《Atención Primaria》：Determinantes sociales y mortalidad por COVID-19: revisión sistemática del papel de la atención primaria
编辑推荐：
摘要
目的 综合社会决定因素与COVID-19死亡率之间的关联，并考察初级卫生保健（primary health care, PHC）的作用。
设计 在PROSPERO注册的系统综述（CRD42024502678），并按PRISMA 2020报告。
数据来源
摘要
目的 综合社会决定因素与COVID-19死亡率之间的关联，并考察初级卫生保健（primary health care, PHC）的作用。
设计 在PROSPERO注册的系统综述（CRD42024502678），并按PRISMA 2020报告。
数据来源 PubMed/MEDLINE、EMBASE、Web of Science和Scopus，语言限定为英语、葡萄牙语或西班牙语。
研究选择 关于社会决定因素、COVID-19死亡率和初级卫生保健的观察性研究。
数据提取 国家、设计、决定因素、初级卫生保健作用、结局和关联测量指标。
结果 从259篇记录中纳入24篇；其中14篇来自美国，13篇为生态学研究。在一项西班牙队列研究中，年收入<18,000�与较高死亡率相关（调整后优势比[aOR] 3.29；95%置信区间[CI] 2.16-5.03），与其他剥夺研究结果一致。在美国3,141个县中，社会脆弱性最高五分位数的死亡率更高（风险比[RR] 2.42；95% CI 2.22-2.64），其他地域分析也呈现一致方向。在佐治亚州，初级卫生保健专业人员短缺与较高死亡率相关（RR 1.74；95% CI 1.00-3.00）；在得克萨斯州，较高的初级卫生保健医生密度与较低的报告死亡概率相关（比值比[OR] 0.93；95% CI 0.89-0.99）。种族/族裔的影响因情境而异。方法学异质性、生态学研究的优势地位以及集中在美国的研究限制了结果的推广性。
结论 COVID-19死亡率呈现社会分层和地域调节特征。初级卫生保健显示出与部分缓解效应一致的关联，但不能替代再分配性和跨部门政策。
社会决定因素与COVID-19死亡率：初级卫生保健作用的系统综述解读
一、研究背景与问题提出
COVID-19大流行揭示了一个重要事实：流行病事件并非社会中性。从健康社会决定因素的视角来看，收入不平等、住房条件、就业状况、社会保障水平以及种族化进程共同塑造了差异化的暴露风险、累积的脆弱性以及应对健康危机的不平等能力。在大流行期间，这一模式表现为物质剥夺地区、居住隔离区域、地理障碍严重地区以及制度能力薄弱地区的死亡率显著升高。
尽管关于COVID-19与健康不平等的科学产出迅速增长，但现有研究在分析层面、社会指标选择以及如何纳入初级卫生保健（primary health care, PHC）方面仍存在显著的异质性。部分研究通过专业人员密度、社区基础设施、覆盖范围或纵向可及性来考察PHC的作用，另一些则仅将其视为照护背景。这种不一致性使得整合证据、评估PHC能否缓解由社会决定因素驱动的死亡率差异变得困难重重。因此，研究人员开展这项系统综述，旨在综合现有证据，系统考察社会决定因素与COVID-19死亡率之间的关联，并专门探讨PHC在其中扮演的角色。
二、研究方法概述
研究人员进行了一项基于预先注册方案（PROSPERO编号CRD42024502678）的系统综述，并按照PRISMA 2020标准进行报告。检索策略覆盖PubMed/MEDLINE、EMBASE、Web of Science和Scopus四个数据库，使用受控描述词和自由词组合，涉及健康社会决定因素、死亡率、COVID-19和初级卫生保健等概念。纳入标准为评估社会决定因素与COVID-19死亡率关联、并包含或允许讨论PHC或服务获取作用的观察性研究（包括生态学研究、横断面研究、队列研究和病例对照研究），语言限于英语、葡萄牙语和西班牙语。筛选分两阶段进行：首先依据标题和摘要进行初筛，随后对全文进行评估，并使用Rayyan工具辅助管理。由于研究在设计、分析单位、暴露定义和死亡率测量方面的高度异质性，研究人员未进行定量合并，而是采用按分析轴结构化的叙事综合方式呈现结果，并应用GRADE框架评估证据确定性。
三、研究结果
1. 纳入研究特征：最终纳入24项研究，其中14项来自美国，其余10项分别来自西班牙、哥伦比亚、巴西、印度尼西亚、伊朗、韩国、瑞士、荷兰或多国分析。生态学设计占主导地位（n=13），其余为队列研究、回顾性研究、个体横断面研究和人群监测研究。11项研究使用个体数据，13项使用地域或宏观分析单位。13项研究直接或间接纳入了PHC或服务可及性指标，涵盖专业人员密度、短缺区域、社区卫生中心渗透率、照护接触、社区干预和地理可及性。
2. 收入、贫困与社会经济地位：多数研究报告了更高剥夺程度与更高死亡率的关联。在西班牙纳瓦拉的一项包含431,091人的队列研究中，年收入低于18,000�的人群死亡率更高（调整后优势比[aOR] 3.29；95%置信区间[CI] 2.16-5.03）。哥伦比亚的研究显示，与高社会经济阶层相比，极低阶层的死亡风险比为1.73（95% CI 1.48-2.04），呈现明显的梯度效应。韩国的研究发现，医疗救助受益者的死亡风险高于最高经济组（aOR 1.92；95% CI 1.87-1.98）。然而，在美国的生态学分析中，部分贫困指标在调整其他地域特征后失去统计学显著性，表明社会经济关联依赖于模型设定和分析尺度。
3. 种族/族裔：美国的研究显示种族构成与死亡率之间存在关联，但多项调整后的估计值幅度较小。佐治亚州数据显示，非裔美国人比例每增加一个百分点，死亡率轻微上升（风险比[RR] 1.03；95% CI 1.01-1.05）。在得克萨斯州，西班牙裔和非裔美国人构成与调整模型中更高的死亡率相关，但在纳入医疗服务可及性等其他县特征后，种族关联对于至少报告一例死亡的概率不再显著。在美国之外，模式并不统一：哥伦比亚的原住民族群与较高死亡率相关（风险比[HR] 1.27；95% CI 1.13-1.43），而非裔哥伦比亚人则未显示关联（HR 1.01；95% CI 0.96-1.08）。
4. 地域脆弱性与地理障碍：地域脆弱性在多项研究中显示出较大幅度的关联。在美国3,141个县中，社会脆弱性指数最高五分位数相对于最低五分位数的死亡风险比为2.42（95% CI 2.22-2.64），呈现剂量-反应梯度。在西班牙阿拉贡地区，郊区相较于农村的死亡风险更高（HR 1.31；95% CI 1.04-1.66）。印度尼西亚的研究显示，距离转诊医院更远与死亡率相关，而社区健康干预则呈现反向关联。哥伦比亚的分散农村地区反而与较低死亡率相关（HR 0.83；95% CI 0.76-0.91）。美国农村县的劣势在调整人口构成、贫困、教育、疫苗接种和人群健康后大幅改变。这些结果表明空间不平等持续存在，但城乡梯度在不同背景下并不统一。
5. 初级卫生保健与可及性：PHC和可及性指标显示出异质性且依赖尺度的关联。佐治亚州PHC专业人员短缺的县死亡率更高（RR 1.74；95% CI 1.00-3.00），但同一指标在全美层面的分析中未显示关联。得克萨斯州较高的PHC医生密度与县至少报告一例COVID-19死亡的概率降低相关（比值比[OR] 0.93；95% CI 0.89-0.99）。在美国四个城市中，联邦合格健康中心渗透率在调整后与死亡率呈反向关联（回归系数-185.0；p<0.01）。更高的地方公共卫生支出与每10万人口减少21例死亡相关（95% CI -32至-10），但这一指标代表更广泛的公共卫生基础设施而非特指PHC。在医疗保险受益人中，更多PHC就诊与更高疫苗接种率相关，而完全接种与全因死亡率降低相关（OR 0.34；95% CI 0.27-0.43），构成了间接路径。照护回避最初与全因死亡率相关（HR 1.30；95% CI 1.01-1.67），但在调整自评健康后减弱（HR 0.93；95% CI 0.71-1.20）。
四、讨论与结论
讨论总结：研究人员指出，本综述的主要局限性在于生态学研究的优势地位可能带来生态学谬误和残余混杂，暴露与结局测量的高度异质性阻碍了Meta分析的进行。PHC仅在少数研究中被直接测量，且多通过可及性或背景指标体现。证据集中于高收入国家，特别是美国，这限制了结果的推广性——关于种族构成和居住隔离的发现反映了特定历史、制度和居住配置，不应自动外推。种族应被视为社会和地域标志，而非生物学标志。研究发现证实COVID-19死亡率沿袭了历史上的社会与地域不平等线。不利的社会经济地位在不同国家和卫生系统中均与较高死亡率相关，表明正式覆盖并不能消除物质暴露、住房、就业和保护能力方面的差异。在美国，种族构成与死亡率的一致关联在调整后幅度较小，统计显著性不应自动等同于临床或人群相关性，这些关联需结合贫困、居住隔离、服务可及性和结构性种族主义来理解。地域脆弱性在某些分析中显示出较大幅度的关联，强化了地域集中暴露、资源和制度能力的观点。农村结果因国家和调整因素而异，不适宜将农村性视为固有风险，而应分析可及性、社会构成和服务供给的具体机制。PHC似乎部分改变了社会决定因素与死亡率之间的关系，但证据并未证明孤立的因果效应。最直接的PHC相关发现来自专业人员可用性和中心渗透率指标，而全国性的PHC短缺指标则未显示关联，凸显了尺度和情境的异质性。
研究结论翻译：COVID-19死亡率呈现社会分层和地域调节特征。贫困、地域脆弱性、住房条件和种族化进程是反复出现的轴线。初级卫生保健在专业人员可用性、可及性和连续性更高时显示出与部分缓解效应一致的关联，但并未消除社会梯度。面对未来突发卫生事件的韧性，需要整合地域化的初级卫生保健、一致的全民健康体系以及能够作用于脆弱性产生条件的再分配政策。
