《Discover Health Systems》：Improvement of infection prevention and control at 37 Tanzanian referral hospitals between 2021 and 2022 through the application of the consolidated framework for implementation research
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背景：医疗机构中感染预防与控制（IPC）干预措施的实施不足，使医护人员（HCWs）和患者暴露于可预防的感染。COVID-19大流行凸显了全球范围内加强IPC体系的紧迫性。尽管如此，关于坦桑尼亚IPC改善的证据仍然有限。本研究旨在运用实施研究整合框架（CFIR）
背景：医疗机构中感染预防与控制（IPC）干预措施的实施不足，使医护人员（HCWs）和患者暴露于可预防的感染。COVID-19大流行凸显了全球范围内加强IPC体系的紧迫性。尽管如此，关于坦桑尼亚IPC改善的证据仍然有限。本研究旨在运用实施研究整合框架（CFIR），评估坦桑尼亚37家转诊医院（RHs）IPC实施情况的变化。
方法：开展了一项采用定量与定性方法的回顾性二次数据研究。在定量方面，提取了2021年和2022年的国家IPC绩效数据。进行了描述性分析，计算并比较了IPC得分中位数，采用Wilcoxon符号秩检验，统计显著性设定为p?<?0.05。在定性方面，提取了CFIR报告以探索影响IPC实施的背景因素。进行了主题分析，以识别变革的关键驱动因素。
结果：研究表明，IPC依从性取得了统计学上的显著改善，中位得分从2021年的46%（IQR: 49–55）提升至2022年的64%（IQR: 52–73）（p?<?0.001）。指导工作得到扩展，2021年覆盖了1,850名HCWs，2022年覆盖了1,955名。定性发现强调了强有力的领导和管理支持、持续的在职培训、机构间最佳实践交流以及运作良好的质量改进团队是促进IPC改善的关键因素。
结论：研究期间，坦桑尼亚RHs的IPC实施情况有所改善，但仍未达到最优水平，表明需要持续投入。高绩效机构的特点是强大的领导力参与、持续的能力建设和协作学习。加强所有医疗机构的IPC干预措施对于提高医疗质量和安全性至关重要。
论文解读
研究背景与问题
感染预防与控制（Infection Prevention and Control, IPC）是一项系统性方法，旨在减少患者、医护人员及社区中的医疗相关感染。然而，在全球范围内，尤其是在低收入和中等收入国家，IPC干预措施的实施严重不足，这导致医护人员和患者面临本可预防的感染风险。COVID-19大流行进一步凸显了加强IPC体系的紧迫性。在坦桑尼亚，过去十年的证据显示，医院中IPC实践的实施一直不充分。尽管坦桑尼亚卫生部于2018年修订了国家IPC指南，并于2020年更新了IPC标准，并在全国范围内进行推广、培训和监测，但其成效尚未达到国家设定的80%及以上目标。因此，为了理解为何不同转诊医院（Referral Hospitals, RHs）的IPC实施表现存在差异，并识别促进或阻碍实施的关键因素，研究人员引入了实施研究整合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR），对坦桑尼亚37家RHs在2021年至2022年间的IPC实施改进情况进行了评估。
研究方法
本研究是一项回顾性混合方法二次数据分析。定量部分，研究人员提取了2021年和2022年国家IPC评估的常规数据，这些数据来自坦桑尼亚37家RHs（包括28家地区级RHs、6家区域级RHs和3家国家级超级专科医院）。评估使用了国家IPC标准工具，通过直接观察、访谈和文件审查对各功能单元进行评分。定性部分，研究人员在2022年评估后，采用CFIR框架通过关键知情人访谈和焦点小组讨论收集数据，以探索影响IPC实施的背景因素。数据分析方面，定量数据使用STATA 15.0软件，通过Wilcoxon符号秩检验比较两年间的中位得分差异；定性数据则采用演绎编码与归纳编码相结合的方法，对CFIR各领域的促进因素和障碍进行分析。
研究结果
第一部分：2021-2022年医疗机构IPC绩效得分与指导情况
结果显示，IPC标准依从性的中位得分从2021年的46%（IQR: 39%-55%）显著提升至2022年的64%（IQR: 52%-73%）（p < 0.001）。接受指导的HCWs总数从2021年的1,850人增加到2022年的1,955人。高绩效RHs（得分≥70%）的比例从2021年的6%大幅上升至2022年的41%。按层级划分，地区级RHs的高绩效比例从4%升至46%，国家级超级专科医院从0%升至33%，而区域级RHs的比例则有所下降。
第二部分：应用CFIR快速评估IPC项目实施情况
通过CFIR分析，研究人员在五个主要领域中识别出了关键的促进因素和障碍：
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内部环境/背景：高绩效RHs拥有明确的IPC愿景和优先级、强大的团队合作与沟通机制、积极的领导层支持（如预算分配、技术指导和激励），以及重视组织学习（从客户和HCWs反馈中获益）。低绩效RHs则因频繁的领导更替、缺乏继任计划以及IPC愿景沟通不畅而导致干预措施不协调。
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干预特征：高绩效RHs强调指南和标准操作规程（SOPs）的可用性简化了依从性，并通过定期培训、提醒海报和部门评估来促进合规。低绩效RHs则面临员工对新指南认知不足、IPC计划沟通不充分、监督不力以及基础设施不足等复杂性挑战。
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外部环境/背景：高绩效RHs积极利用机构间网络（如Zoom会议、WhatsApp群组和实地访问）分享最佳实践和创新，并将患者需求置于中心地位，例如通过开展医疗相关感染（Healthcare-Associated Infections, HCAIs）监测来制定干预计划。
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个体特征：所有RHs均报告存在抗拒改变的HCWs，原因包括知识缺乏、认为IPC是特定人群的责任、工作负荷重以及消极态度。低绩效RHs还指出，具备IPC知识和技能的人员数量不足，以及对IPC项目性质的错误认知（如认为IPC是少数人赚钱的项目）是主要障碍。
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实施过程：高绩效RHs通过预算分配增加物资供应、开展定期培训和新员工入职教育、提供个人防护装备（PPE）等方式确保创新价值与IPC目标的契合。同时，通过在职培训、继续医学教育和定期的工改团队（Work Improvement Teams, WITs）会议实现全员参与。
讨论与结论
讨论部分指出，结构化指导和领导力参与是推动IPC改善的关键驱动力。尽管整体绩效显著提升，但多数RHs仍处于较低水平（低于70%），这表明存在结构性能力差异（如基础设施、人力资源和资金）以及对已识别差距的跟进承诺不一致等系统性挑战。CFIR分析揭示，内部和外部环境因素（如持续的在职培训、强有力的管理支持、机构间最佳实践交流和运作良好的质量改进团队）是驱动IPC改进的最主要因素，其重要性超过了干预特征和个体特征。研究结论强调，虽然2021至2022年间坦桑尼亚转诊医院的IPC实施有所改善，但总体表现仍低于国家目标。高绩效文化的特点包括领导支持、预算分配、同行指导、清晰的IPC指南、积极的机构间共享、以患者为中心以及适应创新。反之，IPC愿景沟通不畅、领导更替、文件记录不足、基础设施限制、消极态度和缺乏主人翁意识则是低绩效的原因。研究建议所有医疗机构应致力于将IPC依从性提升至至少70%，通过持续的全员参与、在职培训、指导支持和最佳实践交流来强化IPC项目，并呼吁从国家到机构层面持续投资。
