COVID-19疫情对社区老年人心理健康与主观幸福感的间接影响：一项系统综述与多水平元分析

《Journal of Public Health》：Understanding the indirect impact of COVID-19 on older adults’ mental health and well-being. A systematic review and multi-level meta-analysis

　　

摘要 目的：综合纵向、个体内证据，评估COVID-19疫情对社区居住老年人心理健康与心理幸福感的影响，并考察人口学、方法论及国家层面的调节变量。 方法：遵循注册方案及系统综述与Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南，研究人员检索了世界卫生组织（WHO）COVID-19研究数据库（整合24个电子数据库），纳入评估2020年3月前后平均年龄≥60岁社区居住成年人的纵向研究。75项研究符合纳入标准。采用基于稳健方差估计的多水平随机效应Meta分析合并标准化均数差（SMD）。 结果：疫情与抑郁（SMD=0.23；95%CI [0.09–0.36]；k=31）、焦虑（SMD=0.24；95%CI [0.03–0.45]；k=22）和压力（SMD=0.22；95%CI [0.08–0.37]；k=5）的小幅但显著增加相关，而孤独感的增幅更大（SMD=0.40；95%CI [0.10–0.69]；k=20）。调节变量分析提示，75岁以上及欧洲以外地区的老年人恶化程度更大，但未达到统计显著性。 结论：疫情导致老年人心理健康出现小幅但可靠的下降，孤独感显著加剧，而心理韧性和社交活动保持稳定。这些估计值捕捉了晚年生活中强制性社会隔离的心理代价——此类状况在流行病、灾难及其他紧急情况下反复出现。随着人口老龄化及此类事件日益频繁，这些发现为危机应对中保护社会联系提供了持久的证据基础。

引言

COVID-19疫情将老年人置于全球危机的中心。60岁及以上成年人面临严重患病和死亡的显著升高风险，因此受到最严格和最持久的公共卫生措施限制，包括防护、物理距离以及社区和家庭活动的暂停。对于社会参与和日常生活规律对心理功能至关重要的群体而言，这些措施构成了一场深刻的自然实验：即对晚年社会生活条件的突然、全人群范围的改变。

理论提出了两种相互竞争的预测。第一种预测认为会造成伤害。在压力过程模型中，主要压力源会扩散到生活各领域的次级压力；疫情正是如此，产生了孤独感、照护中断和丧亲之痛，这些都是晚年抑郁和焦虑的既定风险因素。资源守恒理论也指向同一方向：该理论认为，当有价值的资源丧失且无法重建时，会产生心理困扰；而疫情为老年人创造了这些条件，剥夺了社会接触、体育活动和医疗保健，同时限制措施阻止了其恢复。第二种预测则认为存在心理韧性。社会情绪选择理论认为，随着时间视野缩短，老年人能更有效地调节情绪；而力量与脆弱性整合模型（SAVI）则界定了这种优势的边界：它依赖于个体能够构建自身环境并回避压力源的能力——而这恰恰是封锁措施所剥夺的。SAVI因此预测，在短暂或可控的压力下幸福感得以维持，但在持续、不可避免的压力下优势会被侵蚀。早期研究结果支持了这两种观点。

验证哪种观点正确需要大多数疫情研究无法提供的证据。大多数研究采用横断面设计，仅在2020年3月之后收集数据，这无法区分疫情相关变化与既有的症状水平；回顾性报告则易受回忆偏倚影响。理论辩论所需的推论——即老年人是否相对于自身的疫情前基线发生了变化——只能通过评估同一批个体在疫情爆发前后的纵向研究得出。现有的综合最多只提供了部分检验。早期的Meta分析汇总了横断面的患病率估计；纵向综合分析考察了一般成人样本，其中老年人仅构成一个小子组；或仅关注单一结局如孤独感。迄今为止最全面的年龄特异性综述将纵向研究与重复横断面研究混合在一起，从而混淆了个体内变化与人群水平的比较，纳入了临床和机构样本，并且搜索截止至2022年4月。值得注意的是，其纵向子集产生的效应大于横断面子集，这突显了进行严格个体内综合的必要性。此外，尚无既往综述考察过完整的主观幸福感结局范围，包括睡眠、认知、社会活动和行动能力，也未建模决定压力源强度和可控性的国家层面条件，如国民收入、疫苗接种覆盖率和预期寿命。这些问题非但没有减弱反而变得更加紧迫，因为新兴证据表明，老年人的心理健康在疫情爆发数年之后仍未恢复到疫情前水平。

本研究通过系统综述和多水平元分析（MLMA）填补上述空白，纳入评估2020年3月前后平均年龄≥60岁社区居住成年人的纵向研究。研究人员综合了两个维度的个体内变化：心理健康（抑郁、焦虑、压力、睡眠问题、认知和自我评价心理健康）和心理幸福感（孤独感、生活满意度、心理韧性、社会活动和行动能力）。结局选择基于前述理论考虑以及纵向队列研究中报告最一致的结局领域。次要目标是考察可能解释研究间异质性的人口学、方法论和国家层面调节变量，包括年龄、性别、世界区域、国民收入、疫苗接种覆盖率和预期寿命。通过限定纳入个体内证据并对嵌套效应量进行建模，本综述提供了疫情对老年人心理健康和幸福感影响的严谨估计，以及对晚年脆弱性与心理韧性竞争性理论的直接实证检验。

方法

本综述方案已在约克大学PROSPERO注册，注册号为CRD42024396898。研究遵循系统综述与Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南进行。

纳入标准：报告(i)在COVID-19疫情爆发（2020年3月）前后收集数据的纵向设计；(ii)平均年龄≥60岁的社区居住老年人样本；(iii)与心理健康和心理幸福感相关的结局；(iv)标题和摘要可用英文获取。纳入已发表和未发表的来源。为保持一致性，排除了针对机构化人群的研究。

信息来源与检索策略：主要检索来源是世界卫生组织（WHO）COVID-19研究数据库，该数据库整合了来自24个电子数据库的记录。检索词结合了受控词汇和自由文本关键词，涉及老年人、COVID-19、心理健康和心理幸福感，并使用布尔运算符和通配符优化检索。补充来源包括Google Scholar、高相关性期刊的手工检索以及已发表系统综述的参考文献回溯。检索于2023年进行，纳入符合标准的稿件。所有记录使用基于网络的Covidence软件管理，检索程序遵循PRISMA指南。

数据收集过程：筛选分两个阶段进行。第一阶段，对标题和摘要进行相关性筛选。随机选取20%的记录由两名经过培训的评审员双盲筛选，差异通过讨论解决。其余80%由一名评审员筛选。第二阶段，所有全文由两名盲法评审员独立审查，分歧通过共识解决。

数据提取：数据提取至Covidence的结构化编码手册，包括研究设计、样本特征和结局测量。提取的统计量用于计算标准化均数差（SMD）。只有当至少三项研究报告了某一结局的结果时，才将其纳入Meta分析。缺失数据通过联系通讯作者处理，因信息缺失而被排除的研究不到2%。

效应量估计：原始研究中报告为连续数据的结局被转换为SMD，以便跨不同测量尺度进行综合。所有提取数据导出至RStudio。使用metafor包和clubSandwich估计器进行多水平元分析（MLMA），以说明研究间的固有依赖性和潜在嵌套数据结构。分析以叙述性描述及森林图和汇总表形式报告。异质性使用Tau平方、Q统计量和I平方进行评估，并进行调节变量分析。

质量偏倚风险：两名研究人员使用改编版纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）对纳入队列研究的潜在偏倚风险进行了严格评估，该量表评估三个关键领域：研究组的选择、可比性和结局的确定。

调节变量分析：为解决异质性，调节变量分析包括人口学变量以及研究的方法学特征。

结果

对24个数据库的全面检索及补充检索共产生10,109条标题。剔除158条重复后，剩余9951项研究。在标题/摘要筛选中排除8979项，获得972篇全文待审。在此阶段，897篇被排除，最常见的原因是研究设计错误和结局错误。事实上，57%的研究因报告了非纵向的设计而被排除。其他研究因报告了本综述范围之外的结局而被排除。最终，75篇记录符合纳入标准。

评分者间信度：Cohen's Kappa为0.88，反映了两名编码者之间的高度一致性。

纳入文献特征：75篇综述研究的发表频率呈明显上升趋势，7%发表于2020年，43%发表于2021年，50%发表于2022年，1%发表于2023年。几乎均为同行评议期刊文章，主要以英文发表。地理分布上，欧洲贡献最大，其次是北美和亚洲，无研究源自非洲。多数研究在中高收入和高收入国家开展。定量纵向设计占主导地位，随机抽样是最常用的方法。

质量/偏倚风险：在本研究中，48项研究报告低偏倚风险，其余22项报告中等风险。主要局限体现在结局评估和失访项目上。在纳入的纵向研究中，结局并非基于盲法评估或医疗记录。相反，88%的研究中，参与者通过心理健康和幸福感的有效量表自我报告结局。在失访方面，少数研究失访率超过40%。在考虑了数据的嵌套结构后，研究人员发现较高的偏倚风险与较小的效应量相关。

多水平元分析：分别进行了Meta分析以评估疫情前后老年人心理健康和幸福感的变化。第一个维度聚焦心理健康。结果显示：抑郁症状出现小幅但统计学显著的增加；压力症状出现显著增加；焦虑症状出现统计学显著的增加；睡眠问题出现非常微小且不显著的增加；自我报告心理健康出现小幅、不显著的恶化；认知表现出现小幅、不显著的下降。

幸福感结局：研究人员进行了独立的多水平随机效应Meta分析，以评估疫情对心理韧性、孤独感、生活满意度、社会活动和行动能力的影响。结果显示：心理韧性无明显变化；孤独感出现显著增加；生活满意度出现不显著的下降；社会活动出现小幅不显著的下降；行动能力出现较大但不显著的下降。

发表偏倚：研究人员使用Egger回归的多水平扩展法检验了小研究效应。对于至少有十项研究的结局进行了检验。任何结局均未出现显著的小研究效应，表明不存在实质性的报告偏倚证据。

讨论

本系统综述和多水平元分析（MLMA）综合了75项关于COVID-19疫情对社区居住老年人心理健康和心理幸福感的个体内纵向证据。四项发现尤为突出。第一，疫情与抑郁症状、焦虑和压力的小幅但显著增加相关。第二，孤独感出现了最大的恶化，这是距离政策最直接针对的结局。第三，其余结局未显示显著变化，但这种不显著性在不同结局中含义不同。第四，调节变量分析揭示了少量显著效应，但出现了一致的模式：75岁以上成年人、非欧洲国家和低收入环境中恶化程度更大，同时更高的疫苗接种率与较低的抑郁水平之间存在边际关联。

这些结果既不支持统一的心理健康危机，也不支持简单的心理韧性，而是呈现了一种与理论预期密切吻合的分化模式。力量与脆弱性整合模型（SAVI）预测，在持续的、不可控制的压力源下，老年人的调节优势会被削弱，而对于那些可通过内部调节处理的结局则保持完好。孤独感在很大程度上取决于外部约束，任何调节策略都无法抵消，因此显示出最大的增长；心理健康结局适度恶化，这与真实但得到缓冲的压力反应一致；而心理韧性基本保持不变。心理健康变化的幅度与一般成人人群的Meta分析结果趋同，表明尽管老年人承担着最大的客观风险和最具限制性的措施，但其情况并未显著差于较年轻的人群。然而，本研究的估计值超过了Sch?fer等人报告的老年人困扰增加的综合效应。这一差异与其设计选择一致：他们的综合将纵向研究与重复横断面研究相结合，而其纵向子集产生的效应大于横断面子集，表明混合设计合并会削弱个体内变化。本研究结果反驳了早期评论的警报，同时确认了有意义的恶化确实发生了。

孤独感的增加尤其值得关注。它显著超过了先前对一般人群以及混合设计的老年人群体的合并估计。