《International Journal of Women's Health》：Maternal Inner Strength Mediates the Longitudinal Association Between Family Emotional Expression and Fear of Childbirth: A Cross-Lagged Panel Mediation Analysis
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目的：分娩恐惧（fear of childbirth, FOC）会增加孕产妇及围产期不良健康风险，而家庭因素则是FOC的核心预测因子。本研究旨在阐明家庭情感表达（familial emotional expression, FEE）经由孕妇内在力量（inner
目的：分娩恐惧（fear of childbirth, FOC）会增加孕产妇及围产期不良健康风险，而家庭因素则是FOC的核心预测因子。本研究旨在阐明家庭情感表达（familial emotional expression, FEE）经由孕妇内在力量（inner strength, IS）与FOC相关联的中介路径，从而为产前心理风险管理提供实证依据。
方法：于2023年9月至2024年8月，在沈阳某三级甲等医院妇产科对孕妇开展纵向调查。共136名参与者在妊娠早、中、晚期完成问卷测评，包括分娩态度问卷（Childbirth Attitude Questionnaire, CAQ）、家庭环境量表（Family Environment Scale, FES）和内在力量量表（Inner Strength Scale, ISS）。研究人员在该样本上进行了两套纵向分析：采用Mplus 8.3进行潜类别增长模型（latent class growth modeling, LCGM）分析以识别FOC的异质性发展轨迹；同时，使用SPSS 26和Amos 26.0对全样本原始纵向数据进行交叉滞后面板中介分析，以检验FEE、IS与FOC之间的中介机制。
结果：识别出三条不同的FOC发展轨迹：“低FOC稳定组”（11.4%）、“中FOC稳定组”（33.5%）和“高FOC升高组”（55.1%）。FEE与IS呈纵向关联（β=0.691, P<0.001），而IS与FOC呈负向纵向关联（β=-0.552, P<0.001）。FEE与FOC之间未观察到显著关联（β=0.079, P=0.293）。FEE对FOC的总效应为-0.303（P<0.05），直接效应为0.079（P>0.05），间接效应为-0.382（P<0.05），证明FEE对FOC的作用通过IS实现。
结论：FOC在不同妊娠孕周阶段呈现异质性发展轨迹。FEE通过促进孕妇IS而与较低水平的FOC间接相关联。本研究结果为理解FOC的发展特征及心理影响因素提供了实证证据，并可为临床产科护理中针对性的个体化产前心理筛查和干预策略提供信息，以减轻分娩恐惧并改善产妇心理健康。
**论文解读**
**一、研究背景与问题提出**
妊娠期孕妇在经历生理变化的同时，普遍面临心理适应挑战，其中分娩恐惧（fear of childbirth, FOC）尤为突出。FOC被定义为因感知自身应对分娩相关挑战能力不足或对不良分娩结局产生预期而引发的痛苦情绪体验。全球范围内，853,988名孕妇中FOC的发病率介于3.7%至43%之间，合并患病率约为14%；而中国孕妇的FOC发生率显著更高，一项覆盖18个地区、包含8,815名样本的Meta分析显示合并发病率达72.1%。FOC不仅损害产妇自身健康，还危及围产期及子代结局，包括增加硬膜外/脊髓镇痛需求、自主神经功能障碍和妊娠期高血压风险，严重FOC还关联更多的医疗资源使用、延长住院时间、产前抑郁及分娩回避行为，并提高剖宫产率和延长产程。FOC相关的慢性应激可干扰子宫收缩，加剧恐惧-紧张-疼痛循环，升高急诊剖宫产和延迟泌乳的风险；儿茶酚胺升高会降低胎盘氧合，增加胎儿窘迫、难产和宫内窒息风险，并损害子代神经认知情感健康。FOC在妊娠不同阶段呈现动态演变特征，其变化模式与妊娠周期及相关的生理心理变化密切关联，发展轨迹存在异质性。
家庭因素被视为FOC的核心决定因素。Bowen家庭系统理论（Bowen Family Systems Theory, BFST）将家庭视为动态互联的整体系统，家庭内部互动深刻塑造个体行为与心理健康。家庭系统包含凝聚力、适应性和沟通三个核心维度，本研究聚焦其情感表达功能，将家庭情感表达（familial emotional expression, FEE）界定为家庭成员通过言语和行为提供情感支持的过程。已有研究证实，高水平的家庭情感支持可缓解孕妇对分娩风险的过度关注，伴侣的积极回应能显著降低分娩相关恐惧对产后抑郁的影响，而不良的家庭沟通模式可能加剧孕妇对围产期风险感知的过度警觉。然而，FEE缓解分娩恐惧的精确作用机制仍未完全阐明。近期心理学研究强调，母亲内在力量（如心理韧性、自我效能感）是连接外部支持与内在心理状态的关键中介变量。在BFST框架内，孕妇内在力量（inner strength, IS）对应于自我分化（differentiation of self, DoS）概念，即在家庭互动中保持理性与情感平衡的能力。既往横断面研究仅能捕捉单一时点上FEE、IS与FOC之间的静态关联，无法阐明家庭赋能的动态效应及个体内在力量转化对FOC的作用。因此，亟需采用多波次纵向随访研究，对“家庭情感表达→内在力量激活→分娩恐惧转变”这一中介路径中的时间逻辑进行严格检验。
**二、研究设计与技术方法**
本研究于2023年9月至2024年8月在沈阳某三级甲等医院妇产科开展纵向前瞻性研究。研究在三个时间点对孕妇进行评估：孕早期（T1，孕12±2周）、孕中期（T2，孕24±2周）和孕晚期（T3，孕36±2周）。基线T1时招募152名参与者，144人完成T2测评，最终136人完成全部三波调查，累计失访率为10.53%。纳入标准包括超声确认妊娠、年龄≥20岁、在研究医院定期产检、签署知情同意并自愿参与；排除标准包括妊娠并发症、先天性发育异常和精神疾病史。研究采用便利抽样，根据文献综述纳入15个自变量，考虑20%失访率后计算所需样本量为90至180例，最终分析样本136例处于该经验范围内。
研究使用三个核心测量工具：分娩态度问卷（Childbirth Attitude Questionnaire, CAQ）用于测量FOC，含16个条目、4个维度，总分16-64分，得分越高表示FOC水平越高，三时期的Cronbach's α分别为0.845、0.896和0.902；家庭环境量表（Family Environment Scale, FES）选取家庭情感表达维度（9个条目），总分9-18分，得分越高代表家庭情感表达越好，三时期Cronbach's α分别为0.812、0.804和0.845；内在力量量表（Inner Strength Scale, ISS）含20个条目、4个维度（连接性、创造性、坚定性和灵活性），六点Likert计分，总分20-120分，得分越高代表内在力量越强，三时期Cronbach's α分别为0.811、0.923和0.912。
统计分析方面，采用Mplus 8.3建立潜类别增长模型（latent class growth modeling, LCGM），评估指标包括Akaike信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）和校正BIC、熵值（Entropy）、Lo-Mendell-Rubin（LMR）检验和Bootstrap似然比检验（BLRT）。SPSS 26.0用于单因素和相关性分析，Amos 26.0用于检验中介模型，采用偏差校正百分位Bootstrap方法验证中介效应显著性。交叉滞后面板模型中，FEE、IS和FOC在T1、T2和T3三个时间点测量，估计各变量跨连续时间点的自回归路径以表征时间稳定性，构建交叉滞后路径检验方向性前瞻效应，释放每个时间点内的波内残差相关以捕捉同期关联。
**三、研究结果**
**1. FOC的潜类别增长模型拟合结果与潜在类别发展轨迹**
研究设置了1至5类进行FOC的LCGM分析。第5类的LMR值未达统计学显著（P>0.05），第4类存在较小样本量，均被排除。第2类和第3类的熵值均大于0.80，表明模型分类准确性良好；第3类的AIC、BIC和aBIC值均低于第2类，且样本代表性更优，故选择第3类为最优模型。三类分别命名为：“低FOC稳定组”（15名，11.4%），初始FOC水平最低且无上升趋势；“高FOC升高组”（75名，55.1%），初始FOC水平最高且呈上升趋势；“中FOC稳定组”（46名，33.5%），初始FOC水平中等且无上升趋势。
**2. 人口学特征的单因素分析**
单因素分析显示，教育水平较高、全职太太、家庭人均月收入超过8000元以及婆媳关系良好的孕妇，其FOC水平较低（P<0.05）。
**3. 各变量间的相关性分析**
相关性分析显示，T1 FEE与T2 IS呈正相关（P<0.01），与T3 FOC呈负相关（P<0.01）；T2 IS与T3 FOC呈负相关（P<0.01）。
**4. 中介效应检验**
交叉滞后路径模型严格遵循时间顺序，核心假设中介链为T1 FEE→T2 IS→T3 FOC。模型拟合优度检验显示，各模型的相对卡方（卡方/自由度）小于3，近似误差均方根（RMSEA）小于0.08，拟合优度指数（GFI）、比较拟合指数（CFI）、增量拟合指数（IFI）、规范拟合指数（NFI）和Tucker-Lewis指数（TLI）均高于0.90，表明模型拟合良好。路径分析显示，T1 FEE与T2 IS呈纵向关联（β=0.691，P<0.001），T2 IS与T3 FOC呈负向纵向关联（β=-0.552，P<0.001），而T1 FEE与T3 FOC之间无显著关联（β=0.079，P=0.293）。Bootstrap分析显示，T1 FEE→T3 FOC的总效应为-0.303（P<0.05），加入T2 IS后直接效应为0.079（P>0.05），间接效应为-0.382（P<0.05），证明FEE对FOC的作用完全通过IS实现，IS在FEE与FOC之间起完全中介作用。
**四、讨论与结论**
**讨论部分总结：** 关于FOC的发展轨迹，本研究识别出“低FOC稳定组”、“中FOC稳定组”和“高FOC升高组”三类异质性轨迹，其中仅“高FOC升高组”表现出随孕周推进恐惧严重程度显著上升的趋势。低水平FOC以不显著干扰日常生活或妊娠决策的轻度焦虑为特征；中度FOC涉及较高焦虑水平，可能干扰睡眠或产检依从性；高水平FOC则严重影响身心健康，常导致回避产检、强烈要求剖宫产或抑郁倾向。结合已有文献，FOC通常随妊娠进展而加剧，尤其在缺乏分娩过程认知的孕妇中更为明显；孕晚期身体变化（如宫缩、胎动频繁）及对非计划剖宫产等意外医疗风险的担忧可能进一步放大焦虑。关于FEE与FOC关联的机制，本研究表明FEE对FOC的作用通过IS实现，验证了研究假设。家庭成员的鼓励和共情等情感表达有助于为孕妇创造稳定的心理环境，这种社会支持可减轻孕妇面对未知分娩风险时的孤立感和焦虑驱动的灾难化思维。通过肯定孕妇身体能力和强调母职价值等积极反馈，家庭可促进孕妇形成建设性的分娩认知。IS的核心在于通过自我感知和内在资源调动与外部环境实现动态平衡，使个体在挫折中自我恢复，防止固着于负性情绪。基于中介模型，研究提出理论路径：家庭情感支持可能与孕妇的内在心理韧性相关联，进而与分娩恐惧水平相关联，这一理论过程意味着外部社会支持可转化为个体内部心理资源，并通过生理和心理联合途径进一步调节分娩恐惧。研究 Implications 部分提出了“身体参与、情感共鸣、实际保障”的三位一体支持框架等理论构想，包括建立孕期专属情感连接机制、优化家庭沟通模式、设计妊娠导向的情感仪式，以及从身体导向赋权、认知重构和社会支持建设等方面培育孕妇内在资源的生物心理社会导向框架构想，但明确说明这些是理论概念性想法而非经验验证的干预方案。研究优势与局限性方面，本研究采用纵向设计，较横断面研究提供了更好的变量时间排序；据研究人员所知，这是首项初步探索家庭情感因素对妊娠期FOC轨迹潜在相关机制的研究。局限性包括：单中心便利抽样限制了样本代表性；相对较小的样本量尤其是三类别LCGM分类可能影响亚组轨迹分布的稳定性；仅关注FOC相关的核心家庭和心理因素，未纳入其他潜在影响因素。
**研究结论：** 分娩恐惧（FOC）在妊娠期呈现异质性水平，其中高FOC升高组随妊娠进展分娩恐惧呈进行性增长。家庭情感表达通过其与孕妇内在力量的关系而与FOC间接相关联。这些发现为后续以家庭为导向的产前心理干预方案和分层心理风险管理的开发提供了潜在靶点和理论参考。在单中心便利抽样设计背景下解读时，本研究结果最适用于在大城市三级医院接受产前保健的孕妇。
