代谢减重术后非典型神经性厌食症诊断标准的适用性检验：基于饮食障碍检查访谈的前瞻性队列研究

《International Journal of Eating Disorders》：Examining Diagnostic Criteria for Atypical Anorexia Nervosa Post Metabolic Bariatric Surgery

　　

目的： 检验当前非典型神经性厌食症（atypical anorexia nervosa, AAN）的诊断标准对代谢减重手术（Metabolic Bariatric Surgery, MBS）术后1年患者的适用性。 方法： 这项前瞻性正在进行中的队列研究纳入了多中心肥胖手术心理社会登记处（Psychosocial Registry of Obesity Surgery）中术前及MBS术后1年评估的患者。从连续样本1117名计划接受MBS的志愿者中，985人接受了手术，721人完成了MBS术后1年评估并符合研究纳入标准。采用饮食障碍检查（Eating Disorder Examination, EDE）访谈的诊断项目评估MBS术后1年DSM-5中AAN的标准。主要结局指标为总体重减轻百分比（percentage of total weight loss, %TWL）、MBS术后1年的身体质量指数（body mass index, BMI）及进食障碍（eating disorder, ED）精神病理学（EDE问卷；术前及MBS术后1年）。 结果： 在721名患者中[490名（66.7%）女性；平均（标准差）年龄46.72（11.52）岁]，65.6%（n=469）报告了EDE项目"维持低体重"（DSM-5标准A），61.1%（n=440）报告了"体重和/或体型的重要性"（标准C）。EDE项目"饮食限制"（标准A）和"体重增加的恐惧"（标准B）分别由4.1%（n=29）和4.6%（n=33）的患者报告。仅1.8%（n=13）参与了"极端体重控制行为"（标准B）。依据基于DSM-5的编码方案，3.9%（95% CI: 2.7–5.6；n=28）的患者在MBS术后1年患有AAN。AAN患者与非ED患者在%TWL/BMI上无差异。除"饮食限制"外，所有EDE诊断项目均显著解释了ED精神病理学（F(7,586)=28.97, p<0.001, R2=0.26），其中"体重增加的恐惧"和"极端体重控制行为"与最高方差解释相关。 结论： 虽然BMI和%TWL不能区分AAN与非ED患者，但"体重增加的恐惧"和"极端体重控制行为"可能是MBS术后1年患者中这些问题更好的指标。

代谢减重术后非典型神经性厌食症诊断标准的检验：一项前瞻性队列研究解读

一、研究背景与意义

代谢减重手术（Metabolic Bariatric Surgery, MBS）是针对三级肥胖[身体质量指数（body mass index, BMI）≥40 kg/m²]或合并2型糖尿病等医学合并症的一级或二级肥胖（BMI 30–39.9 kg/m²）患者的广泛使用的肥胖治疗方法。虽然MBS通常能带来体重的显著下降和身心健康状况的改善，但治疗结局存在相当大的变异性。MBS术后的限制性进食障碍（eating disorders, ED），如神经性厌食症（anorexia nervosa, AN）和非典型神经性厌食症（atypical anorexia nervosa, AAN），虽然不常见，但可导致营养不良及其他医学问题，包括血液学（如贫血）、肌肉骨骼（如严重虚弱）和神经系统（如认知功能障碍）并发症，甚至可能危及生命。

当前研究面临的核心问题在于，DSM-5或ICD-11中用于诊断MBS术后限制性ED的标准适用性有限。主要关切包括："显著低体重"（AN的DSM-5和ICD-11诊断标准）、"显著体重减轻"（DSM-5中AAN的标准）或"快速体重减轻"（ICD-11中AN的标准）缺乏精确定义。MBS术后预期总体重减轻超过20%，这源于手术本身的效果，因此难以区分自我施加的限制与术后医学建议的限制。此外，证据表明MBS术后限制性ED患者的BMI可处于正常、超重和肥胖范围，BMI未低于正常范围增加了识别由ED精神病理学驱动的自我施加限制的难度。研究还提示，对"体重增加的强烈恐惧"和"体重或体型对自我评价的不当影响"（DSM-5标准B和C）的评估在MBS术后个体中可能不具有与其他ED患者相同的临床效度，这些体验可能出现在没有ED的MBS术后患者中，代表术后常见的体验。

因此，本研究旨在检验当前DSM-5中AAN诊断标准对MBS术后1年患者的适用性，试图为AAN诊断中体重和体重减轻的临床意义提供更清晰的解释。

二、研究设计与方法

研究人员使用了来自德国六个治疗中心正在进行的前瞻性纵向肥胖手术心理社会登记处（Psychosocial Registry for Obesity Surgery, PRAC）研究的数据（德国临床试验注册号DRKS00006749），纳入2012年3月至2023年8月期间术前（T0）和MBS术后1年（T2）两个时间点的患者。纳入标准为接受Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）或袖状胃切除术（sleeve gastrectomy, SG）并完成T2时饮食障碍检查（Eating Disorder Examination, EDE）访谈评估的患者；排除标准为T2时患有神经性贪食症或暴食障碍的患者。在1117名入组患者中，985人接受了MBS，最终721人（73.2%）符合纳入/排除标准。

研究采用的主要方法包括：使用EDE访谈（减重手术版本，EDE-BSV）评估DSM-5中AAN的诊断标准，通过EDE问卷（EDE-Q）评估ED精神病理学，并客观测量体重和身高以计算BMI、总体重减轻百分比（%TWL）和可改变体重减轻百分比（%AWL）。研究人员采用两种编码方案识别AAN：基于EDE的编码方案（EDE编码方案对AN诊断的改编，排除"低体重"和"显著体重减轻"标准）和基于DSM-5的编码方案（要求满足所有DSM-5标准对应的EDE项目）。统计分析包括描述性分析、Mann–Whitney U检验、卡方检验和分层多元线性回归分析。

三、研究结果

3.1 AAN及各项诊断标准的频率

在T2时，大多数患者报告了EDE项目"维持低体重"（DSM-5标准A；65.6%，n=469）和"体重/体型的重要性"（标准C；61.1%，n=440）。EDE项目"饮食限制"（标准A；4.1%，n=29）、"体重增加的恐惧"（标准B；4.6%，n=33）和"极端体重控制行为"（标准B；1.8%，n=13）仅由少数患者报告。基于EDE的编码方案识别出65.6%（n=469）的患者为AAN，而基于DSM-5的编码方案仅识别出3.9%（95% CI: 2.7–5.6；n=28）的患者为AAN。所有通过DSM-5编码方案识别的AAN患者也通过EDE编码方案被识别。

3.2 MBS术后1年AAN的特征

AAN患者与非ED患者在年龄、性别、手术类型、T0和T2时的BMI、WHO BMI类别分布、体重减轻量（kg）、%TWL和%AWL方面均无显著差异（效应量可忽略至较小）。AAN患者在T0和T2时的ED精神病理学评分显著高于非ED患者，但效应量为可忽略至较小。在EDE诊断项目中，"维持低体重"、"体重增加的恐惧"、"极端体重控制行为"和"体重/体型的重要性"在AAN患者中的报告率显著高于非ED患者，其中"体重增加的恐惧"的组间差异效应量最大（Φ=0.64）。

3.3 EDE项目、诊断标准和人体的指标作为ED精神病理学的指标

分层多元线性回归分析预测T2时EDE-Q总分：第一步纳入BMI和%TWL，解释了6.0%的方差（R²=0.060, F(2,591)=19.02, p<0.001）；第二步加入EDE项目后，模型解释了25.7%的方差（R²=0.257, F(7,586)=28.97, p<0.001），方差解释增加19.7%（ΔR²=0.197, F(5,586)=31.02, p<0.001）。除"饮食限制"外，所有EDE项目均与EDE-Q总分显著正相关。"体重增加的恐惧"（B=1.164）和"极端体重控制行为"（B=0.941）与EDE-Q总分的最高增幅相关。在第二步中，BMI仍与EDE-Q总分显著正相关（B=0.016），但%TWL不再显著。

四、讨论与结论

研究结果强调了DSM-5标准B（"体重增加的强烈恐惧或变得肥胖的恐惧"和"干扰体重增加的持续行为"）对MBS术后AAN诊断的临床相关性，同时对BMI和"显著体重减轻"在AAN诊断中的作用提出质疑。"维持低体重"（标准A）和"体重/体型的重要性"（标准C）虽然与ED精神病理学显著相关且所有AAN患者均报告，但超过60%的非ED患者也报告了这些项目，表明这些EDE项目在MBS术后患者中代表了相当常见的体验，不宜作为AAN标准A和C的可靠指标。相反，"体重增加的恐惧"和"极端体重控制行为"（标准B）与ED精神病理学的最高增幅相关，且仅由少数MBS术后患者报告，可能是更可靠的指标。

研究还发现，严格遵循EDE编码方案诊断MBS术后AAN会产生大量假阳性（本分析中>60%），因为项目A.2"维持低体重"在MBS术后1年患者中高度普遍。使用基于DSM-5定义的编码方案识别出3.9%的AAN患者，可能是EDE建议编码方案的更优替代方案。

关于体重和"显著体重减轻"在MBS术后AAN中的临床意义，AAN与非ED患者在体重或体重减轻变量上无差异，体重减轻与整体ED精神病理学无显著关联，而较高BMI与更大的整体ED精神病理学显著相关。大多数AAN患者在T2时的BMI处于肥胖范围（≥30 kg/m²）。这些数据表明，在MBS术后1年患者中设定指示AAN的BMI或体重减轻阈值可能是不合理的，大体重减轻（%TWL 28%–29%）可以在不决定MBS术后1年AAN发病的情况下实现。

研究结论： 研究人员发现，使用基于DSM-5的编码方案，MBS术后1年AAN患者的频率为3.9%。研究结果强调了EDE项目"体重增加的恐惧"和"极端体重控制行为"（DSM-5标准B）对AAN诊断的重要性。体重减轻不应被视为MBS术后1年患者ED精神病理学的确定性指标，使用以体重为中心的AAN定义可能无法识别高体重个体中的这些问题，尤其是在术后最初几年。临床评估还应考虑体重和体型担忧是否与超出临床建议的持续或极端体重控制行为、营养状况及其他潜在ED精神病理学证据相关。该分析强调了对MBS术后患者谨慎使用当前ED诊断标准和评估工具的必要性，理解MBS术后AN样障碍的表现对于识别这些常被忽视的患者至关重要，这在全球MBS手术日益普及且MBS适用体重标准日益宽松的背景下尤为相关。