《Sleep and Breathing》：Impact of maxillomandibular atresia on the response to mandibular advancement devices in obstructive sleep apnea: a scoping review
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目的：系统梳理关于横向颅面改变对成人阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）下颌前移装置（mandibular advancement device, MAD）治疗结局影响的现有证据，旨在识别知识空白，为未来研究和临床决策
目的：系统梳理关于横向颅面改变对成人阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）下颌前移装置（mandibular advancement device, MAD）治疗结局影响的现有证据，旨在识别知识空白，为未来研究和临床决策提供依据。
方法：研究人员在六个数据库中进行系统性文献检索，同时检索灰色文献来源，并筛查包括ClinicalTrials.gov在内的临床试验注册库中的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）方案。对所有纳入证据来源的参考文献列表进行筛查，并咨询领域专家。
结果：去重后文献检索共获得1,508篇参考文献。共发现9项研究和1篇会议报告符合纳入标准。文献显示横向颅面特征与MAD治疗结局之间存在异质性关联。大多数研究（n = 7）未发现孤立横向颅面测量指标与治疗应答之间存在显著关联。两项研究报告更大的下颌横向尺寸与更好的治疗结局相关，而一项研究报告下颌横向尺寸较小的个体治疗应答更佳。上颌宽度减小和不利的解剖平衡更常与更严重的OSA或较差的治疗结局相关。
结论：尽管部分研究表明OSA对MAD的应答与下颌横向尺寸相关，但大多数研究未发现这一关系。未来需要标准化且设计良好的研究，以阐明这一解剖特征对此常见OSA治疗结局的影响。
论文解读
一、研究背景与问题提出
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）是一种常见慢性疾病，以睡眠期间上气道反复塌陷为特征，导致间歇性缺氧、睡眠片段化和胸内压改变。全球约9.36亿30–69岁成人受其影响，其中近4.25亿为中重度患者，疾病负担显著。OSA的严重程度以呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）分类：5–15为轻度，15–30为中度，30以上为重度。持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）是标准治疗，但依从性常不理想。下颌前移装置（mandibular advancement device, MAD）广泛用于轻中度OSA成人患者，重度患者CPAP不耐受时亦可作为替代方案。
然而，MAD治疗应答存在显著个体差异，反映OSA复杂的病理生理机制，受个体解剖和非解剖特征及整体健康状况影响。横向颅面差异与OSA临床相关，因为上颌和下颌骨骼框架的尺寸可能影响舌体可用空间、鼻腔通畅性和咽部气道的机械稳定性。上颌缩窄和颌面横向发育不足可能减少口腔容积、促进舌体后移、减小舌后气道空间，从而增加睡眠期间上气道塌陷性。近期证据显示，上颌横向尺寸减小与药物诱导睡眠内镜下更高的咽部塌陷性相关。
尽管颅面形态长期被认为是OSA严重程度和治疗应答的重要决定因素，但多数现有证据聚焦于矢状向骨骼特征，如下颌后缩。相比之下，横向颅面差异对MAD结局的潜在影响受到的关注明显不足，现有证据零散、异质且难以解释。因此，开展本范围综述以系统梳理该领域证据、识别知识空白，为改善患者选择和个体化治疗策略提供支持。
二、研究设计与方法概述
本范围综述由巴西圣保罗大学耳鼻咽喉科开展，方案依据Joanna Briggs Institute方法学指南制定，并在开放科学框架（Open Science Framework, OSF）前瞻性注册。研究问题采用PCC（Population, Concept, Context）框架构建。检索策略应用于Medline（PubMed）、Cochrane Library、Embase、LILACS、Scopus和Web of Science Core Collection六个数据库，另检索Google Scholar和ProQuest Dissertations & Theses Global灰色文献来源，并筛查ClinicalTrials.gov中的RCT方案。采用CitationChaser对纳入研究进行前向和后向引文追踪，并通过电子邮件咨询纳入研究通讯作者。文献筛选在Rayyan软件中进行，由两名研究者独立完成两阶段筛选，分歧由第三名研究者协商解决。数据提取由一名研究者人工完成，另一名研究者在ChatGPT辅助下并行提取，随后比对合并，分歧通过讨论协商解决。纳入标准为：成人（>18岁）OSA患者（AHI > 5次/小时，经I、II或III型多导睡眠监测诊断），使用任意MAD治疗，评估横向颅面骨骼改变对AHI降低这一治疗结局的影响。
三、研究结果
文献筛选结果：初检获得2,950条记录，去重后1,508条进入标题/摘要筛选，32项研究进入全文评估，最终纳入9项研究和1篇会议报告。滚雪球策略识别381篇额外参考文献，但均已被初检捕获；专家咨询未发现额外合格研究。
纳入研究特征：纳入研究分布于多个国家，均为观察性研究，样本量20–69例不等。MAD类型包括定制两件式、单块式和可调式等。横向颅面评估方法涵盖牙模测量（牙尖间距离、磨牙间距离等）、头影测量、锥形束计算机断层扫描（cone-beam computed tomography, CBCT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）三维分析。
各项研究主要发现：
Mostafiz等（2010，会议摘要）对49例患者进行头影测量和牙模分析，口腔容积测量在应答者和非应答者间无差异，但应答者上颌长度和面上部高度更短、舌体横截面积相对骨性口腔包绕更大，年龄和舌体与骨性包绕比值是AHI降低的显著预测因子。
Mostafiz等（2011，前瞻性研究，53例）与前述结果一致，牙间距离、腭部尺寸和口腔测量在应答者与非应答者间无显著差异，但完全应答者舌体面积更大、上颌长度和面上部高度更短，舌体面积与更大AHI降低相关。
Milano等（2013，23例）发现上颌横向尺寸与基线AHI呈中等到良好的负相关，即上颌宽度减小与更严重OSA相关，但横向牙科测量在应答者与非应答者间无显著差异；年轻患者和下颌平面角较小的患者MAD应答更好。
Prescinotto等（2015，28例）MAD治疗成功率为64.3%，良好依从性为60.7%；鼻部异常在治疗失败患者中更常见，而咽部和颅面骨骼异常与治疗成功或依从性无显著关联。
Sutherland等（2016，69例）采用MRI和三维头影测量，软组织体积在应答者与非应答者间无显著差异，但非应答者软组织与下颌骨内面积比值更高，该比值独立与较差MAD治疗应答相关。
Cunha等（2017，40例非肥胖男性）应答者咽部改变更少、上咽腔空间更大、下气道空间更小、下颌尖牙间宽度更大；但回归分析未识别出独立预测因子。
Kohzuka等（2018，63例）应答者下后牙弓宽度显著更大，较低基线AHI和较大下后牙弓宽度独立与更好治疗应答相关。
Pahkala等（2020，58例）完全应答者更年轻且覆??更深；凸面型患者上气道容积增加更大，而下颌高增加和垂直受限喉部与气道容积增加负相关；颅面和上气道变量未独立与治疗应答相关。
Gurgel等（2022，20例）额上颌缝处更大横向宽度与更低基线AHI相关，而更大下颌支面部角与更严重OSA相关；MAD显著降低AHI并增加咽上部容积和面积，但多数颌骨横向测量未独立与治疗应答相关。
Manetta等（2024，31例）更低REM相关AHI、更有利的解剖表型评分和更差的肌肉反应性表型评分与更好MAD应答相关；较小的下颌磨牙间和双尖牙间距离与更好治疗应答相关。
综合结果：纳入样本中6项研究和1篇会议报告（70%）未发现横向颅面变量与MAD治疗应答的显著关联；2项研究（20%）报告更大下颌横向尺寸与更好治疗应答相关；1项研究（10%）报告相反关联。上颌宽度减小和不利解剖平衡更常与更严重OSA或较差治疗结局相关。
四、讨论与结论
本综述发现，尽管部分研究提示下颌横向尺寸与MAD治疗应答相关，但大多数研究未发现孤立横向颅面测量与治疗成功之间的独立关系，提示治疗应答是多因素决定的，受解剖和非解剖因素复杂交互影响。当前证据表明，横向颅面评估不应被视为MAD治疗成功的孤立预测指标，而应结合既有的解剖、多导睡眠监测和病理生理表型进行综合解读。未来研究应优先开展设计良好的前瞻性多中心研究，采用标准化的横向颅面发育不足定义和统一的颅面评估方案，整合三维影像、上气道功能评估、多导睡眠监测表型及其他病理生理特征，以开发更精准的预测模型，支持OSA个体化治疗决策。
