生活方式习惯和地中海饮食对法国女性面部痤疮严重程度的影响：一项病例对照研究

《International Journal of Women's Dermatology》：Lifestyle habits and impact of the Mediterranean diet on facial acne severity in French women: a case-control study

　　

痤疮是一种常见的良性炎症性疾病，但它对心理和社会影响显著。饮食在痤疮发展中的作用存在争议。某些日常食物，如牛奶和快速释放糖分，往往会促进痤疮的发生。地中海饮食（MD）以富含多酚、具有抗炎特性的初榨橄榄油和坚果为基础。本研究的目的是评估法国女性对地中海饮食的依从性与面部痤疮严重程度之间的关联。在法国南特医院开展了一项病例对照观察研究。基于经验证的PREDIMED（PREvención con DIeta MEDiterránean，地中海饮食预防）问卷，评估了对地中海饮食的依从性。全球痤疮严重程度评分由经培训的皮肤科医生进行评估。共纳入40名轻至重度痤疮患者和40名对照受试者。全局线性模型发现，在痤疮患者中，痤疮严重程度与地中海饮食依从性之间存在显著负相关（回归系数=-0.17；P=0.017）。这是法国首项研究女性地中海饮食依从性与面部痤疮严重程度之间关系的研究。本研究证实了在痤疮管理中采用整体方法的重要性。需要进一步研究以确认我们的发现。

关于该主题，目前已知的女性及其家庭成员的相关知识：面部痤疮可能导致社会排斥，因为视觉外观对社会生活有重大影响。女性更倾向于通过使用化妆品或特定饮食来护理皮肤。某些日常食物，如牛奶和快速释放糖分，可能会促进痤疮皮损的发生。

本文对女性及其家庭成员的新信息：采用地中海饮食可能对中重度痤疮女性有益。与固有观念相反，根据我们的结果，应建议痤疮患者减少葡萄酒摄入量。女性对地中海饮食的良好依从性也可能反映了对药物治疗的良好依从性，从而更好地管理痤疮。较高的社会经济地位往往与较轻的痤疮相关，这表明这可能是一个影响我们结果的潜在混杂因素。

引言：痤疮是一种非常常见且影响生活的毛囊皮脂腺炎症性疾病。痤疮发病机制背后的炎症过程涉及天然免疫，特别是模式识别受体如Toll样受体、抗菌肽、炎症细胞因子如白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α以及金属蛋白酶。[1] 目前有众多局部和全身痤疮治疗方案可供选择，并由医生开具处方。然而，新一代患者，尤其是女性，希望参与自身的治疗。痤疮是一个热门话题，被媒体、新闻评论以及独立作者广泛讨论。在书店中，许多作者鼓励痤疮患者通过使用化妆品、个人护理产品以及特定饮食来护理皮肤。[2] 因此，对于皮肤科医生而言，痤疮管理不仅仅是开处方药，还需要识别调节痤疮皮损的因素，从而促进整体治疗方法。日常食物在痤疮发展中的作用存在争议。目前仅有一项在法国开展的评估痤疮与饮食关系的研究：作为该个人调查的一部分，高级视听健康委员会开发了一份食物问卷，由法国人群填写，并突出显示了巧克力和糖的摄入与痤疮发展之间的关联。[3] 然而，该研究存在方法学偏差，因为痤疮严重程度由患者自我评估，且仅有受影响的患者参与了调查。

此外，在法国，地中海饮食的依从性通常使用来自PREDIMED（PREvención con DIeta MEDiterránean）研究的经验证的14项问卷进行评估。[4] 该问卷最初用于心血管疾病患者，地中海饮食已被证明通过其抗炎特性可降低这些疾病的发病率。[5] 这种特定饮食提倡摄入水果、蔬菜、全谷物、坚果和初榨橄榄油。[6] 地中海饮食还包括适量饮酒、鱼类、白肉，并限制红肉和含糖产品的摄入。

截至本项研究，尚无研究探讨地中海饮食对法国面部痤疮女性的影响。本研究的目的是确定法国女性面部痤疮严重程度与地中海饮食依从性之间是否存在关联。

材料与方法：在 Nantes 医院皮肤科开展了一项病例对照观察研究。本研究未获得制药行业支持。所有患者均签署了知情同意书，研究获得当地伦理委员会（南特健康领域伦理小组）批准。

从2020年7月1日至12月31日期间首次转诊至我科皮肤科的患者群体中，连续纳入40名不同严重程度痤疮的女性患者。排除标准包括：仅有躯干痤疮而无面部皮损的患者（因为全球痤疮评估量表仅评估面部痤疮）、受监护或托管的患者、皮质类固醇诱导的痤疮患者以及曾使用过异维A酸治疗的患者。从同一地理区域（法国南特附近）中选择了40名年龄和体重指数（BMI）匹配的健康对照受试者，她们因其他原因（除化脓性汗腺炎外，因为近期一篇论文已显示化脓性汗腺炎与聚合性面部痤疮之间存在连续性）[8]转诊至我科皮肤科门诊。

收集的数据包括：年龄、体重、身高、BMI、快速释放糖分和乳制品的摄入量、零食习惯、痤疮家族史、吸烟状况、除葡萄酒外的酒精摄入量（因为葡萄酒消费是地中海饮食的传统建议）、化妆品使用情况以及既往（研究就诊前≥1个月）局部和全身治疗的使用情况。所有患者的社会经济地位也使用改良的Kuppuswamy量表进行评估。[10] 对于研究就诊前≥1个月开始抗痤疮治疗的患者，使用由Pawin等人开发的ECOB问卷评估对药物治疗的依从性，该问卷检测低依从性的特异度为89%。[11]

使用经验证的14项PREDIMED问卷评估所有患者和对照受试者在就诊期间对地中海饮食的依从性。[4] 每项评分为1分或0分。PREDIMED总分在0至5之间表示低依从性；6至9之间表示中等依从性；≥10表示高依从性。对于每位痤疮患者，痤疮严重程度由一位对研究设计不知情的皮肤科医生评估，以防止评分偏差。使用全球痤疮评估量表测量痤疮的临床严重程度。[7]

统计分析：结果以均值±标准差表示。使用双变量分析评估数据分布，比较痤疮组与对照组。使用Spearman相关和Wilcoxon秩检验分析痤疮患者中多个参数的差异。使用广义线性模型以考虑其他潜在混杂因素。α水平小于0.05被认为具有统计学意义。数据使用Excel Microsoft（2010版本）记录，使用R软件（3.8版本）进行分析。

结果：共纳入80名女性，40名痤疮患者和40名对照受试者。在痤疮患者中，平均全球痤疮评分（GEA）为2.85±0.7，平均PREDIMED评分为5.7±1.8，平均年龄为19.75±4.3岁，平均BMI为21.8±3.1 kg/m2。

痤疮患者与对照受试者的比较确认了年龄和BMI的良好匹配。发现痤疮家族史存在显著差异（P=0.0006；优势比=5.4；95%置信区间=[1.92-16.5]）。

全球痤疮评分与PREDIMED评分之间的相关性：在痤疮患者中，使用全球痤疮评分确定的痤疮严重程度与地中海饮食依从性之间存在显著负相关（P=0.047，Spearman秩相关）（图1）。这一负相关在所有痤疮患者和对照受试者的分析中得到确认（Spearman相关系数r=-0.47；P<0.001）。

图1. 痤疮患者中全球痤疮评分与PREDIMED评分的相关性。使用全球痤疮评分确定的痤疮严重程度与地中海饮食依从性之间存在显著负相关（P=0.047，Spearman秩相关）。

生活方式习惯与PREDIMED评分之间的相关性：地中海饮食依从性与BMI及所研究的定性因素（快速释放糖分和乳制品的摄入量、零食习惯、痤疮家族史、吸烟状况、酒精摄入量、化妆品使用、既往局部和全身治疗的使用）之间未发现显著关联。仅年龄与地中海饮食依从性呈显著正相关。

在痤疮患者中，校正其他因素的广义线性模型显示，PREDIMED评分降低与全球痤疮评分降低呈显著相关（多重回归系数=-0.17；P=0.017）。

使用PREDIMED问卷第8题关于葡萄酒摄入的结果进行亚组分析，发现每周饮用超过七杯葡萄酒与痤疮严重程度之间存在显著正相关（P=0.012）。

生活方式习惯与全球痤疮评分之间的相关性：痤疮严重程度与BMI及所研究的定性因素（快速释放糖分和乳制品的摄入量、零食习惯、痤疮家族史、吸烟状况、酒精摄入量、化妆品使用、既往局部和全身治疗的使用）之间未发现显著关联。

地中海饮食依从性与药物治疗依从性之间的相关性：在33名接受外用或口服治疗的女性中进行亚组分析，发现良好的地中海饮食依从性与良好的治疗依从性之间存在关联，但未达到统计学显著性（P=0.055）。

地中海饮食依从性与社会经济地位之间的相关性：在整体队列中，社会经济地位与地中海饮食依从性之间未发现显著关联（P=0.07）。

限制地中海饮食采纳的因素：在PREDIMED问卷结束时，患者被问及什么可能导致对该饮食的低依从性。28名患者（35%）报告由于费用而无法遵循该饮食，24名患者（30%）报告缺乏购买食材和烹饪的时间可能是遵循特定饮食的障碍，43名患者（30名未成年患者和13名成年患者）不知道该饮食的内容。11名未成年患者的父母报告在回答某些问题时存在困难，因为他们孩子的一半餐食是在学校吃的，24名未成年患者（占其总数的75%）报告其饮食是由父母选择的。

讨论：在本研究中，我们发现对地中海饮食依从性较低的痤疮女性经历了更严重的痤疮。因此，采用特定饮食如地中海饮食可能有助于降低痤疮患者的痤疮严重程度，正如先前的意大利研究所暗示的。[12]

在地中海饮食中，葡萄酒消费是推荐的，因为其酚类成分。然而，我们有趣地发现，每周饮用超过七杯葡萄酒的患者痤疮更严重。因此，与固有观念相反，根据我们的结果，应建议痤疮患者减少葡萄酒摄入。然而，我们未收集每周饮用的确切杯数，因此无法精确评估与葡萄酒摄入的剂量-效应关系。

本研究强调的另一个附加要点是遵循所有拟议痤疮管理策略的整体依从性的重要性，结合生活方式改变、饮食规则和药物治疗。我们展示了良好的地中海饮食依从性与良好的治疗依从性之间的关联。对药物治疗依从性差的患者对地中海饮食的依从性也倾向于较低。

探索这一发现与其他旨在评估观察和遵守痤疮管理方案整体难度的研究相比可能会很有趣。在我们的研究中，我们确定了遵守地中海饮食（MD）的潜在障碍，包括费用、所需时间、对这种饮食缺乏了解以及监测这种饮食的难度，尤其是在年轻患者中（他们在学校吃一半的饭菜，或者吃父母为他们选择的食物）。关于费用，在我们社会经济地位较高的患者中，对地中海饮食的依从性倾向于更高，尽管我们的结果并不显著。因此，社会经济地位可能是影响地中海饮食依从性的潜在混杂因素。然而，社会经济地位很难评估，且ECOB问卷基于患者报告的结果，但这种方法简单易行，可在日常常规实践中使用。

此外，BMI可能是影响痤疮严重程度的因素之一。然而，我们没有发现显著关联，这与Gayen等人的研究结果一致，他们研究了代谢状态、肥胖与痤疮严重程度之间的关联。我们总体样本量较小，这可能是其他研究因素（尤其是乳制品和快速释放糖的摄入）未显著影响痤疮严重程度的原因。这一发现与近期显示痤疮与高血糖负荷饮食之间存在显著关联的研究相矛盾。事实上，研究表明高糖水平会增加胰岛素和IGF1的释放，从而导致雄激素分泌、皮脂过度产生和角质形成细胞增殖。牛奶中的激素也可以增加IGF1水平。在我们的研究中，46%的参与者报告每天消费相当于一杯牛奶的乳制品，这比其他研究中的比例要低。事实上，在一项挪威研究中，72%的人口消费半脱脂乳制品。

最后，遗传因素被认为是痤疮风险和严重程度的预测因素，正如我们研究中所证实的，我们的痤疮患者与对照组之间家族史存在显著差异（P = 0.0006）。我们显示，至少有一位父母有痤疮病史的患者，其患痤疮的风险比非痤疮患者高出5.4倍。Dréno等人已显示，痤疮家族史是痤疮严重程度的预测因素。Barrea等人在那不勒斯进行了类似分析，但他们关注的是化脓性汗腺炎而非痤疮。他们在41名患者中进行的研究表明，化脓性汗腺炎的严重程度与对地中海饮食的依从性之间存在关系，对地中海饮食的低依从性与2级或3级化脓性汗腺炎相关，无论性别、年龄和BMI如何。

地中海饮食的主要优势在于，它不仅仅关注单一营养素，而是包括整个食物组，包括初榨橄榄油、水果、蔬菜和红酒，这些食物富含单不饱和脂肪酸和多酚，具有抗氧化和抗炎特性。我们研究的主要局限性在于样本量小和单中心设计。事实上，南特不位于地中海地区，这可能是强烈依从地中海饮食的受试者数量较少的原因。素食品质未予考虑，这可能会影响一些回答。此外，我们未进行任何生物学分析以鉴定炎症标志物。最后，我们的研究仅基于单次就诊，但分析炎症标志物的动力学以进一步评估地中海饮食的抗炎特性可能会很有趣。

这项在法国开展的首次基于地中海饮食对面部痤疮女性影响的研证实，确认了在痤疮管理中采用整体方法的重要性。在良好依从治疗的基础上，地中海饮食可作为卫生和饮食规则予以建议，尤其是在中度或重度频繁复发的痤疮患者中。然而，仍需进一步研究以确认我们的初步发现。

表1. 痤疮患者与对照组生活方式习惯的差异

| 参数 | 痤疮患者，N = 40 | 对照组，N = 40 | P值 |
|------|-----------------|---------------|------|
| 年龄（岁） | 19.75 ± 4.3 | 19.75 ± 4.3 | 1 |
| BMI（kg/m2） | 21.8 ± 3.1 | 21.4 ± 2.7 | 0.56 |
| 吸烟（是） | 7 | 8 | 1 |
| 饮酒（>7个单位/周） | 2 | 0 | 0.49 |
| 家族史（是） | 30 | 15 | 0.0006 OR = 5.4 [1.92–16.5] |
| 乳制品摄入（相当于每天≥1杯）（是） | 18 | 19 | 1 |
| 快速释放糖摄入（是） | 24 | 19 | 0.36 |
| 零食（是） | 8 | 16 | 0.09 |
| 化妆品护肤使用（是） | 16 | 6 | 0.02 |
| 既往局部治疗（是）* | 29 | 0 | <0.001 |
| 既往全身治疗（是）* | 23 | 0 | <0.001 |

表2. 生活方式习惯与PREDIMED评分的相关性

| PREDIMED评分 | P值 | 相关系数 |
|-------------|------|---------|
| 年龄（岁） | 0.03 | 0.34 |
| BMI | 0.19 | 0.21 |
| 吸烟 | 0.72 | — |
| 饮酒（除红酒外） | 0.41 | — |
| 家族史 | 0.81 | — |
| 乳制品摄入 | 0.47 | — |
| 糖摄入 | 0.73 | — |
| 零食 | 0.73 | — |
| 使用化妆品 | 0.056 | — |
| 既往局部治疗 | 0.052 | — |
| 既往全身治疗 | 0.26 | — |

BMI，体重指数；PREDIMED，PREvención con DIeta MEDiterránean（地中海饮食预防研究）。

表3. 痤疮患者中生活方式习惯与GEA评分的相关性

| GEA评分 | P值 | 相关系数 |
|--------|------|---------|
| 年龄（岁） | 0.59 | ?0.08 |
| BMI | 0.47 | ?0.11 |
| 吸烟 | 0.08 | — |
| 饮酒（除红酒外） | 0.49 | — |
| 家族史 | 0.65 | — |
| 乳制品摄入 | 0.23 | — |
| 糖摄入 | 0.44 | — |
| 零食 | 0.20 | — |
| 使用化妆品 | 0.69 | — |
| 既往局部治疗 | 0.37 | — |
| 既往全身治疗 | 0.42 | — |

BMI，体重指数；GEA，痤疮总体评估评分。

利益冲突：无

资助：无