迈出第一步：帕金森病患者步态启动训练的初步研究

《The Journal of Nervous and Mental Disease》：Taking the First Step: A Pilot Study on Gait Initiation Training in People With Parkinson Disease

　　

背景与目的：帕金森病患者（PwP）在步态启动时表现出第一步长度和速度的降低，这与连续行走时观察到的功能损伤相似。尽管损伤相似，但针对连续行走的干预措施可能无法解决步态启动独特的姿势控制需求，且目前缺乏支持步态启动特异性训练的证据。本研究比较了连续行走与步态启动特异性训练对帕金森病患者在步态启动时第一步长度、第一步速度和预期性姿势调整（APA）幅度的影响。我们假设，任务特异性训练在所有指标上均能带来更大的改善。

方法：采用随机交叉设计，10名帕金森病患者（Hoehn-Yahr 2-3级）每周接受3次步态启动特异性和连续行走训练，持续2周，两种训练类型之间有1周的清洗期。步态启动特异性训练包括通过视觉生物反馈（针对重心转移幅度）重复练习步态启动，并使用口头提示以增加第一步长度和速度。连续行走训练采用靶向节律性听觉提示以增加步幅和步速。每个阶段包括测试前、测试后以及1周随访评估。

结果：步态启动特异性训练使第一步更长、更快，并在随访时持续存在（P ≤ 0.028），而连续行走训练则不然（P ≥ 0.129）。无论训练类型如何，前后方向APA幅度均有所增加（P = 0.008），但内外侧APA无变化（P ≥ 0.084）。

讨论与结论：在这项初步研究中，任务特异性训练改善了第一步表现，而连续行走训练则未产生此效果。这凸显了针对帕金森病患者步态启动进行任务特异性练习的潜在重要性。需要进一步的研究来证实这些结果。

引言：
帕金森病患者（PwP）的步态启动常因运动减少和运动迟缓而受损，表现为第一步长度和速度降低，以及预期性姿势调整（APA）幅度减小。1–4尽管这些损伤在整个帕金森病（PD）人群中均有观察到，但在出现冻结步态（FOG）的患者中尤为明显。5,6由于PD的神经退行性本质，这些损伤会随时间推移而恶化，最终导致独立行走能力的丧失。大量研究集中于改善帕金森病患者连续行走的策略，7–12然而，针对步态启动的康复方法却鲜有关注。

现有的研究考察了诸如激光拐杖、振动触觉提示和节拍器等的干预措施。13,14尽管这些方法可以提高帕金森患者的步态启动表现，但其实用性有限。例如，激光拐杖可能对已经使用辅助设备的个体有益，但对未使用者则会引入不必要的依赖性。振动触觉提示产生了不一致的结果，13,15,16而节拍器在公共场所使用时十分笨拙。这些干预措施的一个关键局限在于它们对外部设备的依赖，这使得它们不如促进有效步态启动学习的策略可行。

尽管抗阻训练、太极拳和基于敏捷性的练习对帕金森患者在步态启动时的第一步长度、第一步速度和APA幅度产生了适度的改善，17–19但直接以步态启动为目标进行训练可能会取得更大的改善。练习特异性原则表明，当练习与目标任务高度相似时，技能学习将得到最大化，这一概念在各种运动行为中均成立。20–22

相反，重复相关任务可能会通过同时提高多项技能来降低康复成本。证据表明，各项步态任务之间存在功能和神经生理学上的重叠。例如，向前和向后行走时的髋、膝和踝关节运动学相似，23并且向后行走训练已被证明可以增加患有神经系统疾病个体的步速并降低跌倒风险。24,25鉴于连续行走的损伤（步幅和步速降低）与步态启动的损伤（第一步长度和速度降低）之间存在相似性，4,26这种任务泛化的潜力对帕金森病患者尤为相关。重要的是，在患有FOG的帕金森病患者中，这两项任务也由相似的神经基质控制。27与此重叠一致，先前的研究表明，连续行走训练可以轻度改善步态启动时的运动减少，尽管并未专门针对运动幅度，28这表明针对运动速度和幅度的训练可能进一步有利于步态启动表现。然而，步态启动比连续行走需要更高的意识控制和姿势稳定性，29–32这使得尚不清楚仅通过连续行走训练能否完全解决这些损伤。

本初步研究的目的是评估步态启动特异性训练与连续行走训练对帕金森病患者步态启动结果的影响。这一知识将为是否需要针对步态启动损伤进行靶向干预提供参考。基于步态启动与连续行走之间重叠的损伤和神经机制，4,26,27我们假设，通过训练提高连续行走期间的运动速度和幅度，将增加步态启动时的第一步长度、第一步速度和APA幅度。然而，由于运动协调和姿势控制要求的不同，29–31我们预期步态启动特异性训练产生的改善将大于连续行走训练。

方法：
参与者：
我们招募了10名处于Hoehn-Yahr（H&Y）2至3级的帕金森病患者。由于本研究的初步性质，未进行先验效能分析。纳入标准包括：自我报告的FOG（冻结步态问卷第3项得分≥1），33由运动障碍神经科医生诊断的原发性帕金森病，以及无需协助或辅助设备的独立行走能力。使用FOG标准是为了确保参与者很可能存在步态启动损伤。34–37排除标准包括：蒙特利尔认知评估量表得分<21分，38影响步态的骨科损伤、其他神经系统疾病，或无法控制的呼吸、心血管或代谢疾病。所有测试和训练期间，参与者均处于“服药”状态，并在北卡罗来纳大学教堂山分校的研究实验室环境中单独完成测试和训练。参与者签署了由北卡罗来纳大学教堂山分校机构审查委员会批准（IRB #22-2628）的知情同意书。本初步研究已在ClinicalTrials.gov注册（标识符：NCT05625789）。

总体设计：
我们采用随机交叉设计评估两种训练类型（步态启动特异性或连续行走）对步态启动指标的影响（图1）。在数据收集前，收集了统一帕金森病评定量表（UPDRS）评分，参与者完成了简易平衡扩展测试（Mini-BESTest）和活动特异性平衡信心（ABC）量表。39,40随后，他们四次走过一个6.1米长的Zeno测力步态台（Zeno, Protokinetics, Havertown, PA），以确定舒适的平地行走速度和步幅。最后，他们完成了如下所述的基线步态启动测试。

多模态开放媒体图1。多模态开放媒体研究方案示意图。T1 = 初始评估/随机分组；T2 = 第一种训练类型的测试后评估；T3 = 第一种训练系列的随访测试和第二种训练类型的测试前评估；T4 = 第二种训练类型的测试后评估；T5 = 第二种训练类型的随访评估。

随后，参与者被随机分配首先接受步态启动特异性训练或连续行走训练。每个阶段包含6次训练，每周进行3次，持续2周。每次训练时长30分钟，不包括休息。第六次训练结束后立即进行测试后评估，随后进行为期1周的清洗期和一次随访测试，该随访测试也作为第二种训练条件的测试前评估。第二种训练阶段遵循相同的结构。所有训练均在持照物理治疗师的监督下完成。

步态启动特异性训练：
在步态启动期间，参与者接受视觉生物反馈，以鼓励他们在向前迈步前，使压力中心（COP）向初始支撑侧肢体进行侧向转移。如Duppen及其同事先前所述，41位于测力跑步机（Bertec, Worthington, OH）前方的一台电视监视器显示内外侧（ML）COP位置。当COP向初始支撑侧肢体的距离转移了基线的80%时，绿灯提示参与者启动步态。这种反馈针对步态启动的姿势控制成分，并已证明可以改善帕金森患者在足趾离地时质心（COM）在支撑面上的对齐情况。41

参与者还接受口头提示以增加第一步长度和速度，并获得表现反馈。口头提示在前期的约70%尝试中提供，随着训练的进展逐渐减少至约25%。尽管关于帕金森患者最佳提示频率尚无共识，但这些比例及其逐渐减少是基于先前关于运动学习中使用反馈的工作。42–44重要的是，视觉生物反馈存在于100%的训练尝试中。

所有步态启动特异性训练均在皮带锁定速度的测力跑步机上完成。参与者佩戴安全带，既不提供体重支持也不限制运动，并在每次尝试中通过从跑步机后方向前方走3到4步来启动步态。

连续行走训练：
为了在连续行走训练中增强步幅和步速，我们采用了靶向节律性听觉提示。7,8,45–47参与者首先在跑步机上以舒适的平地速度行走，将脚步声与设定为舒适平地步频85%的节拍器相匹配，持续15分钟，以诱发更长的步幅。然后，他们在平地上行走15分钟，与设定为舒适步频115%的节拍器相匹配，以鼓励更快的步速。46在第一次训练时记录舒适的平地行走速度和步频，以设定跑步机速度和节拍器频率，并在第四次访问开始时更新，以考虑训练带来的变化。

在跑步机上进行连续行走训练期间，参与者佩戴既不支持体重也不限制运动的安全带。除非出于安全需要，否则不鼓励使用扶手。

数据收集：
所有数据由一名未对训练条件设盲的研究人员收集。在测试期间，参与者在皮带锁定速度的测力跑步机上完成10次无提示的步态启动尝试。在记录开始后不久，研究人员以平淡的语调说“准备好了就开始”，以此提示参与者开始行走，从而最大限度地减少听觉提示对步态启动的影响。6参与者自主选择用于启动步态的肢体。在完成一条肢体的5次尝试后，他们被要求用另一条肢体完成剩余的尝试。在每个脚跟后部粘贴一个14毫米的反光标记以跟踪脚的位置，并在骨盆上放置一个三标记的节段板，以通过10相机运动捕捉系统（Vicon, Los Angeles, CA）以120 Hz的采样率跟踪估计的质心。

数据管理与分析：
通过Protokinetics软件提取舒适的平地行走速度、步频和步幅。对步态启动尝试中的标记轨迹和地面反作用力分别使用6 Hz和25 Hz的低通四阶巴特沃斯滤波器进行滤波。第一步长度计算为初始踏出肢体初次着地时脚跟标记之间的前后（AP）距离，定义为垂直地面反作用力>20 N。第一步速度通过将第一步长度除以第一步时间计算得出，第一步时间定义为从足趾离地（地面反作用力<20 N）到踏出肢体初次着地。AP和ML APA幅度为从“静止”期（开始行走指令之前）到足趾离地时，COP向初始踏出肢体方向的最大后方和侧向位移。还测量了足趾离地时ML COP-COM距离（COP-COMxTO）以评估姿势控制。41

数据使用SPSS（v31；IBM Corp, Armonk, NY）进行分析。使用Shapiro-Wilk检验评估正态性，所有结果均呈正态分布（P > 0.05）。由于本研究的初步性质，未进行先验效能分析，显著性水平设为α = 0.05。

为了评估每种训练类型随时间（测试前、测试后、随访）的变化并比较其效果，我们对每个结果指标使用了线性混合效应模型（LMMs）。主要指标包括第一步长度和第一步速度。将ML和AP APA幅度以及COP-COMxTO评估为次要指标。固定效应包括训练类型、时间和训练顺序（先进行步态启动特异性还是连续行走训练），其中训练类型和时间作为重复测量。纳入训练顺序以测试潜在的携带效应。参与者被建模为随机效应。

鉴于起始站立宽度和在“静止”期间通过初始支撑肢体的承重百分比可能会对结果产生影响，48–50我们进行了线性回归，以评估它们作为潜在的协变量。起始站立宽度和通过初始支撑肢体末端的承重与第一步长度（r = 0.371, P = 0.004; r = ?0.314, P = 0.01）和第一步速度（r = 0.413, P = 0.001; r = ?0.284, P = 0.028）均显著相关。

ML APA 大小仅与承重肢体的支撑相关（r = ?0.375，P = 0.003），AP APA 大小与两者均无相关性，COP-COMxTO 仅与起始步宽相关（r = 0.736，P < 0.001）。模型构建旨在解决所有假设，同时尽量减少复杂度。凡是使赤池信息准则（AIC）增加超过1%的协变量均被排除。经AIC分析后，起始步宽被纳入第一步长度、第一步速度和COP-COMxTO的模型中，而ML或AP APA大小模型则未使用协变量。当主效应或交互作用显著时，采用估计边际均值进行计划的两两比较，并使用Bonferroni校正。尽管本研究的主要目的是比较步态启动专项训练与连续步行训练对步态启动结果的影响，我们也测量了它们对舒适平地步行时步长和步速的影响。采用具有复合对称协方差结构的线性混合模型（LMM），以参与者作为随机因素，以训练类型、训练顺序和时间作为固定效应。训练类型和时间作为重复测量处理。结果

十名特发性帕金森病（PD）成人患者（70±7.5岁；2名女性，8名男性；8例H&Y 2期，2例H&Y 3期）参与了研究。平均FOGQ、UPDRS、Mini-BESTest和ABC评分分别为9±4、26±6、22±4和80±14。基线平地步速、步长和步频平均为1.05±0.22 m/s、0.591±0.100 m和106±10步/分钟。所有参与者均完成了测试和训练过程，未出现不良事件。尽管所有参与者在筛选过程中均自报有冻结发作，但在数据采集期间未观察到任何冻结发作。

第一步长度

第一步长度存在显著的训练类型×时间交互作用（F(2, 38.530) = 3.990，ηp2 = 0.172，P = 0.027）（图2）。步态启动专项训练组的第一步长度从基线到后测（最小二乘均值差 = 0.148±0.043 m，CI [0.040-0.257]，P = 0.005）以及从基线到随访（0.174±0.042 m，CI [0.068-0.280]，P < 0.001）均有所增加，但后测与随访之间无差异（P = 1.000）。相比之下，连续步行训练组在各时间点均未表现出显著变化（所有P > 0.720）。

开放多媒体模式 图2。开放多媒体模式 训练类型对第一步长度的影响。每个标记代表一名参与者，圆形代表先接受步态启动专项训练的参与者，矩形代表先接受连续步行训练的参与者。黑色轮廓柱代表组均值。被分为3期的两名参与者以空心形状表示。星号表示训练类型与时间之间显著的交互作用，表明仅步态启动专项训练在后测和随访时第一步长度较基线显著增加。此外，训练顺序与训练类型之间存在交互作用，即先接受连续步行训练的参与者在步态启动专项训练测试期间的第一步长度大于连续步行测试期间。这一差异在先接受步态启动专项训练的参与者中不存在。

训练顺序×训练类型之间也存在交互作用（F(1, 38.810) = 9.481，ηp2 = 0.196，P = 0.004）。在先前接受连续步行训练的参与者中，步态启动专项训练阶段的第一步长度大于连续步行阶段（0.115±0.035 m，CI [0.044-0.187]，P = 0.002）。当步态启动专项训练先进行时，训练类型之间未观察到差异（P = 0.269）。基线第一步长度在两组之间无显著差异（P = 0.225；步态启动专项训练优先组 = 0.282±0.098 m；连续步行优先组 = 0.352±0.069 m）。

训练类型（F(1, 38.387) = 1.180，ηp2 = 0.030，P = 0.284）和时间（F(2, 39.061) = 1.533，ηp2 = 0.073，P = 0.229）均未发现显著主效应。

第一步速度

第一步速度存在显著的训练类型与时间交互作用（F(2, 37.999) = 5.615，ηp2 = 0.228，P = 0.007）（图3）。步态启动专项训练后，第一步速度从基线到后测（0.211±0.077 m/s；CI [0.018-0.404]；P = 0.028）以及从基线到随访（0.324±0.075 m/s；CI [0.135-0.513]；P < 0.001）均有所增加，但后测与随访之间无差异（P = 0.465）。连续步行训练在各时间点未产生显著变化（所有P ≥ 0.129）。

开放多媒体模式 图3。开放多媒体模式 训练类型对第一步速度的影响。被分为3期的参与者以空心形状表示。黑色轮廓柱代表组均值。星号表示步态启动专项训练导致后测和随访时第一步速度较基线显著增加。此外，训练顺序与训练类型之间存在交互作用，即先接受连续步行训练的参与者（即矩形）在步态启动专项测试中的第一步速度大于连续步行测试中的速度。这一差异在先接受步态启动专项训练的参与者中不存在。

训练顺序与训练类型之间存在显著交互作用（F(1, 38.305) = 7.099，ηp2 = 0.156，P = 0.011），先接受连续步行训练的参与者在步态启动专项训练测试中的第一步速度大于连续步行测试中的速度（0.150±0.063 m/s，CI [0.022-0.227]，P = 0.023），而先接受步态启动专项训练的参与者未观察到差异（P = 0.165）。两组基线第一步速度无显著差异（P = 0.062；步态启动专项训练优先 = 0.821±0.300 m/s；连续步行训练优先 = 1.128±0.101 m/s）。

训练类型（F(1, 37.808) = 0.335，ηp2 = 0.009，P = 0.566）和时间（F(2, 38.489) = 1.876，ηp2 = 0.089，P = 0.167）均未发现显著主效应。

离趾时前后重心与质心距离

COP-COMxTO未见训练顺序、训练类型或时间的显著主效应（F(1,34.030) = 0.025，ηp2 = 0.001，P = 0.875；F(1, 38.059) = 0.117，ηp2 = 0.003，P = 0.734；F(2, 38.695) = 0.414，ηp2 = 0.021，P = 0.664），也未观察到任何显著交互作用（所有P ≥ 0.161）（图4）。

开放多媒体模式 图4。开放多媒体模式 训练类型对COP-COMxTO的影响。黑色轮廓柱代表组均值。被分为3期的参与者以空心形状表示。零表示质心与压力中心处于同一垂直线上；正值表示质心位于压力中心的内侧。

预期姿势调整幅度

ML APA大小未见训练顺序、训练类型或时间的显著主效应（F(1, 8) = 0.661，ηp2 = 0.076，P = 0.440；F(1, 42) = 1.156，ηp2 = 0.027，P = 0.289；F(2, 42) = 2.627，ηp2 = 0.111，P = 0.084）（表1），也未发现显著交互作用（所有P ≥ 0.110）。

表1. 训练对APA大小的影响（均值±标准差）

| | GI基线 | GI后测 | GI随访 | CW基线 | CW后测 | CW随访 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ML APA大小 (m) | 0.028±0.012 | 0.027±0.019 | 0.031±0.016 | 0.027±0.016 | 0.031±0.012 | 0.034±0.016 |
| AP APA大小 (m) | 0.030±0.017 | 0.033±0.019 | 0.042±0.011 ?,? | 0.039±0.014 | 0.038±0.013 | 0.049±0.014 ?,? |

缩写：CW，连续步行训练；GI，步态启动专项训练。? 与基线相比变化显著。? 与后测相比变化显著。

对于AP APA大小，存在训练类型和时间的显著主效应（F(1, 42) = 5.532，ηp2 = 0.116，P = 0.023；F(2, 42) = 5.431，ηp2 = 0.205，P = 0.008），但训练顺序未见显著主效应（F(1, 8) = 4.670，ηp2 = 0.369，P = 0.063）。与步态启动专项训练相关测试中的AP APA大小相比，连续步行训练相关测试中的AP APA大小更大（0.007±0.003 m；CI [0.001-0.013]；P = 0.023）。此外，随访时AP APA大小大于基线（0.011±0.004 m；CI [0.002-0.020]；P = 0.015）和后测（0.010±0.004 m；CI [0.001-0.019]；P = 0.028）。

平地步行结果

对于步长，存在时间的主效应（F(2,42) = 4.506，ηp2 = 0.177，P = 0.017），但训练类型（F(1, 42) = 0.988，ηp2 = 0.023，P = 0.326）和训练顺序（F(1, 8) = 3.475，ηp2 = 0.303，P = 0.099）未见显著主效应。随访时所有参与者的步长均较基线增加，无论训练类型或训练顺序如何（0.031±0.011 m；CI [0.003-0.058]；P = 0.023）。

训练顺序与训练类型之间存在交互作用（F(1, 42) = 6.711；ηp2 = 0.138，P = 0.013）。先接受连续步行训练的参与者在步态启动专项测试中的步长大于连续步行测试中的步长（0.032±0.013 m；CI [0.007-0.058]；P = 0.015）。先接受步态启动专项训练的参与者在训练类型之间未观察到差异（P = 0.265）。两组基线步长无显著差异（步态启动专项训练优先 = 0.550±0.117 m；连续步行训练优先 = 0.631±0.085 m；P = 0.245）。

对于步速，存在时间的主效应（F(2, 42) = 4.111，ηp2 = 0.164，P = 0.023），随访时步速较基线增快（0.075±0.026 m/s；CI [0.009-0.141]；P = 0.022），无论训练类型或顺序如何。训练类型和训练顺序均未见显著主效应（两者P ≥ 0.118），且未观察到显著交互作用（所有P ≥ 0.056）。

讨论

我们关于连续步行中运动速度和幅度的训练将导致步态启动时第一步长度、第一步速度和APA大小增加的假设被数据部分支持。连续步行训练未改变第一步速度、第一步长度或ML APA大小，但增加了AP APA大小。我们的第二个假设，即步态启动专项训练将产生更大的第一步长度、第一步速度和APA大小增幅，也得到部分支持。步态启动专项训练导致第一步长度和第一步速度增加，且在一周随访时维持了改善，而连续步行训练则未产生此效果。ML APA大小在两种训练后均未改变，AP APA大小无论训练类型如何均有所增加，且与连续步行训练相关的评估中整体数值更大。总体而言，这些结果支持了步态启动需要更高专项性的练习，这与既往的运动学习研究一致。20,22,51 据我们所知，这是第一项专门研究针对步态启动的重复性任务练习效果的研究。

鉴于这两项任务在损害和生物力学上的重叠，4,26,27 连续步行训练未能改善步态启动时的第一步长度或速度使我们感到惊讶。Seuthe等人的研究表明，跑步机步行训练仅在双任务条件下改善了步态启动，28 这可能解释了我们的结果，因为我们的测试不涉及提示或干扰。由于步态启动比连续步行需要更多的意识控制，30,31 改善可能仅在双任务需求迫使依赖更自动化的过程时才会出现。此外，两种任务之间的功能性重叠可能比我们先前认为的更少。例如，尽管连续步行和步态启动在离趾前的脊柱肌肉激活模式相似，但额状面和水平面的运动学相似性仅在离趾时出现，而矢状面的相似性直到足跟着地时才显现，52 这表明第一步（即步态启动）和后续步（即连续步行）可能依赖于不同的运动模式。

有趣的是，尽管步态启动专项训练包含了视觉生物反馈以针对性地改善姿势控制，但我们未观察到ML APA大小或COP-COMx距离的增加。先前研究表明，此类反馈可以在反馈存在期间改善COP-COMxTO，41 但在本研究中，任何潜在改善在移除反馈后未能持续，表明COP与COM的对齐可能并不能转化为持久的稳定性改善。这与帕金森病患者其他运动技能的保持表现形成对比。53,54 一种可能的解释是，反馈与等待光提示时的潜在迈步延迟相结合，增加了步态启动的意识控制。当移除反馈后，参与者可能回归到意识控制与自动控制混合的状态，导致COP-COMxTO距离恢复至基线水平。另一种可能是练习量不足以促进ML APA大小和COP-COMxTO的改变。

先前的研究表明，APAPA的大小与首步步长和步速有关。55,56 因此，APAPAs可能比MLAPAs和COP-COMx更容易被修改，后者与姿势控制更为紧密相关，55因此可能需要更高的训练剂量才能改变。启动步态特异性训练后首步步长和步速的变化与APA大小和COP-COMx的变化（或缺乏变化）之间的解离表明，伴有冻僵的帕金森病患者首步表现可能并不直接与姿势控制相关。这与先前研究的结论一致，即年轻和老年成年人在不产生APAs的情况下也能成功启动步态，57尽管肌力减弱性APAs被认为是伴有冻僵的帕金森病患者步态启动和平衡功能障碍的标志。58我们还观察到训练顺序与训练类型之间存在显著的交互作用。具体来说，先接受连续行走训练的参与者在随后的与步态启动特异性训练相关的测试中表现出更长且更快的首步，与先完成步态启动训练的参与者相比。然而，这一交互作用在很大程度上似乎归因于各组之间的基线差异，而非真正的顺序依赖性训练效应。尽管两组之间的基线差异不具有统计学显著性，但先接受连续行走训练的组在开始时的首步步长（0.352 ± 0.069 m）和步速（1.128 ± 0.101 m/s）略高于先接受步态启动训练的组（0.282 ± 0.098 m 和 0.821 ± 0.300 m/s）。从较高的基线出发，随后的步态启动训练进一步改善了他们的步态启动指标。相反，先接受步态启动特异性训练的组开始时的数值较低，但在其初始训练阶段期间消除了这一基线缺陷。这导致在随后的测试中没有步态启动指标的差异，并提示步态启动特异性训练可能存在潜在的延续效应。然而，我们不能完全排除神经肌肉预激活效应的可能性，即连续行走优化了神经系统对随后针对性练习的反应能力。尽管这通常会产生三因素交互作用，但我们的样本量较小，可能限制了检测此类关系的效力。未来的研究应包括更大的样本量和更长的洗脱期以避免这些复杂情况。当我们检查两种训练类型对连续行走的影响时，两种干预措施均改善了步长和步速。这是出乎意料的，因为只有步态启动特异性训练改善了步态启动指标。这些结果表明，练习连续行走并不能训练步态的启动成分。相反，步态启动特异性训练可能同时针对步态的启动和执行，从而使步态执行方面的改善转移到连续行走中。这些发现为步态启动与连续行走之间的重叠以及干预设计的含义提供了洞察。然而，有几个局限性需要注意。首先，样本量较小限制了我们控制疾病严重程度或慢性程度等因素的能力，并增加了II类错误的风险。其次，短暂的训练持续时间可能限制了我们检测与训练相关变化的可能性。第三，短暂的洗脱期可能引入了延续效应，这可能影响了训练顺序与训练类型的交互作用。最后，测试时间线引入了潜在的混杂变量。因为后测评估在最后一次训练课程后立即进行，结果可能受到疲劳的影响。这得到了地面行走延迟改善的支持。此外，我们的步态启动数据是在配有仪器的跑步机上收集的，而非在地面上，这可能以多种方式影响了我们的结果。例如，跑步机跑台的物理边界虽然比典型的临床跑步机更大且周围有抬高的平台，但可能人为地限制了在步态启动指标中观察到的改善幅度。我们也不能完全排除熟悉这一特定测试环境对训练后改善有所贡献的可能性。尽管连续行走和步态启动训练均在跑步机上进行，但反复在跑步机上启动步态进行训练可能会影响同一环境下的后续测试。除了测试环境外，我们队列的基线特征也限制了我们研究结果的推广性。我们的参与者大多处于H&Y 2期，这意味着未来的研究应纳入病情进展到更晚期的个体，在这些阶段姿势控制进一步下降。59此外，由于本研究仅纳入了伴有主观冻僵的帕金森病患者，研究结果可能无法推广到没有冻僵的患者。结论：本初步研究的结果表明，针对任务特异性的步态启动训练可能比连续行走训练更有利于改善伴有冻僵的帕金森病患者的首步表现。需要一项样本量更大、训练持续时间更长的后续临床试验来确认这些初步发现。