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《BMJ Leader》：Assessing organisational commitment and readiness through the DANMM project: a mixed-methods study

　　

摘要

背景：澳大利亚医疗体系中，原住民和托雷斯海峡岛民护士及助产士的代表性和留存率偏低，仍是持续存在的挑战，制约了文化安全、以人为中心的护理服务提供。培养和维持这一 workforce 对于解决根深蒂固的医疗卫生不平等至关重要。

目的：本研究评估了实施"致命原住民护理与助产学导师制"（DANMM）项目对健康领导者在个人和组织层面组织能力的感知影响。

设计：探索性混合方法研究。

设置：新南威尔士州四个地方卫生区的高级健康领导层。

方法：采用滚雪球抽样法，在 DANMM 实施前后分别对领导者施测"组织承诺与健康专业人员项目准备评估指南"（OCHPPRAC），并结合定性访谈。定量数据使用 SPSS 分析，定性数据采用 Braun 和 Clarke 的主题分析框架进行归纳性分析。

结局指标：主要结局为实施前后 OCHPPRAC 组织成功因素的变化。次要结局包括领导者对导师制、关系和文化安全的定性反思。两个地方卫生区的领导者参与了研究。

结果：八名参与者完成了 OCHPPRAC 评估。实施前后各组织成功因素之间未观察到具有统计学意义的差异。五名参与者的定性分析产生了三个主题：导师制的信心与参与；建立持久联系以支持项目成功；以及培养文化安全。

结论：这项探索性研究考察了 DANMM 项目对参与地方卫生区组织文化能力感知的影响。虽然定量结果未显示显著的组织层面变化，但定性洞察揭示了领导层态度、关系和文化安全实践方面的有意义转变。这些发现表明，具有文化意识的导师制项目可以强化关系型领导维度，从而支持原住民和托雷斯海峡岛民护理与助产学工作队伍的可持续性。需要更长期的实施和评估，才能在全国范围内多样化医疗服务背景下展示可测量的组织变革。

关键词：能力、行为、领导力评估、管理、护士

关于本主题已有何认识

尽管原住民和托雷斯海峡岛民护士及助产士在文化安全护理中发挥着至关重要的作用，但他们仅占工作队伍的 1.5%。虽然文化安全和导师制被公认为是改善健康结果和留存率的关键策略，但目前证据主要关注个体体验，对组织层面实施和领导者视角的理解有限。

本研究补充了什么

提供了健康领导者在实施致命原住民护理与助产学导师制项目方面的新视角。强调了导师制项目如何影响个人和组织层面的文化能力，而不仅仅是个人体验。识别出领导层参与和组织准备度是成功实施文化导师制的关键因素。

本研究如何可能影响研究、实践或政策

本研究强调了进一步研究文化导师制组织影响的必要性，证明了将文化安全和领导力融入 workforce 发展的重要性，并强调了建立政策框架以强制要求和资助文化安全导师制项目的必要性，以加强留存和公平。

引言

目前澳大利亚有超过 6000 名注册执业的原住民和托雷斯海峡岛民护士及助产士[1, 2]，仅占整体护理与助产学 workforce 的 1.5%[1]。这一 workforce 对于提高原住民和托雷斯海峡岛民在医疗服务中的代表性以及改善原住民和托雷斯海峡岛民获取文化安全护理的可及性至关重要[1, 2]。然而，要实现其增强社区内文化响应性和以患者为中心护理提供的潜力，仍需持续投入和支持以增加 workforce 数量。

澳大利亚医疗系统在实现原住民和托雷斯海峡岛民健康公平方面仍面临重大挑战，系统性种族主义、workforce 短缺和有限的职业发展路径仍是关键障碍[3]。文化安全培训通常涉及短期课程，其中对提供无种族主义且响应原住民和托雷斯海峡岛民需求的医疗保健的个人知识、技能、态度、实践行为以及权力差异进行批判性反思至关重要[4]。文化安全是被认可的原住民和托雷斯海峡岛民健康结果改善的促进因素。在个人层面，文化安全由原住民和托雷斯海峡岛民个人、其家庭和社区自主决定[8]。这需要健康从业者进行批判性自我反思，并与原住民和托雷斯海峡岛民同事及消费者协作，营造尊重和弘扬文化的环境[5]。在组织层面，文化安全不仅需要强有力的领导层承诺，还需要充足的培训和发展资源来推动系统性改革。文化安全培训和发展对于确保非原住民和托雷斯海峡岛民健康专业人员提供文化响应性医疗保健并与原住民和托雷斯海峡岛民 workforce 建立有效联盟至关重要[3]。

面对叠加的系统性挑战，提高原住民和托雷斯海峡岛民医疗保健专业人员的留存率被视为使医疗体系对原住民和托雷斯海峡岛民健康消费者更安全的一种方式。然而，留存问题长期受到关注，尤其是在农村和偏远地区的护理和助产学领域，且常因缺乏专业支持和领导机会而加剧[5]。通过导师制项目、领导力发展以及治理和评估框架等举措来弥补原住民护士和助产士 workforce 缺口的途径已被证实有助于支持留存[5]。嵌入此类框架也被证明可以增加原住民和托雷斯海峡岛民在领导岗位中的代表性，并结合升级的 workforce 发展举措，可能促进更加包容、文化响应性更强的医疗体系[5]。

在文化安全背景下，组织准备度指组织通过整合个人文化安全培训和发展、应对系统性偏见以及培养变革型领导实践来实施文化安全倡议的能力和投入程度[6, 7]。它反映了组织创造文化安全环境的能力。这不仅需要个人文化安全的发展，还需要组织文化和领导行为的转变，以积极消除系统性不平等[8]。它需要领导层承诺持续的行为改变，其中领导者参与自我反思、文化谦逊和变革性实践。

处于健康领导岗位的人员被视为塑造组织文化安全倡议的关键[6]。在文化多元化的工作场所，特别是医疗保健组织中，领导力不仅仅是激励团队，还涉及导航领导者与其影响系统之间的复杂关系[6]。已显示投入型领导者有能力调动多样化和才华横溢的 workforce 来实现社区健康结果[3, 9]。对原住民和托雷斯海峡岛民而言，联系通过关系建立，突显了在应对医疗体系内系统性不平等时关系型、集体性和同理心领导实践的重要性[10]。

导师制被认为是护理和助产学领域 workforce 留存的有效策略[11]。导师制被公认为支持职场中代表性不足群体留存和职业发展的关键策略，同时也是组织文化变革的催化剂[12]。新兴证据表明，对于原住民和托雷斯海峡岛民护士和助产士，导师制项目改善了个人文化安全和联系感的体验[12]；然而，关于导师制项目在医疗服务组织层面转化的了解有限[12]。

医疗保健中的跨文化导师制提供了一个通过相互尊重和联系发展关系的机会，无论是正式还是非正式，激发知识共享和支持过程，整合文化认同、文化视角、生活经验和双向学习[3, 4]。我们知道导师制影响个人的文化安全，为职场中的积极参与和 workforce 留存创造机会[3, 4]。文化导师制超越了传统导师制，通过应对系统性障碍、职业晋升和原住民及托雷斯海峡岛民健康专业人员的领导力发展来发挥作用[12]。研究表明，导师制通过关系连接提高工作满意度、留存和赋权，从而有助于应对 workforce 障碍，创造更具包容性的医疗保健环境[11, 13]。成功的项目侧重于尊重、信任、心理安全以及匹配的导师-被辅导者关系[3, 4]。它们还依赖于优先考虑文化安全的组织[4, 5, 11, 12, 14]。目前尚不清楚的是，在实施文化导师制项目的组织中，健康领导者的经历和感知。因此，本研究的目的是探索健康领导者对实施致命原住民护理与助产学导师制（DANMM）项目的视角，特别关注评估个人和组织文化能力。

DANMM 项目

DANMM 项目被确定为一种质量改进策略，旨在支持澳大利亚新南威尔士州（NSW）一家区域医院原住民和托雷斯海峡岛民护士及助产士的 workforce 留存，并促进 workforce 增长[1]。在此基础上，并获得 NSW 卫生部转化研究资助计划的资金支持，DANMM 项目在 NSW 四个地方卫生区（LHD）进行了多地点试验[2, 14]。

更广泛的 DANMM 研究方案和实施描述已发表在别处[2, 40]。简要而言，DANMM 项目由一个自定步调的在线教育包组成，包含四个协同设计的模块主题：（1）原住民和托雷斯海峡岛民文化导论；（2）文化安全概念（包括种族和种族主义等主题）；（3）关于导师制的信息；以及（4）关于澳大利亚护理和助产学 workforce 的信息[2]；并结合结构化导师制，由在线实践社区提供支持[2, 14]。此可行性和可接受性试点试验设计运行时间为 12 个月，其中 2 个月用于完成在线教育模块，随后是 10 个月的导师制组件[2, 12, 14]。

DANMM 项目对所有自我认同为原住民和托雷斯海峡岛民的护士和助产士开放，他们可以以被辅导者或导师身份参与。为达到导师的纳入标准，需满足以下条件：具有≥5 年经验的注册护士或助产士；担任领导职务（即主管护士/助产士、护理或助产学单元经理直至护理和助产学总监）；且至少以兼职身份（0.5 全职当量）受雇。为克服原住民和托雷斯海峡岛民护士和助产士在高级管理岗位人数较少的局限，非原住民护士/助产士领导也可以申请作为导师参与本研究[2]。

更广泛的研究采用了探索性研究设计，使用定量和定性两种数据收集方法。整个过程由 Ngaa-bi-nya 评估框架指导，该框架植根于原住民的存在、认知和实践方式[2]。该框架承认殖民对原住民人民、文化和国土的持久影响，同时通过以原住民视角、生活经验和知识传统为中心来打破主导的西方知识体系[2]。一个文化治理小组（CGG）还额外指导了研究设计和干预实施。

方法

研究目的

通过实施 DANMM 项目探索健康领导者对组织文化能力的视角。

研究设计

通过探索性混合方法设计评估个人和组织文化能力的感知。

设置

研究在澳大利亚 NSW 四个参与地方卫生区（两个区域和两个大都市）进行。

人群

本研究旨在招募参与 DANMM 项目的地方卫生区的领导者。领导者被定义为对组织文化有影响力的个体，不仅包括护理和助产学领导者（如护理总监），还包括更广泛的健康服务领导者，如首席执行官及其代表。该人群组的招募规模相对较小，然而本研究的意图是探索性和描述性的，而非追求统计概括性。主要目的是获取关于参与地方卫生区 DANMM 项目实施中领导者视角的丰富情境洞察。因此，样本量反映了研究的探索性质和对深度理解而非广度的关注。

招募和伦理考虑

在获得人类伦理批准后，所有担任正式领导职务的领导者均有资格参与本研究。项目负责人通过 LHD 网站上发布的公开组织框架以及与参与 LHD 已知联系人的讨论，确定了每个参与地方卫生区的关键领导者。项目负责人向识别出的关键领导者发送电子邮件，邀请他们完成一项调查并参与可选的定性访谈。滚雪球招募指导数据收集。关键领导者被邀请建议或转发邀请给他们组织内的领导者。

研究者反思性

研究者反思性对本项目至关重要，研究者的立场也是如此。

本研究项目中，有四位研究员被确认为澳大利亚原住民及托雷斯海峡岛民，另有五位研究员为非原住民研究者。在研究过程的所有关键阶段均召开团队会议，以确保透明度并解决任何潜在偏见。所有研究发现均提交给负责整个项目的文化治理小组（Cultural Governance Group, CGG）。该文化治理小组由一群原住民领袖组成，负责监督研究的各个方面并指导项目的文化完整性。在项目进行期间，脱敏数据通过两次线上会议和一次线下会议（2024年7月）提交给CGG。

调查工具：组织承诺及卫生专业项目准备度评估罗盘（Organisational Commitment and Health Professional Program Readiness Assessment Compass, OCHPPRAC）
本次调查是以OCHPPRAC为模板设计的。OCHPPRAC是一个经过验证的组织自我评估工具。它通过《国家原住民和托雷斯海峡岛民健康课程》引入澳大利亚，作为从组织层面评估课程中纳入原住民和托雷斯海峡岛民内容准备情况的一种机制。最近，该工具还被用于通过一项澳大利亚护理学校的探索性研究来确定学院的准备度。在DANMM研究中，选择该工具是因为它能促使参与者对其组织在文化安全倡议/项目相关的领导力、参与度、教育结构、策略和流程等方面进行批判性审视。在此过程中，它揭示了组织的文化能力。在DANMM研究中，该工具在DANMM项目前和项目后进行了实施，以了解影响参与型LHD文化能力（进而影响文化安全）的因素。OCHPPRAC将问题归类为四个成功因素（成功因素1：对文化胜任力的组织承诺；成功因素2：卫生专业人员项目领导力与承诺；成功因素3：实施的结构与支持；成功因素4：伙伴关系与参与）。这些成功因素（SF）由参与者评分，并被视为组织改进的机制。

OCHPPRAC被上传至SurveyMonkey，包含20个问题，采用六点量表（缺失、薄弱、适中、强劲、需要采取行动、需要更多），与原始OCHPPRAC工具一致。调查于2023年6月至2024年10月通过电子邮件分发给符合条件的参与者。收集了人口统计数据，但由于样本相对较小，出于对保密性的风险考虑，被认为不宜报告。

定性"对话"（yarning）
为配合OCHPPRAC的实施，参与者需在完成问卷后参加一项定性半结构化"对话"。"对话"是一种众所周知的、轻松的与原住民进行的沟通或讲故事形式，也用于其他原住民和托雷斯海峡岛民之间的日常交流。所有"对话"均在2023年10月至12月间进行，由一名研究助理（ND）主持，通过Microsoft Teams开展。每次访谈时长在30分钟至1小时之间，并按照方框1中的定性对话指南进行。

方框1 定性对话指南
作为您组织中的一位关键领导者，您在指导项目中学到了什么？
您能否描述贵组织在DANMM项目中遇到的任何障碍或促进因素？
这段经历如何促进/未能促进您对原住民和/或托雷斯海峡岛民文化的理解？
该项目是否提供了建立联系的机会？
该项目是否影响了贵组织对文化安全的理解？如果是，原因是什么？如果不是，原因是什么？
该项目是否提供了在贵组织内部以及与其他组织之间建立联系的机会？
您对该项目对整体工作满意度影响有何看法/想法？
您是否参与了DANMM项目中的在线讨论模块？如果是，您的个人体验如何？
您从贵组织参与项目的员工那里听到了关于DANMM的哪些情况？
您是否曾与任何同事或高管领导讨论过该项目？
您是否感到获得了支持以承诺参与DANMM项目？如果是，原因是什么？如果不是，原因是什么？
请告诉我，在贵组织参与DANMM之前，贵组织与原住民及托雷斯海峡岛民护士/助产士的组织关系如何？
您认为参与DANMM的经历是否会帮助您应对未来的人力资源挑战？如何/为何不会？

DANMM，令人惊叹的原住民护理与助产指导项目（Deadly Aboriginal Nursing and Midwifery Mentoring）

定量统计分析
使用均值（标准差）以及四个OCHPPRAC成功因素（SF）子量表均值分数的百分比变化，描述了项目前与项目后实施之间OCHPPRAC分数的变化。数据分析由BC和GS使用R编程语言完成。

定性分析
定性对话由Microsoft Teams自动转录，随后由研究助理进行准确性审核。对话后14天内提供了成员核查机会，仅有一位参与者选择了该机会，且原始转录稿未作任何修改。转录稿上传至NVivo 14，仅作为管理工具使用。由一名研究者（JB）对所有转录稿进行了初步归纳编码。根据Braun和Clarke框架，由两位研究者（JB、JA和ND）与另一位研究者召开了几次协作分析会议，以支持初步主题向最终主题的发展。贯穿整个项目的反身性对研究的成败至关重要。反身性分析通过研究团队会议、与研究助理的会议、与项目CCG的会议以及使用研究日志加以促进，从而形成决策记录和研究反思。这些措施支持了三角验证、严谨性与可信性。

结果

定量发现
参与者为男性（n=2）和女性（n=8），年龄35–64岁，持有研究生证书或硕士学位。两位领导者自认为原住民和托雷斯海峡岛民，其余为非原住民领导者。领导者平均拥有9.3年的领导经验。

在两个LHD中，有四位参与者完成了前测OCHPPRAC，四位参与者完成了后测OCHPPRAC调查。尽管采取了详尽的招募策略，仍未能收到另外两个LHD的任何回应。表1显示了干预前后每个成功因素整体值的平均分数。鉴于回收数量有限，任何成功因素的前后分数之间均未出现显著差异（参见在线补充文件1）。在描述性层面，成功因素3和成功因素4的分数前后均有改善。

由于各成功因素显示了一组陈述的结果，表2显示了干预后改善幅度达到至少20%的调查陈述的平均分数。变化百分比最高的项目（阴影部分标注）为"对投入时间和资源以建立并维护与原住民和/或托雷斯海峡岛民利益相关者关系的承诺"（变化63%）。该问卷调查的定量结果也在定性对话中得到进一步探讨，并在"为项目成功建立持久连接"这一主题中进行进一步讨论。

定性发现
五次定性对话识别出三个主题：指导信心与参与度、为项目成功建立持久连接以及培育文化安全。这些主题共同描述了从四个LHD内部领导者视角出发，DANMM项目在四个LHD中所产生的影响，并为定量调查结果提供了部分解释。

指导信心与参与度
参与领导者认为，"指导信心与参与度"这一主题反映了DANMM项目将如何对劳动力产生积极影响。任命项目主管以及提供教育培训被认为创造了支持条件。结合导师与学员的恰当匹配，这为经验分享提供了机会，从而培养了信心和参与度。

总体而言，高级领导者确信该项目将对工作满意度和留任产生积极影响。高级领导者表示：
"当前的空缺率非常高，[同样重要的是]劳动力挑战，但我认为我们确实……非常关注劳动力以及我们如何改进——不仅是人数，还有劳动力的文化。"

项目整体在支持劳动力留任方面获得了热情回应，一位领导者表示：
"我希望提升那种舒适感或信心层面的能力。也就是说，如果我是新来的护士或助产士或员工，我感到有些担忧或不确定，我可以和我的导师谈谈，他或她会引导我、让我感到安心，提升我的信心，从而提升我的参与度。"

项目内部的招募因LHD而异。其中一个LHD与在职的原住民和托雷斯海峡岛民护士及助产士举行了对话会议，他们表示整体而言"他们将从指导类项目中受益"。领导者观察到，"其中一些人在他们的经历之后，真的非常兴奋，希望能引导其他人在其职业道路上前进"。

能够与其他LHD合作并建立联系，是高级领导者承诺的重要组成部分：
"我认为有四家其他LHD加入，这一点让我们在LHD会议上打开了[与DANMM项目相关的]对话，不仅是这些，还有跨指导、跨问题解决的经验和分享。"

尽管有这种意愿，但在其组织面对诸多优先事项竞争时能否有效参与方面存在不确定性。对于一位高级领导者而言，竞争优先事项的"背景噪音"是一个重大挑战："那里的层次太多了，我认为这确实影响我们做好工作的能力，无论我们是谁。"

一些顾虑通过指定一名项目主管得到缓解，该主管被描述为"一位非常注重人际关系的项目主管，能够在第一时间与[利益相关者]建立连接"。项目主管被认为能够补充现有的LHD职能。一位领导者指出，最近的战略任命（如"为服务部门引入原住民健康总监"）对于建立整体指导工作的信心和支持至关重要。

确保导师与学员的匹配对领导者至关重要：
"我们必须把合适的人与合适的人匹配起来，因为如果我们在性格上搭配错了，那也将成为需要解决的一个问题，我们会失去一位希望能够有导师的优秀员工，或者一位因受到伤害而产生挫败感的合格员工。"

总体而言，参与者表现出对DANMM项目的强烈承诺，积极寻求方式以建立对项目的信心。参与者承认，实施成功需要全组织的参与。

指导项目被视为一项教育机会，不仅能建设能力，还能提升劳动力能力，其重点是"专注于教育培训的发展，我们就可以培养我们劳动力的能力，使其能够持续发展并更具韧性"。高级领导者认为，该项目"正在赋能我们的员工去追求并做到最好。让他们感到自己发挥了作用，同时也让他们成长"。重要的是，导师/学员需要：
"有时间和专注来完成这项[指导]工作，而不是那种应急性的、我们在人手不足、被从岗位上抽调的情况。"

高级领导者敏锐地意识到，项目的运营化对成功至关重要，时间也是关键——"他们[导师/学员]不像办公室工作的人那样有能力投入这些"。所有参与地区的高级领导者都表达了对运营化方面的担忧。一位领导者建议：
"我们需要在地区层面思考这一点，说：好吧，我们需要投入一些资金支持护理员工被释放出来，还是我们只是从首席高管（CE）那里获得更高层次的治理批准，或者由CE签字批准，表示这是一个不可或缺的部分，并希望确保他们每周至少被专门安排一个小时或任何相应的时间。"

一位领导者谈到他们所获得的来自主管的支持对实施至关重要，并表示："她是一位你真的愿意为之努力的人，因为她是个好人"，而其他高级领导者则表示内部支持是必需的，但并不总是可获得——"我认为她[我的高级领导]支持这个项目，但现在我不太确定了"。很明显，高级领导者在寻求支持以确保项目的成功。当支持无法及时获得时，这对领导者产生了影响。

高级别领导者的可获得性非常重要：[高级领导]她赋予工作以生命力，让工作变成你愿意待的地方，我想就像它不是一项差事，你不会想逃避它，因为你知道你不会遇到一个糟糕的经理。总体而言，“指导自信与敬业度”这一主题与通过DANMM项目提供的支持有关，该项目不仅提供了一个分享经验的机会，还提高了指导者和被指导者的自信和敬业度。

建立持久联系以实现项目成功

定量数据显示，参与者发现DANMM项目促进了与原住民和托雷斯海峡岛民利益相关者关系的建立和维持。“建立持久联系以实现项目成功”这一主题探讨了参与者领导者对建立联系的重视，以及他们感觉这些联系是如何通过DANMM项目的实施而发展起来的。

高级领导强调了联系的重要性。讨论中提到，这些关系是持久的、多层次的，并且“需要根据具体社区进行量身定制……与地方卫生局团队和文化治理团队建立那些关系”。利益相关者的参与层次强调了关系的重要性，特别是在讨论DANMM项目的具体细节时。例如，在项目初步阶段，项目参与者讨论了是否要引入盟友。一位领导者指出了各地方卫生局之间在联系上的复杂性：
“我认为该项目的原则是建立联系，但我想挑战在于，围绕这项工作如何开展有过一些讨论，一些地方卫生局选择只限原住民群体——即原住民护士作为指导者和一些被指导者。在我们的地方卫生局，我们试图看看作为一个更广泛的项目，这如何能更有效——也就是我们如何让非原住民指导者支持他们的一些原住民被指导者。”

虽然复杂，但通过项目建立联系提出了共同的兴趣领域。许多领导人在疫情后和“原住民声音”公投后谈到了他们工作的深度和广度。一位高级领导人说：“我们经常让自己分身乏术，或者直到承诺压得我们喘不过气或淹没了我们，我们才完全明白这个承诺是什么”。高级领导指出了项目期间工作人员的流动性，特别是与项目的方法和咨询程度有关：“我认为他们的人员配备发生了一些变化，可能那些[新]人需要感觉到自己被咨询到了，并且是这个过程的一部分”。一位经理指出，该项目的推进需要确保它不是“一刀切”，而是倾听并“根据与文化治理和地方卫生局相关人员的建议，尽我们所能实施”的机会。

高级领导指出，各地方卫生局之间的权力动态有时是一个挣扎点，并且在进行时间框架研究时还会加剧。对于这个项目来说，“建立那些关系需要时间，与原住民共事需要几年，这不是一个快速的过程”。领导者们进一步证实，需要建立牢固的关系，因为当你“必须划定一条界限，但当你划下这条线时，会有人不高兴，而且你不可能让每个人都满意。这真的很具挑战性”时，可能会出现挑战。能够与不同的方法和不同性格的人合作，被视为项目成功的关键。

指导者和被指导者之间持久关系的重要性对高级领导来说也很重要：“那些关系如果处理得当，可以贯穿那个人的职业生涯和一生”。关系还延伸到每个地方卫生局所在区域内的原住民和托雷斯海峡岛民社区。领导者承认这些关系也是长期的，不仅对项目成功很重要，对地方卫生局响应社区需求的能力也很重要：“这是我们一直在做的事情，我认为我们在努力做到这一点”。

建立持久联系这一主题在所有参与者的叙谈中都受到高度重视。他们认为在组织的所有层级以及社区内部建立联系都很重要。尽管他们认为这需要时间，可能比研究项目所能提供的更多，但他们能看到进展正在取得，并珍视这样的进步。

培养文化安全

“培养文化安全”这一主题侧重于为员工创造一个能够公开其原住民或托雷斯海峡岛民身份的安全环境的必要性。尽管DANMM项目旨在支持这一点，但也承认种族主义确实存在，并产生了重大影响。

在项目实施期间，在每个地方卫生局内培养文化安全感是高级领导关注的问题。在关于身份的讨论中，这一点尤为突出，领导者们指出，并非所有原住民和托雷斯海峡岛民护士和助产士都在工作场所公开身份：
“有很多人不会公开身份，所以这将成为挑战的一部分，因为当他们获得指导者时，他们举手并获得指导者，他们的秘密就暴露了。”

因公开身份而对安全感产生影响的缓解机制，被认为是一个地方卫生局准备不足的问题：
“所以我们谈论的是那些已经处于压力之下、过度劳累，并且正在处理五年前我们不必处理的情况的人，我想挑战之一是越来越多的员工开始公开[原住民和/或托雷斯海峡岛民]身份，我们面临的挑战之一是，我想，弥合，缺乏更好的词语来形容，被偷走的一代。”

这引发了领导们关于指导项目中新公开身份的护士和助产士支持机制的讨论：
“有很多种族主义，你经常听到的一个术语就是所谓的‘Johnny come lately’[新近公开身份的原住民和/或托雷斯海峡岛民]，外面几乎有一种观念认为做原住民很时髦。”

项目负责人应对担忧的能力对领导者们很重要，他们普遍认为目前的地方卫生局支持机制可能无法帮助解决不断出现的情况。项目设计被视为一种安全机制，特别是随着文化治理小组的参与，该小组成员负责项目实施的文化元素：
“这关乎确保原住民感到安全，确保我们在一个对原住民安全的地方让[参与者]入职，但如果存在不满，它将通过项目负责人提出，然后通过文化治理和地方卫生局进入正确的渠道，弄清楚在这里我们要做什么，我们需要做什么，结果应该是什么。”

项目的元素，如模块和欢迎包，也被视为一种风险缓解策略，因为“我们在模块和欢迎包以及围绕如果有不满问题会是什么样子的叙谈方面做了很多工作”。很明显，领导者们将目光投向项目设计的组成部分，如文化治理小组和入职流程，以培养文化安全感。

因此，参与者认为“培养文化安全”这一主题不仅促进了文化安全的工作环境，还帮助应对被识别出来的可能存在的种族主义。这些定性主题彼此并非独立；相反，它们在DANMM项目中相互联系。“指导自信与敬业度”侧重于通过“建立持久联系以实现项目成功”来建立被指导者的自信，并共同在组织内培养文化安全。

讨论

本研究旨在探讨护士和助产士领导者对DANMM项目实施的看法和准备情况，特别关注评估对组织文化能力的认知。在我们的研究中，接受访谈的领导者们认识到，实施信心依赖于促进整个组织文化安全的牢固关系。干预后对OCHPPRAC调查的反馈表明，组织能力有所增长，特别是在建立意识和关系等方面，尽管调查回收率过低，无法证明有显著变化。

从本研究的发现中，我们了解到实施需要全组织的方法，而不是零碎的、分层的方法。认识到领导者在组织中的作用并不是一个新概念，特别是在期望行为和/或态度改变的情况下尤为明显。领导者的影响不仅体现在书面政策和口头论述上，还体现在他们的行动和行为上。结构和系统性变革需要领导者持续承诺，以确保政策的实施和口头支持与新提议变革的精神相一致。本研究的参与者将支持和承诺确定为DANMM项目实施的重要方面。学术界其他针对原住民和托雷斯海峡岛民的指导项目也概述了这种支持的好处。19

领导者们注意到，在实施DANMM项目时，整合原住民和托雷斯海峡岛民的认知、存在和行动方式的过程有所改善。这表明，高级主管的积极投资可能会在建立联系时打破刻板印象并提供支持。在考虑如何与社区发展融洽关系时，领导者需要时间来建立联系，以充分了解社区面临的挑战。来自DANMM项目的证据强调了致力于培养更好的组织文化安全方法和发展盟友的承诺。这可以支持原住民社区在接触健康服务时，对个性化护理需求（以人为中心的方法）得到不带评判的接收充满信心。持续的自上而下的方法和投资于高级领导者的承诺将支持他们目前领导的职场产生连带效应。

组织的准备情况取决于领导者是否接受自我反思实践，建立尊重关系20并致力于解决系统性变革21。基于文化能力原则的变革型领导行为22对于瓦解系统性偏见和建立安全工作环境至关重要22。新南威尔士州卫生人力资源计划（2022–2032）16致力于支持该州的卫生人力资源提供安全、可靠和以人为中心的护理，旨在为患者和社区取得最佳结果和体验。它强调了发展结合文化知识、关系型领导和心理安全的变革型领导能力的重要性。这种对领导转型的战略关注直接支持了包括护士和助产士在内的原住民和托雷斯海峡岛民卫生专业人员的招募、留任和职业发展。8我们的研究证实，领导者正在寻求持续支持以促进有意义和持久的变革。

通过将文化安全作为战略优先事项融入，新南威尔士州卫生人力资源计划将领导力发展定位为组织准备情况中支持文化安全的关键组成部分。在文化安全方面，领导力脆弱性被描述为在讨论特权、权力和种族不平等时经常表现出的不安和防御心态。这成为实现系统性变革的一个主要障碍。8脆弱性通常由内部冲突驱动，领导者难以在现实可能支持的系统性不公与他们对自身公正公平的自我认知之间取得一致。同时，当关于种族、权力和特权的讨论挑战现有的等级制度和规范时，也会出现人际冲突，导致领导者及其团队之间产生紧张关系。如果不加解决，领导力脆弱性可能会通过强化系统性偏见和限制文化安全人力环境的有效性来破坏组织的准备情况。23 DANMM项目、文化治理小组和实践共同体等机制被视为领导者进行有意义参与的渠道。

项目负责人的关系型领导风格是DANMM项目的一个优势，特别是在缓解项目风险和解决担忧方面。24 25新南威尔士州政府概述了创建文化安全工作场所的期望。主要目标包括开放的心态、尊重的沟通以及双方对话支持的协作。3 5来自SF 3：实施结构与支持的定量研究发现，对项目促动的支持有所增加，从而有助于建立文化安全工作场所。

这再次凸显了为高管团队创造时间的必要性，使其能够受到支持走进社区，建立开放的沟通渠道，以了解原住民社区面临的问题。这一过程还必须确保高管人员的安全，这可以通过与现任原住民高管成员进行开放式的反思性交流来提供支持，以确保关系获得最佳发展机会。DANMM项目提出了一条结构化的路径，用于文化安全教育和领导力发展，将文化能力、反思性实践和尊重性伙伴关系嵌入劳动力发展中。12 我们研究中的领导者认为，这种结构化流程是应对劳动力流失、促进文化安全的一种有效机制。在具有心理安全感的职场中，领导者被鼓励正视不适感，参与自我反思，并营造能够安全进行关于系统性变革的困难对话的空间，而无需担心报复或防御性反应。2? DANMM项目提供了一个探索影响工作满意度和留任因素概念的机会。当领导者拥有自我成长和促进开放、基于信任的人际关系发展的机制时，他们就能超越脆弱性，拥抱文化安全和变革性领导实践，这些是组织文化能力建设的关键组成部分。2?

本研究中的领导者认识到，工作负荷分配是实施DANMM项目过程中面临的重大挑战之一。被识别出的主要障碍之一是，在员工已有繁重工作负荷的情况下，确保导师和受指导者能够投入充足时间来参与项目十分困难。这在区域、农村和偏远地区尤为突出，那里的员工往往面临压倒性的工作负荷，几乎没有空间去发展促成项目成功的关系。要让DANMM之类的项目取得成功，时间和资源必须被嵌入项目实施方案的架构中，并且必须获得组织领导层的支持。

**局限性**

本研究存在若干局限性。在实施OCHPPRAC时采用的自报测量方式可能会无意中导致应答偏差；然而，定性数据有助于从现实角度理解组织文化的体验。低参与人数限制了统计分析和研究发现的整体推广性，因此调查结果应谨慎解读。此外，虽然研究跨越了四个LHD（地方健康区政府）开展，但只有两个LHD提供了数据，将研究范围限制在新南威尔士州的覆盖范围内。受访者对SFs（安全因素）的理解可能存在差异，可能影响一致性。未来研究应采用客观测量，关注更广泛的地理覆盖范围以提高代表性。

**结论**

本研究的发现强调了培育具有文化针对性的培训和导师制项目对于增强LHD的组织准备度和文化安全的重要性。从高管领导者的角度来看，DANMM在建立领导力承诺和提升文化能力方面展现了潜力，尽管结构性障碍仍然是重大挑战。

要实现原住民和托雷斯海峡岛民护士及助产士的可持续留任与代表性，必须解决结构性障碍。这包括提供持续的文化针对性领导力培训，确保为互惠关系建设配置专门资源，并营造一个在各级层面支持文化安全的包容性环境。通过将上述实践嵌入工作体系，领导者可以创造更具文化回应性和支持性的工作环境，最终为原住民和托雷斯海峡岛民社区带来更好的健康成果。对文化安全和导师制的承诺必须是持续的，需获得领导层和组织结构的共同支持，才能真正变革医疗领域。

**致谢**

我们感谢并衷心感谢新南威尔士州政府健康转化研究资助计划以及查尔斯·斯特尔特大学科学与健康学院对本项目的坚定支持。最重要的是，我们感谢本研究的参与者。