《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Racial and Social Disparities in Primary Healthcare Access and Wait Times in Canada: A Cross-Sectional Study
编辑推荐：
背景：获得初级医疗保健提供者（primary healthcare provider, PHCP）与更好的疾病预防和管理健康结果持续相关。本研究旨在评估加拿大种族/民族文化背景与初级医疗保健获取的两个关键维度（拥有PHCP和预约等待时间）之间的关联，同时考虑未
背景：获得初级医疗保健提供者（primary healthcare provider, PHCP）与更好的疾病预防和管理健康结果持续相关。本研究旨在评估加拿大种族/民族文化背景与初级医疗保健获取的两个关键维度（拥有PHCP和预约等待时间）之间的关联，同时考虑未满足的护理需求及人口统计学、系统性和社会经济因素。方法：研究人员对加拿大社区健康调查（Canadian Community Health Survey, CCHS）的三个周期（2015-16、2017-18和2019-20）进行了分析。结局包括：（1）拥有PHCP；（2）因轻微健康问题等待超过3天才能获得预约；（3）等待超过6天。研究人员估计了多变量泊松回归模型，协变量按四个阶段分层进入模型。结果：拥有PHCP的比例从2015-16年的83.6%适度上升至2019-20年的85.6%，但种族/民族文化背景间的差异保持稳定。经充分调整后，自认为黑人、华人或原住民的个体报告拥有PHCP的可能性显著低于自认为白人的个体（调整患病率比[adjusted prevalence ratio, aPR]分别为0.97、0.98和0.95）。自认为黑人（aPR 0.83）、华人（aPR 0.89）、南亚/阿拉伯/西亚裔（aPR 0.77）和其他种族/民族文化群体（aPR 0.85）的个体报告等待超过3天的可能性低于白人个体；具有多种种族/民族文化背景的个体和自认为原住民的个体与白人个体无显著差异。此外，自认为同性恋或双性恋的个体与异性恋个体相比，更有可能等待超过3天（aPR 1.13）和超过6天（aPR 1.14）。结论：尽管加拿大实行全民健康保险，初级医疗保健获取方面仍存在持续的种族/民族文化差异。所有年龄组的原住民个体，以及18-40岁人群中的黑人和华人群体，持续经历较低的PHCP依附。在某些种族化群体中观察到的较短等待时间应谨慎解读，不应视为初级医疗保健获取更公平的证据，因为等待时间仅在有固定PHCP的受访者中进行评估。
**研究背景与问题**
初级医疗保健（primary healthcare, PHC）是加拿大卫生系统的基石，拥有初级医疗保健提供者（primary healthcare provider, PHCP）与更好的疾病预防和健康管理结果密切相关。然而，尽管加拿大实行全民健康保险，PHC获取仍存在按性别、地理、社会经济地位和移民身份划分的不平等。以往关于PHC获取的研究主要聚焦于收入、教育、就业和城乡居住地，而种族和民族文化背景在定量研究中长期未得到充分探讨。即便纳入，也常将种族群体粗略分为“白人”与“非白人”，掩盖了群体间的关键差异。此外，定性研究显示，种族化个体面临歧视、语言障碍和对卫生系统的不信任，这些因素无法仅用社会经济地位或移民史解释。结构性种族主义和殖民遗留嵌入卫生政策与社会制度中，持续制造健康不公平。然而，支持结构性种族主义影响PHC获取的定量证据仍然有限。为此，研究人员利用全国代表性调查数据，评估种族/民族文化背景与PHC获取的两个关键维度（PHCP依附和预约等待时间）之间的关联，并调整人口统计学、社会经济和健康相关变量。
**研究内容与结论**
研究人员对加拿大社区健康调查（Canadian Community Health Survey, CCHS）2015-16、2017-18和2019-20三个周期的数据进行了横断面分析。样本覆盖约98%的12岁及以上加拿大居民，平均加权人口规模为3100万（PHCP结局）和2460万（等待时间结局）。研究结局包括：（1）是否拥有PHCP；（2）因轻微健康问题预约等待超过3天；（3）等待超过6天。研究人员使用多变量泊松回归，并依据概念框架构建了层次模型。结果显示，拥有PHCP的比例从83.6%增至85.6%，但种族差异持续存在。完全调整后，原住民（aPR 0.95）、黑人（aPR 0.97）和华人（aPR 0.98）报告拥有PHCP的可能性显著低于白人。等待时间方面，与白人相比，黑人（aPR 0.83）、华人（aPR 0.89）、南亚/阿拉伯/西亚裔（aPR 0.77）以及其他种族化群体（aPR 0.85）等待超过3天的可能性更低；原住民与白人无显著差异。性少数（同性恋/双性恋）个体有更长等待时间（超过3天aPR 1.13，超过6天aPR 1.14）。这项研究为监测加拿大PHC获取中的种族/民族公平提供了重要基准，表明即使调整多种因素，结构性障碍仍对部分种族化群体造成持续影响。
**主要关键技术与方法**
本研究数据来源于加拿大社区健康调查（CCHS），该调查由加拿大统计局采用多阶段分层随机抽样方法收集，覆盖全国各省和地区约98%的12岁及以上居民，但排除保留地居民、机构居住者、全职军人及部分偏远地区居民。研究人员合并了2015-16、2017-18和2019-20三个周期的数据以增加统计效能。统计分析采用多变量泊松回归模型，使用稳健方差获得患病率比（prevalence ratio, PR），并通过1000个bootstrap重复权重估计方差和95%置信区间。所有模型均使用层次框架，依次加入核心人口统计学、系统性因素、社会经济因素和健康参与变量。缺失数据保留为“无数据”类别，以减少样本损失。分析在加拿大统计局研究数据中心（Research Data Centre, RDC）完成，使用STATA 18.0软件。
**研究结果**
**PHCP依附**
PHCP依附比例整体从2015-16年的83.6%上升至2019-20年的85.6%，但白人个体的依附率始终最高。黑人的依附率最低（2015-16年为72.6%，2019-20年为74.4%）。单变量分析中，所有种族化少数群体均比白人更不可能拥有PHCP。完全调整后，原住民（aPR 0.95）、黑人（aPR 0.97）和华人（aPR 0.98）仍显著较低，而南亚/阿拉伯/西亚裔（aPR 1.03）、其他来源（aPR 1.02）和多族裔背景者（aPR 1.03）略高。年龄分层分析显示，18-40岁组中原住民、黑人和华人PHCP依附率显著低于白人；而在所有年龄组中，原住民均表现出较低依附率。
**等待时间超过3天**
有PHCP的受访者中，报告为轻微急症预约等待超过3天的比例从35.1%增至38.9%。原住民报告最高比例（2019-20年为45.1%），白人其次（41.4%），而南亚/阿拉伯/西亚、黑人和华人报告比例较低。经完全调整后，相比白人，黑人（aPR 0.83）、华人（aPR 0.89）、南亚/阿拉伯/西亚裔（aPR 0.77）和其他种族化群体（aPR 0.88）仍显著较低；原住民与多族裔背景者与白人无显著差异。此外，18-40岁成人（aPR 1.27）、女性（aPR 1.08）、同性恋/双性恋者（aPR 1.13）以及患有慢性病（aPR 1.03）或情绪/焦虑障碍者（aPR 1.11）等待更长时间的可能性更高。
**等待时间超过6天**
报告等待超过6天的比例从27.2%上升至28.9%。原住民再次报告最高比例（2019-20年为34.6%），其次是白人（约30%）。与3天阈值相比，种族化群体的差异在6天阈值更加明显。相比于白人，黑人（aPR 0.78）、华人（aPR 0.75）、南亚/阿拉伯/西亚裔（aPR 0.73）和其他种族化群体（aPR 0.85）均有更低的发生率；原住民与白人无显著差异。总体而言，方向与3天阈值一致，部分效应在更长等待时间下更强。
**讨论与结论**
讨论部分指出，尽管加拿大实行全民健康保险，PHC获取中仍存在持续且显著的种族/民族文化差异。原住民在所有年龄组均面临较低的PHCP依附，而黑人和华人在18-40岁群体中也持续处于劣势，提示系统性障碍和结构性种族主义可能是重要原因。种族化群体在拥有PHCP后反而报告较短等待时间，这一现象应谨慎解释，可能与选择偏倚有关——成功获得PHCP的个体往往是资源充足、导航能力强的人群。此外，部分种族化人群可能将步行诊所视为常规来源，这些诊所通常提供当日预约，从而缩短了等待时间。研究局限包括依赖自我报告数据、部分群体因样本量需合并、排除了无固定地址和保留地居民等边缘人群，可能低估差异。结论方面，研究人员强调：尽管加拿大拥有全民健康保险，某些种族/民族群体仍存在显著而持续的PHC获取差异。具体而言，原住民（所有年龄组）以及18-40岁的黑人和华人人群持续表现出较低的PHCP依附率。健康公平工作应优先关注PHC获取持续偏低的群体，包括种族化群体、近期移民和低收入人群。政策干预应包括文化安全的护理模式、移民健康项目、社区外展服务，以及关注提供者的空间分布。持续监测、分类数据收集和社区参与对于确保获取进展转化为健康结果改善至关重要。
