《Discover Public Health》：Spatiotemporal shifts in respiratory cause-of-death assignment in routine death records in Ghana
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背景：常规死亡登记为世界许多地区（包括撒哈拉以南非洲）的人口层面死亡率模式提供了宝贵的见解，然而在许多环境中，死因记录的质量和诊断标签随时间的变化仍然知之甚少。本研究考察了2015年至2024年加纳296,093例登记死亡中呼吸系统死因分配的时间、空间和标签变
背景：常规死亡登记为世界许多地区（包括撒哈拉以南非洲）的人口层面死亡率模式提供了宝贵的见解，然而在许多环境中，死因记录的质量和诊断标签随时间的变化仍然知之甚少。本研究考察了2015年至2024年加纳296,093例登记死亡中呼吸系统死因分配的时间、空间和标签变化，跨越疫情前、COVID-19大流行期间和疫情后时期。
方法：通过不区分大小写的字符串匹配，从加纳常规民事死亡登记册中提取的标准自由文本死因字段推导出肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和明确的COVID-19术语的指示变量。采用具有地区聚类标准误以及地区和死亡月份固定效应的Logistic回归模型，量化与时期相关的标签变化，以比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示。时空分析描述了区域和地区层面的模式。使用经季节调整的单侧精确二项检验进行异常检测，识别出计数显著超过历史基线的区域。全面的敏感性分析检验了结果对人群限制、构念定义、地区构成和登记滞后的稳健性。
结果：相对于2015-2019年，2020-2022年ARDS和呼吸衰竭标签显著增加（ARDS：OR 3.02，95% CI 2.05–4.45；呼吸衰竭：OR 1.64，95% CI 1.34–2.00），同时研究人员构建的结合所有呼吸构念的复合指标（称为“any-respiratory”）增幅较小（OR 1.27，95% CI 1.07–1.51），而肺炎关联较弱且在主要模型中无统计学显著性（OR 1.28，95% CI 0.98–1.67）。在呼吸系统死因亚组内，肺炎的相对比例下降（OR 0.78，95% CI 0.68–0.89），而ARDS和呼吸衰竭的比例上升，表明存在从肺炎的构成性转变。ARDS和呼吸衰竭关联在各敏感性分析中稳健，而肺炎关联在几种规格下趋近于零。异常检测识别出16个区域中的4个（中部、大阿克拉、阿散蒂和沃尔特）的呼吸衰竭计数显著超过历史基线。ARDS和呼吸衰竭标签升高持续到2023-2024年，但形式减弱。
结论：COVID-19与加纳常规死亡记录中呼吸系统死因标签的可测量变化相关，尤其是ARDS和呼吸衰竭，这与真实疾病负担和诊断实践变化的组合一致，强调了在中低收入国家环境中持续审计常规死亡率数据的必要性。
该研究聚焦于加纳常规死亡登记系统中呼吸系统死因标签的时空变化。准确的死因数据是公共卫生监测、资源分配和卫生系统目标监测的基础，但撒哈拉以南非洲的民事登记和生命统计系统长期存在覆盖不全、死因确定不完善、医学证明质量不稳定的问题。加纳作为西非中等收入国家，过去二十年虽在民事登记改革方面取得进展，但对死因标签模式及其时间稳定性的系统分析仍然有限。呼吸系统疾病是全球主要死因之一，肺炎是中低收入国家（LMIC）全年龄组最大的感染性死因，但呼吸系统死因标签具有异质性。SARS-CoV-2的出现和COVID-19大流行给常规死亡率数据带来了自然实验；在检测能力有限的环境中，临床医生可能在没有阳性PCR确认的情况下将符合COVID-19的死亡标注为呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。已有高收入国家研究显示死因标签在疫情期间发生变化，但西非相关分析缺乏。为此，本研究分析了2015-2024年加纳296,093例登记死亡中的183,311例医疗机构死亡，旨在描述肺炎、呼吸衰竭、ARDS和明确COVID-19术语的时间趋势，量化2020-2022年疫情窗口与各标签的关联，并评估空间模式和结果稳健性。
研究人员发现，与2015-2019年相比，2020-2022年ARDS（OR 3.02, 95% CI 2.05-4.45）和呼吸衰竭（OR 1.64, 95% CI 1.34-2.00）标签显著增加，复合呼吸指标（any-respiratory）也增加（OR 1.27, 95% CI 1.07-1.51），而肺炎关联较弱且不显著（OR 1.28, 95% CI 0.98-1.67）。在呼吸系统死因亚组内，肺炎比例下降（OR 0.78, 95% CI 0.68-0.89），ARDS和呼吸衰竭比例上升，表明构成性转变。异常检测识别出中部、大阿克拉、阿散蒂和沃尔特四个区域呼吸衰竭计数显著超过历史基线。ARDS和呼吸衰竭标签升高在2023-2024年仍持续但减弱。该研究首次对加纳常规死亡登记系统进行了跨越COVID-19疫情全程的呼吸系统死因标签时空分析，表明疫情相关术语渗入了常规认证实践，强调了对中低收入国家常规死亡率数据持续审计的必要性。
研究方法方面：本研究数据来自加纳出生与死亡登记处，提取2015年1月至2024年12月间具有可解析死亡日期的登记死亡记录，共296,093例；主要分析限定于183,311例医疗机构死亡。研究人员通过不区分大小写的字符串匹配从标准自由文本死因字段推导肺炎、呼吸衰竭、ARDS、明确COVID-19术语及复合呼吸指标。采用Logistic回归模型（地区聚类标准误，地区和死亡月份固定效应）量化时期相关比值比（OR）；使用LOESS平滑描述月度趋势；采用季节调整的单侧精确二项检验进行异常检测；通过七项敏感性分析检验稳健性。
3.1 样本特征：研究数据集包含296,093例登记死亡，其中183,311例（61.9%）发生在医疗机构。在医疗机构死亡中，呼吸相关原因占2015-2019年死亡人数的15.23%。肺炎是最常见的呼吸构念（占10.49%），其次为呼吸衰竭（3.63%）、ARDS（0.85%）和明确COVID-19术语（0.31%）；any-respiratory占17.12%。
3.2 呼吸构念的时间趋势：年度和LOESS平滑的月度趋势显示，疫情前各标签比例相对稳定；从2020年起出现明显变化，any-respiratory从2019年约15%升至2021年约24%的峰值，呼吸衰竭和ARDS相对变化最大，且ARDS标签从2020年初起持续存在；肺炎系列的季节性结构在疫情期间仍然保留。
3.3 Logistic回归：调整地区和死亡月份固定效应后，相对于2015-2019年，2020-2022年any-respiratory的OR为1.27（95% CI 1.07-1.51），肺炎的OR为1.28（95% CI 0.98-1.67），ARDS的OR为3.02（95% CI 2.05-4.45），呼吸衰竭的OR为1.64（95% CI 1.34-2.00）。2023-2024年ARDS（OR 2.54，95% CI 1.95-3.31）和呼吸衰竭（OR 1.60，95% CI 1.13-2.28）仍显著升高，而any-respiratory和肺炎在此期间不显著。
3.4 呼吸系统组内标签转变：在25,682例呼吸系统主要疾病分组死亡中，肺炎标签在2020-2022年和2023-2024年显著降低（OR分别为0.78和0.61），ARDS标签显著升高（OR分别为2.44和2.17），提示ARDS和呼吸衰竭标签在呼吸系统死因组内相对替代了肺炎标签。
3.5 空间格局：区域肺炎热图显示疫情前存在区域异质性，北部区域（北部、东北、萨凡纳、上东和上西）的医疗机构死亡中肺炎比例总体低于大阿克拉和阿散蒂；2020-2022年几乎所有区域的肺炎比例增加，大阿克拉和阿散蒂增幅突出，这与大型三级转诊设施集中有关。ARDS和呼吸衰竭在疫情前大多数区域几乎不存在，2020-2022年在全部16个区域出现，但北部和农村区域增幅较小。
3.6 地区层面分析：在34个符合至少150例医疗机构死亡条件的地区中，大多数地区的肺炎比例在2020-2022年高于2015-2019年，但变化幅度异质性较大；阿散蒂的库马西都市区基线和增幅均高，大阿克拉的阿克拉都市区和特马都市区则相对稳定或略有下降。
3.7 异常检测：ARDS异常检测热图显示，2020-2022年间多个区域和月份的季节调整Z-score持续超过基线，且不限于特定季节，提示持续性标签变化。呼吸衰竭异常检测显示16个区域中4个（中部、大阿克拉、阿散蒂和沃尔特）的平均Z-score超过p=0.05阈值（Z=1.645），其余区域较小或不显著，表明呼吸衰竭标签升高是真实但地理上不均匀的。
3.8 敏感性分析：ARDS和呼吸衰竭的结果在所有七项敏感性分析中保持稳健；肺炎关联较敏感，OR在1.13-1.32之间，仅在排除高容量地区时统计学显著。将肺炎定义扩展至包含chest infection、bronchitis和pulmonary子串时，总体流行率略有增加，但时期模式未变。排除登记滞后超过365天的记录（占1.59%）影响很小。将疫情期拆分为2020-2021和2022时，ARDS和呼吸衰竭在各子期均显著升高，而肺炎仅在2020-2021年显著，2022年衰减至零。
讨论部分指出，这是首次对加纳常规死亡登记系统进行跨越COVID-19疫情全程的呼吸系统死因标签时空分析。ARDS和呼吸衰竭标签的显著增加与高收入国家的证据一致；在加纳检测能力有限的背景下，许多ARDS或呼吸衰竭标签可能代表临床上疑似但未确诊的COVID-19。呼吸系统组内肺炎比例下降提示疫情时代的临床培训使认证医生更熟悉ARDS和呼吸衰竭术语，并将其应用于此前可能被笼统标记为肺炎的严重呼吸系统表现。空间分析显示大阿克拉和阿散蒂增幅明显，与严重病例集中和专科诊治能力有关。ARDS异常检测的跨区域、非季节性模式支持全国性认证实践转变。七项敏感性分析的稳健性增强了推论信心，但肺炎关联需谨慎解读。研究局限包括依赖自由文本字段而非ICD编码、缺少临床数据或检测结果、无法排除未测量的混杂、仅以医疗机构死亡为主要分析以及研究提取数据未包含性别和年龄。这些发现提示应建立能够检测标签变化的纵向监测系统，并为疫情后呼吸系统后遗症的标签提供指导；在地区和区域层面有针对性地开展医生培训和认证审计；登记处应标准化提供包含性别和年龄的去标识化数据。
研究结论部分可翻译如下：该研究表明，COVID-19疫情与加纳常规死亡登记系统中呼吸系统死因标签的显著变化相关，ARDS和呼吸衰竭标签在2020-2022年出现统计上稳健且地理上广泛的增加，并部分持续到2023-2024年，而总体肺炎标签出现较小且非统计学显著的增加。ARDS从接近零的基线上升至疫情期间约三倍的比值比，反映了疫情相关临床术语渗入中低收入国家常规认证实践。在呼吸系统死因组内，ARDS和呼吸衰竭在呼吸系统死亡中的比例取代了肺炎，这与临床培训效应和/或在缺乏确认检测情况下的COVID-19病例识别一致。ARDS和呼吸衰竭结果在所有七项敏感性分析中稳健。区域异常检测识别出16个区域中的4个（中部、大阿克拉、阿散蒂和沃尔特）呼吸衰竭标签显著超过历史基线，表明一种真实但地理上不均匀的模式。这些发现为非洲COVID-19死亡率证据和中低收入国家生命统计系统中死因数据质量文献做出了贡献。建议在加纳及类似环境中，将基于该异常检测框架的呼吸系统死因标签纵向监测纳入疫情后健康信息系统强化；未来将登记模式与死因推断调查、机构临床审计和卫生系统能力数据相结合，将有助于深刻理解标签变化的驱动因素及其在多大程度上反映真实而非人为的呼吸系统死亡率变化。
