格鲁吉亚全民健康覆盖下自付支出居高不下的系统性悖论分析

《BMC Health Services Research》：Universal coverage without financial protection: why out-of-pocket payments persist despite universal coverage in Georgia

　　

摘要

实现全民健康覆盖（UHC）需要建立稳健的风险保障方案，以确保服务的可及性，同时减轻家庭在医疗保健方面的自付费用（OOP）带来的经济负担。尽管许多国家已推出或扩大了此类方案并改善了服务可及性，但在一些情况下，即使人口覆盖率较高，自付支出仍然居高不下。本文以格鲁吉亚为例探讨这一悖论，该国于2013年引入了以税收资助的全民健康覆盖方案，目前覆盖近90%的人口。然而，该国在世卫组织欧洲区域的自付水平仍然位居前列。研究采用了混合方法，包括对政策制定者、服务提供者及主要利益相关者的35次深度访谈；一项在线问卷调查（94份完整回复和18份部分回复）；以及国家卫生支出数据和政策文件的二次分析。使用NVivo12?对定性数据进行了主题分析，并对不同数据源的结果进行了三角验证。结果表明，格鲁吉亚较高的自付水平并非仅仅源于公共融资不足，而是源自卫生系统各要素之间复杂的相互强化作用。主要影响因素包括受益包范围狭窄、报销费率过时、余额收费行为、药品覆盖有限、监管薄弱、市场过度自由化以及服务提供碎片化。利益相关者描述了服务提供者在财务和竞争压力下的应对方式，包括诱导需求、患者付费服务和基于佣金的转诊，而问卷受访者认为其中多种做法相当普遍。研究发现表明，融资安排、提供者激励和监管不足之间的相互作用，即使在覆盖面广泛的情况下，仍可能导致自付支出持续存在。格鲁吉亚的经验表明，仅扩大公共覆盖不足以确保财务保护。需要在卫生融资、治理和服务提供等方面进行结构性改革。加强国家卫生局的采购职能、更新费率、扩大受益包、规范市场准入以及与提供者激励保持一致，对于实现全民健康覆盖的全部承诺并减轻疾病对家庭的经济负担至关重要。