《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Cross-Cultural Adaptation and Exploratory Psychometric Evaluation of the Bilingual Cervical Cancer Screening Health Belief Model Scale (CCS-HBMS) in Kazakhstan
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背景：宫颈癌仍然是哈萨克斯坦女性可预防的发病和死亡的重要原因。对宫颈癌筛查相关信念的可靠评估，需要采用在语言和文化上适用于目标人群的测量工具。本研究旨在对宫颈癌筛查健康信念模型量表（CCS-HBMS）进行跨文化调适，以用于哈萨克语–俄语双语施测，并评价该双语施
背景：宫颈癌仍然是哈萨克斯坦女性可预防的发病和死亡的重要原因。对宫颈癌筛查相关信念的可靠评估，需要采用在语言和文化上适用于目标人群的测量工具。本研究旨在对宫颈癌筛查健康信念模型量表（CCS-HBMS）进行跨文化调适，以用于哈萨克语–俄语双语施测，并评价该双语施测模式的初步心理测量学特性。方法：本研究在哈萨克斯坦阿斯塔纳市基层医疗卫生机构就诊的199名20–60岁女性中开展了一项探索性横断面心理测量学研究。35条目CCS-HBMS经正向翻译、回译、专家评审和预试验后，以俄语–哈萨克语同步双语模式进行施测。心理测量学分析在35个条目均有完整应答的196名受试者中进行。内部一致性采用Cronbach's α评价，原始五因子模型的结构效度采用加权最小二乘均数和方差校正（WLSMV）估计量的验证性因子分析（CFA）评价。由于CFA模型拟合不佳，随后进行了探索性因子分析（EFA）。同时考察了组合信度（CR）、平均方差抽取量（AVE）以及异质特质–同质特质比率（HTMT）。结果：五个原始分量表的内部一致性存在差异，Cronbach's α范围为0.481至0.827。障碍（Barriers）量表的信度最高（α = 0.827），其次为益处与健康动机（Benefits and Health Motivation，α = 0.804）和易感性（Susceptibility，α = 0.725），而严重性（Seriousness，α = 0.662）和健康动机（Health Motivation，α = 0.481）量表的信度较低。原始五因子CFA模型拟合不佳（χ2(550) = 1952.71，p < 0.001；CFI = 0.751；TLI = 0.731；RMSEA = 0.114，90% CI 0.109–0.120；SRMR = 0.137）。平行分析支持保留六个因子。六因子解比原始五因子解的残差拟合更优（RMSR = 0.045 vs. 0.055）。鉴于条目在各因子间的重新分布以及这些分析的探索性性质，未确立明确的替代因子结构。收敛效度在易感性维度最强（CR = 0.766；AVE = 0.523），而严重性和健康动机维度的证据较弱。结论：在本探索性双语样本中，CCS-HBMS的原始五因子结构未得到支持，五个原始分量表中仅有两个的Cronbach's α值高于0.80。探索性分析提示存在不同的维度组织方式，但未确立明确的替代因子结构。上述发现应被视为关于双语施测模式的初步证据，而非对哈萨克语或俄语版本的独立验证，并需在更大、更多样化且独立的样本中进一步评价。
论文解读
一、研究背景与问题
宫颈癌是一种在很大程度上可预防的恶性肿瘤，通过人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种、筛查以及癌前病变的适当管理，世界卫生组织（WHO）已将其消除列为全球公共卫生优先事项。然而，宫颈癌仍在中低收入国家女性中造成大量过早发病和死亡，哈萨克斯坦共和国即为其中之一。致癌性HPV基因型的持续感染是宫颈癌的主要病因，其特点是存在较长的癌前阶段，为早期发现和预防提供了重要机会。巴氏（Pap）试验细胞学筛查能够在病变进展为浸润性癌之前检出宫颈上皮内瘤变（CIN），若癌前病变在早期被发现并治疗，预后非常良好。
在哈萨克斯坦，宫颈癌仍是重要的公共卫生问题。根据GLOBACAN 2022年估计数据，2022年哈萨克斯坦新诊断宫颈癌1824例，是该国女性中第二常见的癌症。2009年至2018年间16441例新诊断病例的分析显示，年龄标准化发病率为每10万名女性17.7例，且研究期间总体呈上升趋势。哈萨克斯坦于2008年启动国家有组织宫颈癌筛查项目，最初针对30–60岁女性、每五年一次，此后经过多次修订，包括缩短筛查间隔和扩大年龄范围。现行国家筛查法规规定，基层医疗卫生机构向30–74岁女性每四年提供一次宫颈细胞学检查。尽管有组织筛查可用，但维持足够的参与率仍是重要公共卫生挑战。早期国家数据显示，宫颈癌筛查覆盖率从2008年的72.9%下降至2016年的45.9%，凸显了理解影响女性参与宫颈癌筛查的信念和感知障碍的重要性。
对宫颈癌和筛查的认知本身并不必然转化为预防性健康行为的参与。接受宫颈癌筛查的决定可能受到个体对疾病风险和严重性的感知、筛查的感知益处、感知障碍、健康动机以及文化和医疗相关因素的影响。这些决定因素可在既定理论框架内加以考察，包括Janz和Becker提出的健康信念模型（HBM）以及Champion随后将其应用于癌症预防和筛查的研究。HBM提出，预防性健康行为受感知易感性、感知严重性、预防行动的感知益处、感知障碍和健康动机的影响，模型的后续发展也纳入了自我效能。为评估与宫颈癌筛查相关的健康信念，Guvenc等人开发了宫颈癌与Pap涂片试验健康信念模型量表（CCS-HBMS），该35条目工具包含五个分量表，并已在不同人群中得到调适和评价。
然而，在一种语言和文化环境中开发的自评心理测量工具，在应用于另一人群时不能假定其测量属性保持不变。哈萨克斯坦是跨文化调适的特别相关情境，因为哈萨克语和俄语均在医疗沟通中广泛使用，而与宫颈癌、妇科检查、预防行为和医疗服务互动相关的文化认知可能与原始工具开发人群不同。因此，仅进行语言翻译是不够的，还需要评价调适后工具的心理测量学特性和结构效度。本研究旨在将CCS-HBMS跨文化调适为哈萨克语–俄语双语施测，并评价该双语施测模式在哈萨克斯坦基层医疗卫生机构就诊女性中的初步心理测量学特性。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项探索性横断面心理测量学研究，于2026年4月至8月在哈萨克斯坦阿斯塔纳的共和国基层卫生保健中心及附属市立综合诊所进行。研究对象为20–60岁、哈萨克斯坦共和国公民、既往无宫颈癌诊断或妇科恶性肿瘤治疗史、能够理解问卷条目并提供电子知情同意的女性。研究共纳入199名女性，其中196名对全部35个CCS-HBMS条目提供了完整应答，构成心理测量学分析的完整案例样本。此前参与预试验和认知访谈的15名女性未纳入主研究样本。
研究工具为双语电子问卷，包含社会人口学和健康相关特征部分以及核心心理测量工具。调适后的CCS-HBMS包含35个条目，采用五点Likert量表，按原始工具组织为五个分量表：Pap涂片试验益处与健康动机（8条目）、Pap涂片试验障碍（14条目）、宫颈癌感知严重性（7条目）、宫颈癌易感性（3条目）和健康动机（3条目）。问卷采用同步双语施测模式，哈萨克语和俄语版本并排呈现，参与者可参照任一语言版本完成问卷，每个条目记录一个应答。
跨文化调适采用多阶段程序，包括正向翻译、翻译合成与协调、回译、专家评审以及目标人群预试验和认知访谈。预试验在15名目标人群女性中进行，根据反馈进行了小幅措辞修改，未增删条目，最终调适版保留原始量表全部35个条目。三名妇科专家对内容相关性进行了评价，所有35个条目的条目水平内容效度指数（I-CVI）均为1.00。
统计分析使用R软件，心理测量学分析在196名完整案例样本中进行。内部一致性采用Cronbach's α评价，95%置信区间通过5000次自助重抽样估计。结构效度首先采用加权最小二乘均数和方差校正（WLSMV）估计量的验证性因子分析（CFA）检验原始五因子模型，拟合指标包括卡方统计量、比较拟合指数（CFI）、Tucker–Lewis指数（TLI）、近似误差均方根（RMSEA）及其90%置信区间和标准化残差均方根（SRMR）。由于预设模型拟合不佳，随后进行探索性因子分析（EFA），采用最小残差（MINRES）提取和oblimin斜交旋转，因子保留数量由基于500次随机重复的平行分析确定。收敛效度采用组合信度（CR）和平均方差抽取量（AVE）考察，区分效度采用异质特质–同质特质比率（HTMT）探索。
三、研究结果
3.1 跨文化调适与内容效度
跨文化调适过程包括正向翻译、回译、专家评审和预试验。翻译版本经评审以保证语言清晰性、概念等价性和文化适当性。预试验中15名目标人群女性的反馈识别出若干条目的措辞和理解问题，研究人员进行了小幅语言修改以提高清晰性和文化适当性，未改变原始工具所评估的潜在概念，未增删条目。三名专家评审者对全部35个条目给予一致的相关性评定（I-CVI = 1.00），鉴于专家小组规模较小，该发现被谨慎解释为内容相关性的初步证据。
3.2 条目分析与内部一致性
在199名研究参与者中，196名对全部35个问卷条目提供了完整应答。校正后条目-总分相关在各原始分量表间存在差异，7个条目（条目9、12、21、26、29、33和34）的校正后条目-总分相关低于0.30。此阶段未删除条目，因为主要目标是评价原始工具完整35条目调适版的心理测量学表现。内部一致性在各原始分量表间存在差异：益处与健康动机的Cronbach's α为0.804，障碍为0.827，易感性为0.725，而严重性（α = 0.662）和健康动机（α = 0.481）的信度较低。
3.3 结构效度：验证性与探索性因子分析
在完整案例样本（n = 196）中首先检验原始五因子CCS-HBMS模型的结构效度。预设五因子模型整体拟合不佳：χ2(550) = 1952.71，p < 0.001；CFI = 0.751；TLI = 0.731；RMSEA = 0.114（90% CI：0.109–0.120）；SRMR = 0.137，且CFA解产生不可接受的潜在协方差解。这些发现表明原始五因子测量模型在本样本中未得到支持。CFA结果显示各原始域条目表现存在差异，益处与健康动机和易感性域的因子载荷相对较强，而严重性和健康动机域中若干条目载荷较弱，特别是三条目健康动机因子由其指标定义不佳。
鉴于预设模型拟合不佳，随后进行EFA。基于Pearson相关矩阵的抽样充分性可接受（Kaiser–Meyer–Olkin测量值 = 0.785），Bartlett球形检验显著（χ2(595) = 3665.82，p < 0.001）。基于500次随机重复的平行分析建议保留六个因子。平行分析导出的六因子解比预设五因子探索性解的残差误差更低（RMSR = 0.045 vs. 0.055）。探索性解显示条目相对原始CCS-HBMS分量表结构发生实质性重新分布：六因子解中，前四个Pap试验益处条目形成相对连贯的聚类（主绝对值载荷0.60–0.75），而同一分量表中原本包含的一般健康动机条目在各因子间的模式较不一致；若干障碍条目在一个因子上强聚类（主绝对值载荷高达0.86），而其他障碍条目载荷在不同因子上或存在交叉载荷；严重性条目呈异质模式，四个条目主要载荷在一个因子上（绝对值载荷0.46–0.68），其余条目主要与其他因子相关（绝对值载荷0.52–0.56）；三个易感性条目在一个因子上形成相对连贯的分组（绝对值载荷0.37–0.76），而三个健康动机条目未形成明确定义的独立因子。总体而言，探索性发现与CFA结果一致，表明本样本中观察到的维度结构与原始五因子配置不同。尽管平行分析导出的六因子解残差误差低于预设五因子探索性解，但应视为探索性的而非经过验证的替代测量模型，任何修订因子结构的确认均需在独立样本中评价。
3.4 收敛效度与区分效度
收敛效度采用原始土耳其模型中指定的五个因子的CR和AVE考察。各域收敛效度证据异质：益处因子组合信度高（CR = 0.868），但AVE略低于常规0.50标准（AVE = 0.461）；易感性同时具有充分的组合信度和AVE（CR = 0.766；AVE = 0.523）；障碍组合信度高（CR = 0.870），但AVE低于0.50（AVE = 0.400）；严重性值较低（CR = 0.643；AVE = 0.277）；健康动机因子的收敛效度特别弱（AVE = 0.042）。区分效度采用HTMT探索，在基于Pearson的敏感性分析中，所有两两HTMT值均低于0.85（最大HTMT = 0.734）。然而，由于预设CFA模型整体拟合不佳且产生不可接受的潜在协方差解，这些发现被谨慎解释，不足以确立原始五因子模型的区分效度。
3.5 心理测量学发现总结
总体而言，心理测量学评价显示调适后35条目工具的表现存在异质性。验证性分析未在哈萨克斯坦样本中再现原始土耳其五因子结构。五个原始分量表中仅有益处与健康动机和障碍的Cronbach's α高于0.80，易感性、严重性和健康动机的信度较低。随后的EFA旨在探索CFA失拟的可能来源而非建立替代测量模型。尽管平行分析支持六个因子且六因子解改善了相对预设五因子探索性解的残差拟合，但因子模式未提供足够稳定和可解释的基础来提出明确的替代结构。收敛效度在易感性维度得到支持，在益处和障碍维度得到部分支持，而严重性和健康动机维度的证据有限。
四、讨论与结论
本研究的优势在于对调适工具进行了超越内部一致性的全面心理测量学评价，包括条目水平评估、验证性和探索性因子分析以及收敛和区分效度评价，并保留了原始CCS-HBMS的完整35条目内容，允许直接评估其原始结构向哈萨克斯坦情境的迁移性。研究发现，原始五因子结构在本探索性双语样本中未得到支持，各原始分量表的心理测量学表现存在异质性。益处与健康动机和障碍分量表的内部一致性最强（α分别为0.804和0.827），易感性也显示满意信度（α = 0.725），而严重性（α = 0.662）和特别是三条目健康动机分量表（α = 0.481）的信度较低。与原始土耳其验证研究中各分量表Cronbach's α范围为0.62至0.86相比，本研究某些域的表现相对较弱，提示各构念在不同文化和语言情境中的迁移并不均匀。
CFA提供了结构效度方面最重要的证据，预设五因子模型整体拟合不佳，表明尽管原始五域组织提供了理论上有意义的框架，但本样本中观察到的协方差结构未被原始测量模型充分表征。探索性分析与CFA发现一致，平行分析建议保留六个因子而非预设的五因子配置。部分条目组保持相对连贯，特别是感知益处和易感性相关条目，而其他域的结构较不明确。一般健康动机条目倾向于与Pap试验特异性益处条目分离，三条目健康动机域未作为明确定义的独立构念出现。障碍和严重性域中的若干条目与探索性因子的关系也比原始模型预期的更复杂。然而，这些探索性发现不应被解释为建立新的六因子版CCS-HBMS，而更适当地被解释为原始维度结构在哈萨克斯坦情境中可能需要进一步精炼的证据，而非替代测量模型的确定性证据。
健康动机结构表现较弱值得特别关注。原始CCS-HBMS在八条目益处与健康动机分量表中包含健康动机内容，并设有针对一般健康行为的三条目独立健康动机域。此类行为可能反映对个人健康的更广泛取向而非与宫颈癌筛查特异性相关的构念，其与筛查特异性信念的关系可能在不同人群中存在差异。感知严重性和障碍也可能受到对癌症、预防性检查、尴尬、预期诊断和与医疗专业人员互动的文化特异性认知的影响。
研究存在若干局限性。心理测量学分析基于从阿斯塔纳基层医疗卫生机构招募的196名完整案例，可能限制所观察因子结构的稳定性和普适性。样本量限制了估计因子结构的精度和稳定性，因子分析发现应视为探索性的。内容效度由三名专家评估，尽管评定一致，I-CVI发现应谨慎解释。同步双语施测排除了将个体应答归因于哈萨克语或俄语措辞的可能性，不允许对两个语言版本进行独立心理测量学验证。确认性和后续探索性分析在同一样本中进行，探索性因子结构应视为初步的。研究样本在教育和职业背景方面高度选择：75.4%的参与者具有高等或研究生教育，40.7%为医疗专业人员，这可能影响参与者对问卷条目的理解和解释，并限制对教育程度较低或无医疗背景女性的普适性。此外，原始35条目CCS-HBMS不包含独立自我效能量表，该构念未在本研究中评估，限制了工具捕获的行为决定因素范围。
研究结论为：原始五因子CCS-HBMS结构在本探索性双语样本中未得到支持，五个原始分量表中仅有益处与健康动机和障碍的Cronbach's α高于0.80，易感性、严重性和健康动机的信度较低。探索性分析提示存在不同的维度组织，但未确立明确的替代因子结构。这些发现表明，原始五分量表测量结构在双语施测模式下不能被视为心理测量学上已确认，需要在独立样本中进一步评价。重要的是，这些发现不应被解释为哈萨克语或俄语版本的独立验证，因为两种语言表述同时呈现且每个条目记录单一应答。尽管如此，本研究为CCS-HBMS在研究中不足的中亚双语医疗情境中的跨文化迁移性提供了初步证据，并识别了需要进一步精炼的域。未来研究应纳入更大、更多样化的人群，在需要进行语言特异性验证时分别施测哈萨克语和俄语版本，并在独立样本中确认任何修订的因子结构。
