《Health Science Reports》：An Investigation of the Factors Reducing the Use of Hospital Services: A Systematic Review
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背景与目的：由于政策转变、资源有限及替代性照护方式的出现，许多卫生系统中的医院服务利用有所下降。本研究旨在通过系统综述，梳理导致医院服务使用量或服务量减少的因素。
方法：本系统综述依据PRISMA指南，通过检索相关关键词，对2018年至2023年间发表的文献
背景与目的：由于政策转变、资源有限及替代性照护方式的出现，许多卫生系统中的医院服务利用有所下降。本研究旨在通过系统综述，梳理导致医院服务使用量或服务量减少的因素。
方法：本系统综述依据PRISMA指南，通过检索相关关键词，对2018年至2023年间发表的文献进行回顾。系统检索使用与“哪些因素减少了医院服务？”这一研究问题相关的英文文本，检索数据库包括PubMed、Scopus、Science Direct、ProQuest和Web of Science。采用CASP清单评估纳入研究的方法学质量。两名研究人员完成了所有阶段的工作；最终，将入选文献归纳为表格。
结果：数据库检索共获得3705篇文献，其中30篇纳入综述。从文献中提取的研究结果归纳出四类减少医院服务的主要概念：“治疗因素”“行政支持因素”“预防因素”和“技术因素”。各项研究评估了药物、治疗路径、指南与标准以及治疗方法作为有效治疗因素的影响。法规被视为行政或支持因素，而旨在控制COVID-19传播的卫生措施及各类疫苗则被证实为预防因素。此外，远程照护和新工具的使用被归类为影响医院服务减少的技术因素。
结论：治疗因素（如药物）、管理因素（如法规）、预防因素（如疫苗）以及新工具相关因素（如人工智能）被证实属于减少医院服务利用的因素。因此，若减少服务的重点以医院为中心，在制定卫生服务提供相关政策时，应将这些因素纳入考量。
1 引言
医疗保健是任何社会的基本需求。生活方式、文化与社会结构、医疗需求及人口快速增长的变化，给卫生服务的提供带来了重大挑战。医疗费用快速且不断上涨，使控制成本成为各国卫生系统的主要问题。医院服务约占医疗总费用的近一半，提高其效率、降低费用并利用医疗机构潜在能力被认为是必要的。医院是提供卫生服务的主要中心，侧重于二级治疗与预防，并随着社区需求和卫生系统政策的变化而演变。世界卫生组织强调平衡预防层级和提供以社区为基础的服务。不必要的住院天数会增加费用、减少危重患者的可用资源，并使患者面临医院感染风险；同时，不合理的住院还会造成劳动力失活、家庭情感和心理损害以及住院单元效率下降等多重社会影响。全球正在实施多种方案以减少医院床位的滥用，例如日间医院提供介于门诊和住院之间的中间层级照护。各种经济激励措施虽降低了费用和医院服务利用，但在患者可及性和服务质量方面未达到最佳效果。加拿大通过服务分层政策和强化初级卫生保健减少了直接就诊；德国因经济压力和效率需求将部分医院服务转移到专科门诊中心；COVID-19暴发后，伊朗医院和诊所的住院与门诊服务利用均显著下降，主要归因于患者行为变化、对病毒的恐惧以及卫生服务提供政策的调整。非药物干预如临时关闭非必需商业和检疫限制，影响了医院服务利用，导致许多择期和非必需门诊服务推迟。医院为应对COVID-19病例而重新分配资源，几乎关闭了择期照护单元，医院收入特别是依赖门诊和择期服务的医院收入随之下降。因此，本研究旨在通过系统综述探讨导致医院服务使用量或服务量减少的因素。
2 方法
本研究为根据PRISMA指南实施的系统综述。
2.1 研究问题与焦点
主要研究问题为：“哪些因素导致医院服务的使用量或服务量出现可测量的减少？”本综述综合了减少医院利用的因素，并依据其主要机制进行分类：直接供给侧因素（如科室关闭、政策驱动的服务再分配、床位减少）和上游需求侧因素（如有效治疗、预防性疫苗、改善的门诊照护）从而降低患者对住院服务的需求。仅关注缩短住院时间而未影响入院率或服务量的研究被排除。
2.2 检索策略
在PubMed、Scopus、ScienceDirect、Web of Science和ProQuest五个国际数据库中进行了全面检索，时间范围为2018年至2023年11月19日，纳入英文和波斯文同行评审文献。检索策略结合“医院服务”“住院服务”“住院”和“政策”等关键词，使用布尔运算符，并在PubMed中采用MeSH词表提高检索精确度。纳入标准包括：发表于2018–2023年、英文或波斯文、可获得全文、关注减少医院服务使用量或需求的因素、标题/摘要/关键词中包含相关关键词。排除标准包括：仅关注住院时间的研究、综述、评论、方案、学位论文、社论、会议摘要、报告、未发表文献（灰色文献）、指南以及无全文的文章。
2.3 筛选与选择
使用EndNote X8去除重复文献。两名评审者独立进行标题和摘要筛选，并由第三名评审者核实。分歧通过讨论解决。使用CASP清单评估纳入文献的质量，计算“是”回答的百分比作为质量评分。得分达到最高可能分数70%以上的研究被认为方法学质量充分并保留。CASP最新版本包含10个项目，评估三个主要领域：结果、结果的效度以及局部可行性。引用和发表偏倚也得到考虑，高引用率的文章经过仔细评估。所有步骤重复两次。
2.4 数据提取
根据预先设计的摘要和数据收集表提取信息，包括标题、通讯作者、研究目的、研究人群、样本、国家、研究周期、研究设计、工具、方法、结果和结论。两名研究者独立审阅所有文章并分析已完成的表格，分歧由第三方研究者裁决。所有表格使用Microsoft Word 2016编制。
2.5 伦理声明
本研究不涉及人体受试者，因此无需机构审查委员会批准或受试者知情同意。
3 结果
数据库检索共识别3705篇参考文献，其中80篇重复。经标题和摘要筛选后排除3570篇，135篇全文文章接受进一步评估。最终48篇符合研究目标；经资格清单评估后，30篇得分达到70%以上（至少7/10）并纳入最终综合。所有纳入文章均为原始研究。减少医院服务的干预措施包括：治疗措施14篇（46.66%）、行政支持措施3篇（10%）、预防措施10篇（33.33%）、技术措施3篇（10%）。多数研究（13篇，43.33%）在美国开展。研究设计包括横断面7篇（23.33%）、队列5篇（16.67%）、回顾性5篇（16.67%）、临床试验5篇（16.67%）、生态学3篇（10%）、干预性3篇（10%）、随机对照试验1篇（3.33%）和准实验1篇（3.33%）。
3.1 治疗因素
该类别包括与药物治疗和临床照护方案直接相关的措施，这些措施通常在个体患者层面应用，旨在通过提高照护有效性或引入替代治疗方法来减少住院或再入院。
3.1.1 药物
部分研究评估了药物治疗对高危COVID-19患者减少医院服务利用的效果。在威尔士的一项研究中，2040名受试者接受了莫努匹拉韦（molnupiravir，359例，17.6%）、尼马瑞韦-利托那韦（nirmatrelvir-ritonavir，602例，29.5%）或索托维单抗（sotrovimab，1079例，52.9%）治疗。与未接受治疗者相比，治疗参与者在28天内任意时间点的住院或死亡风险较低。在一项国际合作中，与安慰剂相比，达格列净（dapagliflozin）降低了首次住院和全因住院或死亡的风险，并减少了因心脏、肾脏和泌尿系统疾病、代谢和营养障碍及肿瘤导致的入院率。另一项国际合作共记录16,629次住院和726例死亡，与安慰剂相比，阿利西尤单抗（alirocumab）使急性冠脉综合征患者减少331次住院和58例死亡，即每1000名患者接受指定治疗一年可避免15.6次总住院或死亡。
3.1.2 治疗路径
部分研究描述了照护方法。在日本，一项创新性临床路径缩短了急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者的住院时间并防止了再入院。该路径包括：（a）前3天使用托伐普坦（7.5 mg/天）作为对袢利尿剂反应不佳且无高钠血症（>145 mEq/L）患者的标准利尿治疗；（b）仅当经皮血氧饱和度无法维持在90%以上时，前3天使用氧疗；（c）仅当其他药物（包括利尿剂）需静脉给药时，前2天进行静脉液体输注；（d）仅当患者因呼吸困难或日常生活活动能力低下无法独立如厕时，前2天使用导尿管；（e）除非患者拒绝，入院第2天开始心脏康复。临床路径组的住院时间显著短于非路径组，且未增加院内死亡率或30天内再入院率。临床路径的使用是ADHF患者住院时间的独立负向因素，并显著降低了出院后6个月内因ADHF再入院的比例。在美国，一项安全心脏路径干预的实施使急性胸痛患者1年内的住院率降低。心脏路径将30.7%的患者识别为低风险，实施后组的1年住院率较实施前组下降7.0%，且低风险患者的不良事件发生率较低。美国的一项急诊科启动患者导航项目（ED-PN）在12个月评估期内显著减少了急诊就诊次数，患者平均每人减少1.4次急诊就诊和1.0次住院。另一项美国研究中，参加面对面导航组的儿童在12个月内住院风险降低69%。西澳大利亚的研究显示，在生命最后6个月前启动社区姑息照护与生命最后6个月内较低的平均非计划住院次数相关，相关费用也较低（12,976美元对比13,959美元）。
3.1.3 指南与标准
在以色列的一项研究中，急性心肌梗死（AMI）后遵循指南推荐的药物治疗（GRMT）与医院资源使用情况相关。观察到住院、急诊就诊和费用减少，而初级诊所和会诊就诊增加。AMI后遵循GRMT与死亡率、住院和费用降低相关。在意大利的研究中，中度和高度依从评分类别（与低度类别相比）与较低的住院风险显著相关。在依从评分指标中，初始处方疾病修饰抗风湿药（DMARDs）显示出最强的正向效应，而长期使用糖皮质激素具有最差的负向效应。因此，在早期类风湿关节炎中，遵循质量照护标准与较低的住院风险相关。
3.1.4 治疗方法
在美国，初次使用气道正压（PAP）治疗的患者中，开始治疗后1年内COPD相关住院率显著低于开始治疗前1年；但全因急诊就诊、COPD相关急诊就诊和全因住院率在前后期间无显著差异。PAP治疗在老年人、COPD复杂性较高及合并三种以上疾病的患者中获益更大。美国一项关于内镜和结肠镜干预的研究显示，与未妊娠的急性胆源性胰腺炎女性相比，妊娠期间较少进行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和胆囊切除术；周末入院和住院时间超过1周增加30天再入院风险，而ERCP和胆囊切除术降低了妊娠期间早期再入院的可能性。一项国际合作研究显示，与对照组相比，强化牙周治疗组心血管患者的调整后住院风险比为0.78，治疗组心血管疾病和死亡率的累积发生率显著降低。美国一项关于行为、身体和心理社会因素对减少医院服务影响的研究表明，某些健康行为的改变（如频繁进行体育活动）、身体健康状况（如癌症患者）和心理社会因素（如每年帮助朋友/邻居/亲属100–199小时）与短期和长期住院频率及住院时长的减少相关；某些心理社会因素（如非正式帮助）的影响相当于或大于某些身体健康状况（如糖尿病）和健康行为（如吸烟）。
3.2 行政支持因素
该类别指系统层面的政策、行政法规和组织框架，通过结构性改革间接影响医院服务利用，通常在政策或机构层面实施，旨在通过结构性监管改革减少可预防住院。
3.2.1 法规
北卡罗来纳州一项关于居家令及其他COVID-19相关政策对创伤住院和差异影响的研究显示，全州居家令增加了黑人/非裔美国居民住院的风险，加剧了先前存在的差异。公共卫生紧急状态后，尤其是老年人中，非故意伤害住院减少，但数月内恢复到2019年水平。美国《平价医疗法案》（ACA）旨在增加参保人数，可能带来充分的初级保健管理并减少可预防住院率。研究发现，ACA实施后，可预防住院率从12.0%显著下降至10.8%；医疗补助扩展后从11.5%下降至10.6%。细菌性肺炎率从1.5%下降至0.6%，老年人慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘率在扩展后从1.9%下降至1.7%。美国密苏里质量倡议的结果显示，2014–2019年养老院居民总转运数为6913次，每1000个居民日的平均转运率从2014年的2.48下降至2018年的1.89，2019年略有上升至1.99。
3.3 预防因素
预防因素包括公共卫生策略，特别是免疫规划和传染病缓解措施，通过预防疾病发生或恶化来减少住院。
3.3.1 控制COVID-19传播的卫生措施
巴西的一项研究显示，2020年和2021年住院人数显著低于时间序列预测值，但死亡率是前一年的三倍。控制COVID-19传播的卫生措施导致巴西圣保罗公立医院儿童因其他呼吸道感染的住院人数减少。巴西另一项研究显示，COVID-19缓解策略（如卫生和口罩使用）显著降低了2020年哮喘住院的平均发生率，1-14岁为59%，20-59岁为37%，60岁以上为60%；哮喘住院尤其是儿童和老年人在疫情期间减少，可能与呼吸道病毒感染发生率降低有关。
3.3.2 COVID-19疫苗
加拿大研究显示，在青少年中，两剂mRNA疫苗与Omicron变异株导致的住院可能性降低85%相关；在儿童中，一剂mRNA疫苗与住院可能性降低79%相关。荷兰的研究估算，从2021年1月6日至2022年8月30日，疫苗接种预防了约98,170例COVID-19住院，12-49岁人群预防住院数最低，70-79岁人群最高；Delta期间预防住院比例（72.3%）高于Omicron期间（63.4%）。一项国际合作利用电子健康登记处对80岁及以上人群的分析显示，初始疫苗接种对COVID-19相关住院的有效性从66.9%下降至36.1%，首次加强剂从95.6%下降至67.7%。第二次加强剂对住院的有效性范围为82.0%至83.9%。美国的研究显示，SARS-CoV-2疫苗实施后预防了721例住院（95% CI: 126–1241），在最初符合条件且年龄65岁及以上人群中，疫苗接种项目在最初8周内减少了约15%的COVID-19住院。
3.3.3 轮状病毒疫苗
瑞典研究显示，5岁以下儿童因轮状病毒胃肠炎住院的发病率在接种前为每1000人年2.9例（95% CI: 2.8–3.1），接种后为0.65例（0.56–0.74），率比为0.22（0.19–0.26）。全因胃肠炎率从5.6降至2.5（率比0.45）。轮状病毒疫苗接种减少了5岁以下需要住院治疗的胃肠炎儿童数量。马达加斯加的研究显示，引入轮状病毒疫苗后，腹泻住院人数下降；疫苗引入前年腹泻平均住院率为26%，引入当年为25%，2015年为17%，2016年为16%；粪便样本轮状病毒阳性率从引入前的56%下降至2015年的13%和2016年的12%。
3.3.4 其他疫苗
巴西研究显示，接种肺炎球菌结合疫苗（PCV-10）后住院人数减少24.5%，月平均住院人数从681（2005–2009）降至514（2011–2015）；住院率从每1000活产56.1降至43.4（下降22.7%）。SARIMA模型预测显示，引入PCV-10后5年预防的住院估计数为8682例。意大利的研究显示，水痘住院率随年龄增长呈下降趋势，1岁以下儿童是受影响最严重的年龄组；引入水痘疫苗接种后，住院率显著下降，1岁以下儿童总百分比变化为?80.0%，1-5岁组为?86.7%。住院率与接种覆盖率和疫苗接种引入后的年数相关。
3.4 技术因素
该类别包括使用数字健康技术、远程医疗和高级分析工具，以改善门诊照护、监测和早期干预，从而减少住院需求。
3.4.1 远程照护
研究结果显示，包含个体化复发预防计划、通过智能手机和计算机提供治疗以及基于网络决策支持计划的健康技术项目，可减少精神分裂症患者的住院。美国一项438名患者的研究显示，基于先进技术的复发预防项目在最初6个月内平均每人减少了4天住院日，并可能降低与住院相关的费用。美国另一项关于校本远程医疗增强哮喘管理（SB-TEAM）的研究显示，SB-TEAM组儿童中196名（98.0%）接受了一次以上远程医疗就诊，165名（82.5%）接受了学校监督治疗；SB-TEAM组儿童的哮喘无症状天数有所增加，因哮喘就诊急诊或住院的可能性较低。
3.4.2 现代工具的使用
美国另一项研究显示，基于风险机器学习模型的跨学科团队干预与血液透析患者的住院率和住院日相关。机器学习模型可预测门诊血液透析患者12个月内多次住院的风险，以指导透析住院减少项目中的个体化跨学科干预。
4 讨论
本研究旨在探讨减少医院服务利用的因素。不同研究中提及多种因素，其中多数与治疗因素相关，其他涉及行政支持、预防和技术相关因素。
在治疗类别中，主要因素是治疗路径对减少医院服务使用的影响。心脏照护临床路径减少了住院。一项研究发现托伐普坦早期减充血改善了心力衰竭症状，使患者尽早脱离氧疗、静脉输液和导尿管，继而早期开始和增强心脏康复。EVEREST试验也得出结论，托伐普坦在入院48小时内给药可显著改善心力衰竭症状。Ittiporn和Prajongdee的研究显示，遵循临床路径的严重哮喘儿童中，近一半的住院率显著降低。关于解决家庭社会需求的医疗干预研究大多发现，参加导航项目的儿童在干预后住院的可能性显著降低，但急诊就诊可能性相似。然而在波士顿低收入家庭婴儿研究中，Sege等人将家庭随机分配至家庭支持专家，干预组婴儿在入组6个月后急诊就诊可能性低于对照组。急诊使用差异可能反映了Sege等人研究中临床干预组成部分的附加价值。
在行政支持类别中，法规在减少医院服务利用方面发挥了重要作用。例如，《平价医疗法案》（ACA）可能带来充分的初级保健管理并减少可预防住院率。因此，未实施医疗补助扩展的国家应优先考虑扩展，因其可能减少可预防住院。可预防住院率可作为评估初级保健干预可及性和有效性的质量指标。
在预防类别中，多数因素与疫苗减少医院服务利用的影响相关。包括COVID-19、轮状病毒和其他疫苗被认为是减少住院的预防因素。一项研究发现轮状病毒疫苗接种减少了5岁以下儿童因胃肠炎住院的数量。北欧其他国家的近期研究也证明了轮状病毒疫苗接种对轮状病毒胃肠炎和全因胃肠炎住院的持续影响。门诊治疗病例的减少不如住院患者明显，因为轮状病毒疫苗在预防严重感染方面更有效。不过，急诊科方案的变化，如频繁口服或静脉补液以及增加昂丹司琼和消旋卡多曲的使用，也可能促进了疫苗接种前几年观察到的全因胃肠炎和轮状病毒胃肠炎入院减少。
在技术类别中，远程照护被频繁提及。远程照护可作为减少住院的技术相关因素。研究发现，采用先进技术的复发预防是减少精神分裂症患者再住院日的有效且可行的方法。针对每位患者定制的先进技术复发预防可增强恢复和个体留在社区的能力，显著降低精神分裂症管理成本。先前报道的高接受度和满意度表明，这些患者愿意且能够参与新的先进技术复发预防方法。
本研究的主要局限性之一是部分相关文章无法获取全文。建议根据医疗机构的容量和能力调整这些因素，以降低医院服务成本和患者住院时间。应在患者照护过程中评估药物和新治疗方法的经济性。应采取管理行动以预测大流行并与医务人员协调管理患者。应积极推进疫苗接种规划，并采取政策利用人工智能等现代技术作为医疗机构患者管理和照护的支持工具。
5 结论
本研究的结果强调治疗因素（如药物）、管理因素（如法规）、预防因素（如疫苗）以及现代工具相关因素（如人工智能）是减少医院服务利用的重要因素。因此，将这些因素纳入政策制定被认为是必要的。研究人员希望本研究结果有助于识别减少医院服务使用的因素，并随后为有效应对医院费用问题铺平道路。
