和文化调整。

血压采用CITIZEN数字监测仪（CH-453AC）测量，参与者静坐至少五分钟后，袖带置于左臂肘上约1.2厘米处，间隔三分钟取三次读数，记录第二和第三次的平均值，按JNC7系统分类。身高用便携式测距仪测量，体重用便携式数字秤测量，BMI按WHO标准分类。糖尿病、当前吸烟和当前饮酒状况通过询问获得。其他自变量包括年龄（≥60岁为老年人，<60岁为中年人）、教育程度（小学及以下vs中学）、服役年限（<20年vs≥20年）、最终军衔（非军官vs军官及以上）和战争参与（是vs否）。

统计分析使用IBM SPSS 29和SAS 9.4。描述性统计汇总HLQ各领域得分；独立样本t检验比较九个领域在不同人口学和行为学组间的差异，效应量以Cohen's d（及其95%置信区间CI）衡量；多元多重线性回归将所有九个HLQ领域作为联合结局，以Wilks' lambda（Λ）检验各预测变量与整体HLQ轮廓的关联，单变量随访报告各预测变量对每个领域的beta系数（b）和p值。事后功效分析显示研究在检测中等效应时达到98.6%功效，检测大效应时超过99.9%功效。

三、研究结果

3.1 参与者社会人口学与行为特征

189名退休尼泊尔廓尔喀老兵参与研究，多来自第8和第1廓尔喀步枪团。71.4%曾在服役期间经历战争或武装冲突，75.1%以非军官军衔退役。62.9%为60岁及以上老年人。教育程度有限：74.0%仅有小学或以下教育，仅25.9%完成中学教育。57.1%服役不足20年。行为风险方面，当前烟草使用率较低（12.7%），而过去一年饮酒率较高（82.5%）；代谢风险方面，47.6%患有高血压，36.0%超重或肥胖。

3.2 HLQ各领域得分分布

九个HLQ领域中，社会支持得分最高（均值3.56，SD 0.51），表明参与者感知到较强的社会支持；健康信息评估得分最低（均值2.04，SD 0.57），提示在批判性判断健康信息方面存在困难。在五级量表领域中，导航医疗系统得分最低（均值1.91，SD 0.77），远低于量表中点。理解健康信息以知晓该做什么（均值2.31）、主动与提供者互动（均值2.22）和寻找良好健康信息（均值2.20）得分相对较高。

3.3 双变量分析

年龄与健康素养的关联最强且最一致：60岁及以上老兵在所有九个领域均显著低于年轻老兵，Cohen's d为-0.41至-0.81（中等至大效应），其中主动管理健康（d=-0.81）、寻找良好健康信息（d=-0.66）和理解健康信息（d=-0.64）差距最大。教育程度呈类似但较弱的模式：小学及以下教育者在多数领域得分较低，最明显的是主动管理健康（d=-0.61）和健康信息评估（d=-0.50）。服役不足20年与主动管理健康得分较低相关（d=-0.55）。战争参与在多数领域无显著关联。军官得分略高于非军官，效应量小至中等。当前吸烟与多数领域较低健康素养相关，最明显的是拥有足够信息管理健康（d=-0.43）。当前饮酒呈一致的小负效应，仅主动管理健康和理解健康信息达临界显著性。糖尿病和体重类别无显著差异。高血压与健康素养一致相关：血压正常者在所有九个领域得分均高于高血压者，效应量为中等（d 0.32-0.52），最大差异见于感到被提供者理解和支持（d=0.52）、导航医疗系统（d=0.50）和主动管理健康（d=0.49）。

3.4 多元分析

当所有九个领域联合建模时，仅年龄与整体HLQ轮廓显著相关（Wilks' Λ=0.82；F(9,170)=4.14；p<0.001），其余变量均无显著整体效应。模型解释各领域方差的9%-27%（R2 0.09-0.27），对主动管理健康拟合最佳（R2=0.27）。单变量随访中，年龄≥60岁仍与所有九个领域的较低得分相关（b -0.19至-0.50；所有p≤0.020），最大系数见于主动管理健康（b=-0.50）、寻找良好健康信息（b=-0.49）和理解健康信息（b=-0.39）。少数孤立关联持续存在：服役较短仅预测主动管理健康得分较低（b=-0.27；p=0.016），当前吸烟仅预测拥有足够信息管理健康得分较低（b=-0.24；p=0.046），血压正常仅预测感到被提供者理解和支持（b=0.21；p=0.018）和导航医疗系统（b=0.26；p=0.030）得分较高。

四、讨论与结论

研究讨论指出，廓尔喀老兵的健康素养在特定方面而非全面低下：导航医疗系统和评估健康信息的能力最弱，而社会支持最强。这种模式反映了个体能力与医疗系统要求之间的差距。极低的导航医疗系统得分不应被解读为个人能力缺陷，而应归因于系统本身的复杂性——行政流程繁琐、标识不清、工作人员引导不足和资源有限。低评估得分可能反映了参与者有限的正规教育和尼泊尔语言文化多样性对健康信息传播的复杂影响。高社会支持得分则可能反映了尼泊尔的集体主义文化和社区对廓尔喀老兵的持久尊重。

研究还强调了医患关系的重要性。感到被提供者理解和支持的得分较低，提示临床接触中的沟通有限。军事文化强调纪律和等级，很少提供参与式双向沟通的实践机会，而退役后老兵需要在诊疗中发挥更主动的作用，但繁重的工作量、短暂的诊疗时间和人员短缺往往无法提供所需的解释和澄清。

年龄与所有领域健康素养的一致关联是本研究的关键贡献。研究者认为这不太可能是衰老的直接效应，而应从生命历程视角理解：当今的老年老兵成长于学校教育稀缺的时代，服役于重视体能表现而非健康沟通和共同决策的年代，这些条件限制了批判性健康素养技能的发展。

行为风险因素与健康素养仅选择性相关。吸烟与部分领域的较低素养相关，与较低健康素养伴随更大风险承担和较弱危害意识的证据一致。饮酒与多数领域无关，可能因为重度饮酒在廓尔喀老兵中已被社会广泛接受，不被视为健康风险。高血压与所有领域健康素养相关，而糖尿病无此关联，提示健康素养的作用取决于疾病所需的日常自我管理程度——控制血压依赖持续的自我管理（监测、依从和生活方式改变），而糖尿病更多通过结构化临床护理管理。

研究结论指出，退休尼泊尔廓尔喀老兵的健康素养普遍较低，尤其在评估健康信息和应对医疗系统方面。血压正常状态是唯一与所有九个HLQ领域较高健康素养相关的特征。战争参与、军衔、吸烟、饮酒、糖尿病和BMI仅在特定领域与健康素养相关，提示其影响具有领域特异性。鉴于横断面设计，这些结果应视为关联而非因果。尽管如此，研究支持将健康素养响应策略纳入老兵NCD预防和护理中，针对缺口最明显的领域和风险群体。随着尼泊尔初级保健体系的持续发展，加强老兵导航医疗服务和批判性评估健康信息的能力可能尤为有价值。