产伤性锁骨骨折与分娩性臂丛神经损伤的危险因素和保护因素：一项全国队列研究

《Archives of Disease in Childhood: Fetal & Neonatal》：Risk and protective factors for birth-related clavicle fracture and brachial plexus birth injury: a national cohort study

　　

摘要

目的 锁骨骨折是最常见的出生相关骨折，常引起家长担忧和不满，而臂丛神经出生损伤（BPBI）是一种严重并发症，可能导致终身后遗症。本研究调查了瑞典报告的锁骨骨折和臂丛神经出生损伤的发病率随时间的变化情况。

设计 基于登记的国家队列研究（2010–2022年）。

场所 瑞典医学出生登记系统。

患者 瑞典所有足月单胎活产中出生相关锁骨骨折或臂丛神经出生损伤的婴儿与无这些诊断的婴儿进行比较。择期剖宫产被排除。

主要结果指标 出生后锁骨骨折和臂丛神经出生损伤的发病率。采用多变量逻辑回归计算粗OR值和校正OR值及其95%CI。

结果 在1,224,709例活产中，0.23%（2796名婴儿）被诊断为锁骨骨折，0.13%（1630名婴儿）被诊断为臂丛神经出生损伤。在研究期间，锁骨骨折的发病率相对下降了72%，臂丛神经出生损伤下降了44%。锁骨骨折和臂丛神经出生损伤的强危险因素包括肩难产（分别为5.23（4.34–6.31）和49.40（43.40–56.22））、巨大儿和真空吸引术。臀位与臂丛神经出生损伤相关，但与锁骨骨折无关。保护因素包括剖宫产、枕后位和低出生体重。

结论 瑞典报告的出生相关锁骨骨折和臂丛神经出生损伤罕见且呈下降趋势。这两种疾病共享多种母体和产科危险因素，其中许多是可改变的。随着产科指南、实践和人群特征的变化，持续监测很重要。

流行病学 新生儿学

该主题已知内容 锁骨骨折是最常见的出生相关骨折，而臂丛神经出生损伤是一种可能导致终身后遗症的严重并发症。

本研究新增内容 在瑞典，报告的出生相关锁骨骨折和臂丛神经出生损伤罕见，2010年至2022年间发病率呈下降趋势。这两种疾病共享多种危险因素，如肩难产、巨大儿和真空吸引术，以及保护因素，如剖宫产、枕后位和低出生体重。

本研究可能如何影响研究、实践或政策 研究结果强调了可改变的产科危险因素的重要性，并支持随着指南、临床实践和人群特征的变化而持续进行监测。

引言

锁骨骨折是最常见的出生损伤之一，发病率为0.2%–3.5%1??。虽然大多数锁骨骨折可自行愈合，无长期并发症，但它们常引起家长担忧和对产程护理的不满2 3 ? ?。锁骨骨折还与约1.6%–11%的病例中并发臂丛神经出生损伤（BPBI）相关，这是一种严重的出生并发症，有长期残疾风险1 ? ??11。在所有活产中，臂丛神经出生损伤的发病率为每1000例活产0.5–3例12 13。7%–9%的臂丛神经出生损伤婴儿同时有锁骨骨折13 1?。

臂丛神经出生损伤通常由分娩时的牵拉引起，可能导致来自C5至T1的支配上肢的神经根和分支损伤12?1?。在66%–75%的臂丛神经出生损伤中，神经完全恢复且无需干预。然而，约三分之一的病例需要干预，如神经重建，以避免终身后遗症，表现为上肢功能减退12。尽管如此，20%–30%的臂丛神经出生损伤婴儿存在永久性残疾13 1?。

锁骨骨折的机制据认为是分娩时儿童前肩被压向母亲的耻骨联合? ?。锁骨骨折的症状可能包括受影响侧运动减少和Moro反射减弱、疼痛、骨擦感、压痛和肿胀1 ?。然而，大多数锁骨骨折（54.9%）是在X光检查中偶然发现的1 ?。出生相关锁骨骨折最常发生在其他方面健康、经阴道分娩且无并发症的新生儿中，这导致了是否应将其视为分娩不可避免并发症的争论? ?。

近几十年来，欧洲和美国的研究报告了报告的锁骨骨折和臂丛神经出生损伤发病率下降3 1? 13 1?。尽管如此，与瑞典类似，同一时期内多种危险因素如高母体体质指数（BMI）、高龄产妇和糖尿病变得更加常见3。此外，瑞典在产科护理和分娩指南方面也存在持续变化，例如关于更早考虑引产的问题，导致引产率从2010年的13.5%几乎翻倍至2022年的26.4%1?。迄今为止，尚无研究调查锁骨骨折和臂丛神经出生损伤的发病率如何受母体、产科和新生儿特征变化的影响。

本研究的主要目的是检查报告的出生相关锁骨骨折和臂丛神经出生损伤的发病率及其相关危险因素。次要结果是描述发病率随时间的变化。

材料与方法

基于瑞典国家医学出生登记（MFR）2010年至2022年的国家队列研究。MFR由瑞典国家卫生和社会福利局管理，包含从妊娠第22周开始的所有导致分娩的妊娠数据。瑞典医疗保健提供者有义务向登记系统报告，因此自1973年以来覆盖率约为98%，2015年以来超过99%1?。

本研究纳入2010年至2022年间瑞典所有胎龄≥37周的活产婴儿。择期剖宫产分娩的婴儿被排除。锁骨骨折和臂丛神经出生损伤作为两个独立结果进行分析。在锁骨骨折分析中，出生时有锁骨骨折的婴儿与无锁骨骨折的婴儿进行比较。在臂丛神经出生损伤分析中，出生时有臂丛神经出生损伤的婴儿与无臂丛神经出生损伤的婴儿进行比较。同时有这两种诊断的婴儿被纳入两种分析。研究人群的选择过程如图1所示。

锁骨骨折组和臂丛神经出生损伤组分别与各自的参照组就潜在危险因素和保护因素进行比较，包括母体特征、妊娠因素和新生儿因素。巨大儿定义为出生体重超过4000克。除分娩年份作为连续变量外，所有变量均作为分类变量录入。

统计分析

统计分析使用IBM SPSS Statistics V.28完成。所有因素以描述性数据呈现，包括四组的总例数和频率。描述性数据也用于研究锁骨骨折和臂丛神经出生损伤发病率随时间的变化。

为呈现每个纳入因素的影响，采用多变量逻辑回归并呈现粗OR值和校正OR值。校正包括分娩年份和所有纳入校正分析的其他因素。基线OR值设定为最常见特征，并作为每个因素的第一个值呈现。OR值以95%CI呈现。

结果

共纳入1,224,709名婴儿，其中0.23%（2796名婴儿）有报告的出生相关锁骨骨折，0.13%（1630名婴儿）有臂丛神经出生损伤。共有150名婴儿同时有报告的出生相关锁骨骨折和臂丛神经出生损伤，因此被纳入两个结果分析。因此，5.4%的锁骨骨折婴儿同时有臂丛神经出生损伤，9.2%的臂丛神经出生损伤婴儿有锁骨骨折。

在所有组中，最常见的分娩方式是阴道分娩。然而，在锁骨骨折和臂丛神经出生损伤组中，真空吸引术的发生率比参照组更高。此外，在锁骨骨折和臂丛神经出生损伤组中，剖宫产的发生率更低。出生体重超过4公斤和大于胎龄儿（LGA）在锁骨骨折和臂丛神经出生损伤组中频率更高（表1）。

随时间变化

在研究期间，报告的锁骨骨折发病率从2010年的0.36%（345名婴儿）下降至2022年的0.10%（87名婴儿）（图2），代表72%的相对下降。臂丛神经出生损伤也观察到下降，从2010年的0.16%（159名婴儿）降至2022年的0.09%（81名婴儿），代表44%的相对下降。

锁骨骨折的危险因素和保护因素

锁骨骨折和臂丛神经出生损伤的危险因素和保护因素以粗值和校正值列于表2中。在校正OR值最高的五个因素中，锁骨骨折和臂丛神经出生损伤共享多个因素，包括肩难产、出生体重超过4.5公斤、出生体重4.0–4.5公斤和真空吸引术。对于臂丛神经出生损伤，臀位、其他非枕前位和引产与OR值增加相关。此外，发现多种共享的母体危险因素，包括矮小、BMI 25–29.9和BMI≥30。在粗分析中，所有类型的糖尿病都与臂丛神经出生损伤风险增加相关。然而，在校正模型中，仅2型糖尿病与风险增加相关。1型糖尿病与锁骨骨折风险增加相关。

保护因素与紧急剖宫产、出生体重低于3公斤和枕后位共享，其中最为突出。

讨论

在这项瑞典足月单胎活产的国家队列中，报告的锁骨骨折发病率为0.23%，在2010年至2022年的研究期间相对下降了72%。臂丛神经出生损伤的发病率为0.13%，相对下降了44%。在锁骨骨折和臂丛神经出生损伤最突出的五个危险因素中，四个是共享的，指出了肩难产、巨大儿和真空吸引术作为重要因素。同样，重要的保护因素也是共享的，包括紧急剖宫产、出生体重低于3公斤和枕后位。尽管危险因素和保护因素高度重叠，但只有少数婴儿同时有这两种诊断。

我们的研究结果与之前的研究一致，表明报告的锁骨骨折和臂丛神经出生损伤发病率呈下降趋势3 1?。多种因素可能促成了这一趋势。在瑞典，巨大儿（定义为出生体重>4公斤）从2010年的18.4%下降至2022年的16.4%1?。此外，在研究期间真空吸引术的使用率从9.2%下降至6.6%，而剖宫产率从16.9%上升至19%1?。对于臀位，粗OR值低于校正OR值，这可能是由于该组中剖宫产分娩率较高所致，因为在瑞典超过92%的臀位婴儿通过剖宫产分娩1?。

与锁骨骨折和臂丛神经出生损伤相关的多种因素彼此相关。母体1型糖尿病与巨大儿、肩难产和真空吸引术相关1? 2?。同样，母体肥胖与巨大儿和肩难产风险增加相关21。尽管肩难产从1997年的0.20%增加至2019年的0.33%1?，但其他研究也观察到在肩难产增加期间锁骨骨折和臂丛神经出生损伤发病率下降1? 22。对此趋势的一个解释是，肩难产情况的模拟培训与更早识别、减少实施的操作次数以及降低臂丛神经出生损伤的发生率和严重程度相关23。

引产与臂丛神经出生损伤相关，这与1987年至1997年间在瑞典进行的一项病例对照研究一致2?。这一发现具有临床相关性，因为瑞典最近引入了支持在妊娠第41周早期考虑引产的指南，并旨在妊娠第42周前分娩。随后，第41周的引产率从2018年的17%增加至2023年的47%1?。未观察到与报告的锁骨骨折的关联，这与Kekki等人3报告的引产是锁骨骨折的轻微危险因素形成对比。

本研究的主要优势是人群-based设计，涵盖十二年期间，这使得能够分析锁骨骨折和臂丛神经出生损伤等罕见结局。研究还揭示了趋势及其与指南变化、分娩方式和人群特征变化的潜在关联。登记系统的高覆盖率和有限的排除标准最大限度地减少了选择偏倚。

然而，本研究也有局限性。锁骨骨折和臂丛神经出生损伤主要通过临床检查诊断，其确诊取决于新生儿体格检查的质量。经历复杂妊娠或分娩的婴儿可能接受更详细的检查，更可能接受X光检查，导致潜在的检测偏倚，尤其是对于锁骨骨折。本研究仅纳入医学出生登记系统中登记的各种损伤。

臂丛神经损伤通常在新生儿检查中即可发现，而锁骨骨折可能无症状，在X线检查中偶然被发现，或因为肿胀、疼痛或手臂活动减少而在出院后被发现。鉴于已报告发病率的广泛差异以及偶然发现的锁骨骨折比例较高，漏报的可能性很大。漏诊的骨折数量不确定，但高达40%的骨折可能在出院时仍未被诊断。重要的是，我们无法评估漏诊或未登记的锁骨骨折比例是否随时间发生变化。因此，观察到的下降趋势应被解释为报告的新生儿产伤性锁骨骨折减少，而非所有出生时发生的锁骨骨折都在减少。尽管保护因素和风险因素（如西方世界BMI增加）的患病率均有所变化，报告的锁骨骨折和臂丛神经损伤仍呈下降趋势，这表明需要持续监测。这些发现可提高对可改变因素（如巨大儿、肩难产以及糖尿病护理的改善）的认识，从而可能进一步改善新生儿结局。此外，研究还发现真空吸引产与锁骨骨折和臂丛神经损伤之间存在强相关性，凸显了分娩方式的一项风险。该研究还可能提高人们对锁骨骨折风险婴儿的认识，从而可能实现更早的发现。早期识别锁骨骨折可能有助于为父母提供指导，例如在哺乳和抱婴儿时采取减轻疼痛的处理方式。总之，锁骨骨折和臂丛神经产伤在瑞典发病率较低且呈下降趋势。然而，两者共享多种母体和产科风险因素，其中许多是可以改变的。随着产科指南、实践和人群特征的变化，持续监测发病率和相关因素非常重要。医护人员对危险因素的认识有助于增加预防措施并尽早发现损伤。