性别肯定医疗后跨性别与性别多元个体的少数群体压力体验：一项横断面研究

《Journal of Sex & Marital Therapy》：Gender Minority Stress Experiences After Gender-Affirming Medical Care

　　

：理解性别肯定医疗后的性别少数压力体验，可改善治疗结局，并为跨性别与性别多元（TGD）个体提供跨诊断干预靶点。本研究旨在描述性别肯定医疗后的近端性别少数压力，并将高压力与低压力水平与患者特征相关联。在一项横断面研究中，研究人员通过医疗服务提供者和社区渠道招募参与者完成在线问卷。研究纳入跨性别身份量表（Transgender Identity Survey）上少数压力得分最高和最低的四分位组进行比较分析，并比较其人口学特征及经验证的结局问卷得分。参与者（n=86）中，相当比例报告在医疗治疗后因其TGD身份而面临有限的公开度（42.4%）或支持度（19.7%）。低近端少数压力与较年轻年龄、非二元性别认同、中度至完全公开TGD身份以及更高的治疗满意度相关。低少数压力还与较低的焦虑/抑郁水平、更高的自尊、社会联结感和生活满意度相关（效应量为中到大）。开放式文本回答提示，少数压力体验具有异质性，并与持续的性别相关痛苦、压力性社会互动和/或负面治疗结局有关。少数压力理论可为医疗过渡后TGD个体的福祉改善提供跨诊断概念框架，但需注意其与心理健康结局之间存在实质性概念重叠。

论文解读：性别肯定医疗后跨性别与性别多元个体的少数群体压力体验

一、研究背景与问题提出

性别肯定医疗（gender-affirming medical care），包括使身体特征与性别认同相一致的激素治疗和手术治疗，总体上能够改善跨性别与性别多元（TGD）个体的心理、身体和社会健康。已有研究表明，这类治疗可带来更好的身体意象和自尊、减少焦虑或抑郁等心理健康症状，并改善社会功能。在治疗结局积极的情况下，性别肯定医疗可增加个体被正确性别称呼的机会，促成更高质量的社会关系，并提高在学业或工作中的参与度。

然而，尽管大多数TGD个体在性别肯定医疗后健康和生命质量得到改善，学者们仍然观察到治疗后持续存在的健康差异。这些差异既体现在TGD个体之间的差异，也体现在治疗后TGD个体与顺性别个体相比平均健康状况更差。部分负面结局可能源于令人失望的治疗结果、并发症或持续存在的精神科共病。

在过去数十年中，少数压力理论（minority stress theory）已被采纳为理解少数群体健康差异的框架之一。少数压力模型描述了被污名化的少数群体所经历的系统性体验如何导致人际或远端压力源（如歧视或排斥）以及个体内部或近端压力源（如内化污名或身份隐藏）。在TGD个体中，升高的性别少数压力与身心健康问题相关。目前，性别少数压力研究主要在全人群样本或性别肯定医疗前的临床样本中进行，而针对医疗治疗后TGD个体的研究相对缺乏。鉴于性别肯定医疗后仍存在健康差异，应用性别少数压力框架可能有助于揭示这些差异的可能解释机制。

二、研究目的与设计

本研究旨在评估TGD个体完成性别肯定医疗后自我报告的性别少数压力水平，并探索其与临床特征和患者报告的心理健康结局的相关性。此外，研究还对描述性别少数压力体验的开放式文本回答进行主题归纳，以进一步理解参与者的生活境况。

三、主要技术方法

本研究为横断面研究，于2022年7月至2023年6月期间，通过两种方式招募参与者：一是通过某（国家级）大学医院性别门诊的医疗专业人员进行临床招募，二是通过支持团体、社交媒体和滚雪球方式进行的社区招募。纳入标准为：已完成至少80%基于个人偏好终点的医疗过渡、年满18周岁、荷兰语能力充分并能提供知情同意。参与者通过加密平台Castor EDC完成匿名单次在线问卷，问卷共133题。最终样本包括199名个体（76%通过临床招募，24%通过社区招募），其中86名参与者被纳入最终分析，即跨性别身份量表（TIS）得分最高和最低的四分位组。

研究使用的主要测量工具包括：跨性别身份量表（TIS），评估过去三个月内与TGD身份相关的近端少数压力和韧性体验，包含自豪感（pride）、通过性（passing）、疏离感（alienation）和羞耻感（shame）四个压力分量表及一个韧性量表；医院焦虑抑郁量表（HADS），评估过去两周的焦虑和抑郁症状；社会联结感量表（SCS），评估社会联结程度；状态自尊量表（SSES），评估整体自我价值和自我接纳；个人幸福感指数（PWI）中的单条目总体生活满意度问题。此外，研究还使用自编单条目测量评估治疗满意度、日常生活中的TGD相关支持和公开度，并收集临床数据包括年龄、亲密联系人数量、民族背景、关系状态、出生指定性别、性别认同、经济状况、精神科诊断和所接受的性别肯定医疗治疗。最后，参与者还需回答三个关于治疗后身体体验、社会看待方式和心理健康影响的开放式问题。

四、研究结果

1. 1.
   样本特征与少数压力分布

参与样本（n=86）平均年龄三十多岁，多数为白人荷兰人且为二元性别认同。出生指定性别的分布接近50/50。略超过一半的人目前处于恋爱关系中，平均报告7.2个亲密联系人。相当比例的参与者（42.4%）报告在日常生活中对TGD身份不公开或很少公开；较小比例（19.7%）报告从他人处获得很少或没有关于TGD身份的支持。参与时常见的精神科诊断包括自闭症谱系障碍和创伤后应激障碍。绝大多数参与者（93%）对治疗（非常）满意。

1. 2.
   与少数压力相关的临床特征

以下临床特征与报告最少少数压力（即TIS得分最低）的可能性较高相关：较年轻年龄、非二元性别认同、对TGD身份中度至完全公开、无经济问题以及更高的治疗满意度。民族背景、出生指定性别、支持程度和精神科诊断与少数压力水平无关。

1. 3.
   高低少数压力组的心理社会结局比较

比较TIS得分最高与最低四分位组的平均分时，所有组间差异均显著（所有p<.001），总体量表（Cohen's d=?6.48）及所有分量表均呈现非常大的效应量，包括羞耻感（Cohen's d=?4.26）、通过性（Cohen's d=?3.55）、自豪感/跨性别恐惧（Cohen's d=±3.46）和疏离感（Cohen's d=?1.83）。报告最高水平治疗后少数压力（与最低组相比）与更高的抑郁症状（HADS-D=2.44 vs. 4.07，p=.013，Cohen's d=?0.49）和焦虑症状（HADS-A=5.60 vs. 7.30，p=.087，Cohen's d=?0.43）、更低的自尊（SSES=66.7 vs. 77.4，p<.001，Cohen's d=0.84）、更低的生活满意度（PWI整体=7.0 vs. 7.8，p=.007，Cohen's d=0.60）以及更低的社会联结感（SCS=32.0 vs. 38.3，p<.001，Cohen's d=0.72）相关，对应中到大的效应量。

1. 4.
   高少数压力参与者的病例系列与主题分析

对少数压力体验最高四分位组中10名参与者的深入分析显示，在出生指定性别、治疗史和生活满意度方面存在显著异质性。虽然支持水平有所不同，但参与者普遍报告对其TGD身份不公开或很少公开。开放式文本回答中关于治疗后体验的内容突出了几个反复出现的主题：

（1）（持续的）内心性别相关痛苦：包括持续的羞耻感或内化的跨性别恐惧，难以接受自己是TGD个体和/或不具有顺性别身体。参与者还报告了围绕自身性别或医疗护理的不确定感作为压力来源。

（2）社会互动导致的痛苦：一方面，身体一致性不足导致被错误性别称呼和孤立倾向；另一方面，保密和完全同化也造成痛苦，因为这过度强调了通过性（passing）和被曝光的恐惧，参与者将其体验为“隐形生活”（stealth life）、不安全感以及对外部世界缺乏信任。

（3）负面治疗结局导致的痛苦：一些参与者因性别肯定医疗的非预期结局而经历（少数）压力，如并发症。一个具体的负面治疗结局涉及一名去过渡（detransition）的参与者：他描述了医疗过渡导致的痛苦（即性别烦躁和焦虑）、社会孤立以及去过渡后缺乏理解。

五、讨论与结论

本研究发现，一些临床特征如年龄和性别认同与经历少数压力的可能性增加相关。同时，性别少数压力体验与焦虑和抑郁水平、状态自尊、感知社会联结感和整体生活满意度相关。少数压力体验具有异质性，但对参与者生活影响重大。通过使用TIS，研究描述了少数压力模型中的主要近端压力源，包括内化跨性别恐惧（即内化跨性别恐惧和羞耻感分量表）、保密性（即通过性分量表）和负面预期（即疏离感分量表）。

研究讨论指出，报告治疗后少数压力的可能性在公开度有限和社会联结感较低的参与者中显著更高。身份隐藏可以成为导致少数群体心理健康问题的近端压力源。治疗满意度也与少数压力呈（负）相关，开放文本回答提示部分高少数压力得分的参与者经历了身体一致性方面的失望结果或治疗并发症导致的功能损害。值得注意的是，较低年龄和非二元性别认同与较低的高少数压力体验可能性相关，这两项发现与通常报告年长和二元认同TGD个体少数压力较低的文献形成对比，可能反映了选择偏倚或混杂效应。

近端少数压力体验与心理社会结局之间观察到大的效应量。内化认知和由近端少数压力导致的行为模式可能在医疗过渡后的福祉中发挥重要作用。近端压力源代表了关于自身和TGD个体的内化信念、对他人遭遇的预期以及回避和其他补偿性行为等行为模式，这些个体因素通常比环境产生的远端压力源更容易在心理治疗中作为靶点。此外，近端压力源对心理健康产生的效应量通常大于远端压力源，且远端压力源的部分效应被认为是通过其对近端压力源的影响来实现的。

研究结论指出，性别少数压力在性别肯定治疗后普遍存在。TGD个体的体验具有异质性，但显示出反复出现的模式和关联因素。部分压力源与治疗前群体相似，但其他压力源似乎特定于已完成过渡的人群。更多地关注性别少数压力体验可以在医疗护理之外提供跨诊断的治疗靶点，以改善该群体的健康结局。