《Insights into Imaging》：The space of Retzius: anatomy, imaging features, and patterns of disease spread
编辑推荐：
Retzius间隙（space of Retzius）是一个具有重要临床意义但常被忽视的腹膜外间隙（extraperitoneal compartment），它是疾病累及的常见部位，也是盆腔及腹膜后病变播散的关键通路。其与其它腹膜外/腹膜后间隙（extrape
Retzius间隙（space of Retzius）是一个具有重要临床意义但常被忽视的腹膜外间隙（extraperitoneal compartment），它是疾病累及的常见部位，也是盆腔及腹膜后病变播散的关键通路。其与其它腹膜外/腹膜后间隙（extraperitoneal/retroperitoneal spaces）之间复杂的解剖关系，使其易于被多种病理过程所累及。大多数病例为继发性累及而非原发性病变。CT和MRI在显示Retzius间隙的解剖结构、表征病变以及识别疾病扩展路径方面发挥着关键作用。本综述基于影像学，全面概述了Retzius间隙的解剖，并展示了累及该区域的一系列疾病的影像学表现。研究人员重点阐述了疾病播散的解剖路径、特征性影像表现以及与放射科医生相关的手术考量。熟悉这些影像模式和解剖关系有助于提高诊断信心，促进对潜在疾病过程的识别，并指导适当的临床管理。
主体内容总结
引言
Retzius间隙由瑞典解剖学教授Anders Retzius首次描述为腹膜外膀胱前间隙（extraperitoneal prevesical space），即“cavum Retzii”或“耻骨后Retzius间隙”，后以拉丁文“spatium retropubicum”命名。随着影像技术的发展，现已能更精细地显示和评估该区域。初始评估可采用平片或经腹超声，但耻骨联合是主要限制性屏障，可造成X线衰减并充当声学反射界面。日常实践中，横断面成像 modalities，即计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），应用更为普遍，可对该区域进行全面评估。多平面成像和重组图像进一步提高了病变的显示和表征能力。
解剖
Retzius间隙是一个较小的腹膜外间隙，主要包含脂肪、疏松结缔组织和前列腺静脉丛（Santorini丛）。脐正中韧带（median umbilical ligament）是胚胎期脐尿管（urachus）的残留结构，自膀胱尖延伸至脐部，亦位于该区域。该间隙的形态随患者体型而变化，无固定容积。关于此解剖腔室的命名并非完全统一：部分解剖学教材将Retzius间隙定义为更广泛的膀胱前间隙（prevesical space）的耻骨后（下部）部分，另一些则互换使用Retzius间隙和膀胱前间隙这两个术语。本综述采用后一种术语。Retzius间隙向上沿成对脐内侧韧带（medial umbilical ligaments）之间延伸至脐部，脐内侧韧带代表脐动脉的远端闭锁段。自头侧至尾侧，该间隙前界为腹横筋膜（transversalis fascia）和耻骨联合；后界为壁层腹膜和膀胱；下界由耻骨前列腺韧带（puboprostatic ligaments，男性）或耻骨膀胱韧带（pubovesical ligaments，女性）以及肛提肌上筋膜构成。耻骨支和闭孔内肌构成该间隙的侧缘。脐膀胱筋膜（umbilicovesical fascia）自脐部延伸至膀胱，包绕脐尿管、闭锁脐动脉和膀胱，构成Retzius间隙与膀胱旁间隙（paravesical space）之间的分界。一项尸体解剖研究向不同腹膜外间隙注射对比剂后证实，Retzius间隙在所有受试者中均与膀胱旁间隙及肾后旁间隙（posterior pararenal spaces）相延续；与肾周（perirenal）、肾前旁（anterior pararenal）及直肠周（perirectal）间隙的连续性分别见于75%、50%和25%的病例。另一项尸体研究还证实了其与腹直肌鞘、腹股沟管和股鞘的交通。这些复杂的解剖连接使Retzius间隙易于被源自不同解剖腔室的多种疾病过程所累及。
累及Retzius间隙的疾病
膀胱破裂
泌尿系膀胱创伤常见于高能量创伤，且常合并骨盆骨折。少数情况下，膀胱损伤可发生于涉及膀胱或邻近盆腔器官的手术操作中，属医源性并发症。临床表现可包括血尿、排尿困难和下腹痛。然而，由于症状缺乏特异性且常合并其他重大创伤相关损伤，临床诊断往往具有挑战性，影像学在诊断中起基础性作用。膀胱损伤传统上分为五型：挫伤、腹膜内破裂、间质性膀胱损伤、腹膜外破裂（单纯性或复杂性）及混合性破裂。主要诊断手段包括CT膀胱造影或传统膀胱造影、膀胱镜检查、排泄期CT成像或静脉肾盂造影。腹膜外破裂是最常见的损伤类型，占80–90%，常与骨盆骨折或穿透性创伤相关，损伤区域通常位于膀胱基底前外侧。CT膀胱造影或排泄期CT上，腹膜外膀胱破裂表现为对比剂外溢至膀胱周围腹膜外间隙，包括Retzius间隙和膀胱旁间隙。单纯性腹膜外破裂时，对比剂最初积聚于Retzius间隙，并可延伸至双侧膀胱旁间隙，产生特征性的“盆腔磨牙征”（pelvic molar tooth sign）。复杂性腹膜外破裂则表现为对比剂超越膀胱周围区域，沿多条筋膜平面及邻近腹膜外间隙剥离。大多数膀胱损伤可通过留置导尿管保守治疗。
脐尿管异常
脐尿管（urachus）是自膀胱顶部延伸至脐部的胚胎结构，连接胎儿膀胱与尿囊。脐尿管闭锁通常在胚胎发育第12周左右开始，但完成过程可延续至出生后，最终形成脐正中韧带。闭锁失败导致脐尿管异常，估计发病率约为1/5000。脐尿管异常常在因其他原因进行的影像检查中偶然发现。有症状时可表现为下腹痛、脐部分泌物、反复感染、血尿或可触及的中线包块。文献中一致描述了四种主要类型：脐尿管未闭（patent urachus，10–48%）、脐尿管囊肿（urachal cyst，31–43%）、脐脐尿管窦（umbilical–urachal sinus，18–43%）和膀胱脐尿管憩室（vesicourachal diverticulum，3–5%）。脐尿管异常在影像上可表现为Retzius间隙内的囊性或管状病变。脐尿管未闭表现为膀胱与脐之间的连续管状通道。脐尿管囊肿表现为中线液性聚集，最常见于膀胱顶部附近。脐脐尿管窦表现为脐端的盲端扩张，而膀胱脐尿管憩室为膀胱尖的局灶性突起。脐尿管畸形可继发感染，影像上表现为炎性肿块或脓肿。罕见情况下，这些残留结构可发生恶变，形成脐尿管癌。
肿瘤性和非肿瘤性病变
Retzius间隙的肿瘤性受累相对少见，但可通过血行转移、邻近盆腔结构的直接肿瘤侵犯或术后肿瘤种植而发生。泌尿生殖系统恶性肿瘤（如膀胱癌、前列腺癌或妇科肿瘤）切除后，该间隙内可见局部复发。良性非肿瘤性病变，包括子宫内膜异位症（endometriosis），也可发生于Retzius间隙。子宫内膜异位种植通常表现为边界不清的软组织结节或纤维化肿块，常因出血成分而显示T1高信号。累及Retzius间隙的原发性肿瘤罕见。良性肿瘤如平滑肌瘤（leiomyoma）和静脉淋巴管畸形（venolymphatic malformations），以及罕见的恶性肿瘤如未成熟畸胎瘤（immature teratoma）、室管膜瘤（ependymoma）和恶性血管球瘤（malignant glomus tumor）均可发生于该部位。腹膜后平滑肌瘤通常表现为边界清楚的实性肿块，T1加权像呈等至低信号，T2加权像呈低至中等信号，增强模式各异，常类似子宫肌瘤。静脉淋巴管畸形典型表现为多房囊性病变，可见液-液平面，增强呈轻微至渐进性周边强化。未成熟畸胎瘤典型表现为异质性肿块，含少量脂肪灶和显著实性成分，可含钙化。室管膜瘤表现为边界清楚的软组织肿块，强化不均，偶见囊变。恶性血管球瘤罕见，倾向于发生于深部软组织，常表现为富血供实性肿块，明显强化，T2信号高。文献中报道的其他罕见肿瘤包括侵袭性血管黏液瘤、脂肪瘤、孤立性纤维性肿瘤、血管外皮细胞瘤和黄色肉芽肿性假瘤。
液体积聚、血肿和瘘管
术后血肿或液体积聚——包括血清肿、尿瘤、淋巴囊肿和感染性积液——可累及Retzius间隙。罕见情况下，源自腹直肌鞘或股鞘的血肿可延伸至此间隙。少量血肿或积液通常保守处理；但若血肿产生显著占位效应或引起血流动力学不稳定，则可能需要手术或经皮干预。尽管解剖上远离原发部位，胰腺炎相关液体积聚在罕见情况下可延伸至Retzius间隙。腹膜后炎性液体可沿既定的筋膜间平面——包括肾前旁间隙、结肠旁沟和盆腔腹膜外腔室——向下走行，最终到达该区域。此类向下延伸可能类似原发性盆腔感染或恶性肿瘤。泌尿妇科手术后，源自膀胱或尿道的瘘管可剥离进入Retzius间隙。影像上可显示CT膀胱造影中的腹膜外对比剂泄漏、尿瘤形成，或Retzius间隙内含气或含液的窦道。
Retzius间隙内积气
Retzius间隙内游离气体可见于术后早期或与肠穿孔相关。在无近期手术干预的患者中，腹膜外积气应警惕腹膜后空腔脏器穿孔。多个腹膜后消化道结构的穿孔可导致腹膜后气体泄漏，气体可沿腹膜外间隙的连续性向下走行至盆腔并积聚于Retzius间隙。CT上常见气体勾勒膀胱轮廓、沿盆腔软组织平面剥离，或检测到膀胱前间隙内局限性积气。此类患者中，腹腔内游离气体可能非常有限或完全缺如。
手术考量
Retzius间隙是多种盆腔手术的重要手术通道，如根治性前列腺切除术、根治性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、腹股沟疝修补术和重建性泌尿妇科手术。Retzius间隙内含Santorini丛，这是一个重要的手术标志。在涉及该间隙的盆腔手术中，仔细识别和控制该静脉丛对于最大限度减少术中出血至关重要。Retzius间隙常规用于复发性腹股沟疝的经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal repair）和脐下疝的耻骨上扩大完全腹膜外修补术（extended totally extraperitoneal repair），为显露肌耻骨孔提供关键的内侧通道，使外科医生能清晰识别Cooper韧带等标志并在耻骨下方内侧精确放置补片。疝修补术后，CT上补片可表现为沿前腹壁后方的细线状或轻度高密度结构，但其可见性取决于补片材料。术后预期表现包括轻度软组织条索影、少量腹膜前积气和小血清肿；补片相关并发症包括血肿、感染、脓肿形成和补片失败。泌尿妇科手术也常需穿越该腔室。在治疗压力性尿失禁的耻骨后中段尿道吊带术（retropubic mid-urethral sling procedure）中，合成吊带被置于耻骨后尿道下方的膀胱前间隙内。Burch膀胱颈悬吊术和Marshall–Marchetti–Krantz手术是治疗压力性尿失禁的耻骨后尿道固定术，术中在耻骨后间隙内抬高尿道周围组织和膀胱颈，并将其锚定于Cooper韧带以重建尿道支撑。在可膨胀阴茎假体植入术中，储液囊常被放置于Retzius间隙内。传统上，根治性前列腺切除术经Retzius间隙进行，可提供直接到达前列腺和尿道周围结构的通路。新近引入的保留Retzius间隙的根治性前列腺切除术（Retzius-sparing radical prostatectomy）采用后入路，保留神经血管束和膀胱颈支撑，有利于术后早期恢复尿控并改善术后性功能。与传统前入路相比，保留Retzius间隙手术的淋巴囊肿形成和尿潴留发生率较高，但新发腹股沟疝和需输血的出血风险较低。然而，这些获益需与其更高的技术复杂性以及在特定患者中可能较高的阳性手术切缘率相权衡。
结论
尽管体积相对较小，Retzius间隙是一个具有重要临床意义的腹膜外腔室，可被广泛的创伤性、炎性、肿瘤性和术后病变所累及。由于该间隙的受累多反映继发性播散而非原发性疾病，应注意将其他解剖相关腔室作为潜在来源。然而，在适当的临床背景下，也应考虑源于该间隙的原发性病变。熟悉该区域的解剖连接及常见和不常见疾病对于获得正确诊断至关重要。CT和MRI在检测累及该区域的疾病中发挥关键作用。因此，应将对该腔室的仔细评估纳入常规腹盆腔影像评估，以提高诊断准确性并指导临床管理。
